雙軌病歷構建

何小菁 季國忠

病歷作為醫(yī)療實踐的原始記錄，經(jīng)過100余年的演進與發(fā)展，已經(jīng)具備了相對固定的記錄格式與內容。生物心理社會醫(yī)學模式，不斷擴展醫(yī)學實踐內容，病歷作為醫(yī)學實踐的全面記錄，原有的病歷管理模式無法適應現(xiàn)實需求。隨著以身體哲學為基礎的人文醫(yī)學進路逐漸清晰，病歷不僅記錄生物醫(yī)學實踐，同時也需要記錄人文醫(yī)學實踐。包含生物醫(yī)學病歷與人文醫(yī)學病歷兩者在內的雙軌病歷將會成為全人醫(yī)學時代的一個重要研究課題。本文探討雙軌病歷構建，以使其能夠完整、詳實地記錄醫(yī)學實踐。

1 臨床病歷缺乏人文醫(yī)學路徑

人文醫(yī)學病歷是人文醫(yī)學實踐的原始記錄，記錄醫(yī)務人員對于病人身體痛苦的表達，以及為減輕病人痛苦愿望的醫(yī)學實踐。然而，現(xiàn)階段的病歷是生物醫(yī)學病歷，主要記錄通過特定醫(yī)學技術對癥預防、診斷、治療疾患，減輕人類身體痛苦，促進康復和健康，延長生命的醫(yī)學實踐[1]?！恫v書寫規(guī)范》提供了33個臨床科室的病歷表單[2]，使得醫(yī)務人員可以方便地記錄診療行為，按此制定的現(xiàn)行標準化病歷，已經(jīng)沒有記錄人文醫(yī)學的空間。無論從形式還是內容上看，現(xiàn)有病歷內容主要記錄的是生物醫(yī)學實踐，缺少人文醫(yī)學實踐記錄。下文以入院記錄和病程記錄為例進行說明。

1.1 入院記錄

入院記錄表單的總體結構見圖1。從篇幅上不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行入院記錄主要記錄內容是生物醫(yī)學涉及的內容，而人文醫(yī)學的內容闕如。既往史、個人史、婚育史和家族史中也主要側重于傳染病史、預防接種史、外傷史、輸血史等，主要是依據(jù)生物醫(yī)學的顯性檢查結果。入院記錄中，唯有“現(xiàn)病史”的內容，要求醫(yī)務人員記錄病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細情況，涉及人文醫(yī)學的范疇，但是《病歷書寫規(guī)范》中并沒有要求醫(yī)務人員按照人文醫(yī)學實踐范式書寫病歷，只是在規(guī)定記錄內容時指出，可以包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀，以及睡眠、飲食等一般情況的變化?！恫v書寫規(guī)范》要求，現(xiàn)病史原則上只能以一段文字描述，如果病人確實患有需要在本次住院期間治療的疾病，才可在現(xiàn)病史之后另起一段予以記錄。因此，按照《病歷書寫規(guī)范》，現(xiàn)病史主要記錄的是病人本次患病的生物醫(yī)學相關內容無法、也不可能記錄豐富的、隱性的人文醫(yī)學的相關內容。

圖1 入院記錄表單的結構

1.2 病程記錄

病程記錄作為連續(xù)的診療記錄，是病歷的重要且主要的組成部分，占據(jù)病歷的比重最大。病程記錄主要包括首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交(接)班記錄、會診申請與記錄、轉出(入)記錄、病例討論記錄、手術相關記錄、出院記錄、死亡記錄和各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄等。《病歷書寫規(guī)范》中病程記錄主要內容仍以生物醫(yī)學為主。以首次病程記錄為例(見圖2)，首次病程記錄主要包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估、診療計劃和健康宣教等。其中病例特點是對病人入院時情況的全面分析、歸納和整理后形成。并在病例特點的基礎之上，提出初步診斷和診斷依據(jù)，對于診斷不明的病例，還需要寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施加以分析。在診療計劃部分，需要醫(yī)務人員提出具體的檢查及治療措施安排。

圖2 首次病程記錄結構

《病歷書寫規(guī)范》要求病程記錄記載病人的病情變化、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項等共5款22個條目。在病程記錄內容部分，出現(xiàn)“病人自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等；對現(xiàn)病史或其他方面的補充資料”等人文醫(yī)學的相關內容。但是，筆者閱畢《病歷書寫規(guī)范》并結合現(xiàn)行醫(yī)療機構的病歷內容，仍沒有發(fā)現(xiàn)具有人文醫(yī)學相關的病歷表單。只有在知情同意書部分涉及到非生物醫(yī)學的相關描述，即“經(jīng)治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向病人或其近親屬、法定代理人、關系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風險等，并及時解答其咨詢”，為人文醫(yī)學病歷提供了一定的想象空間。

僅憑醫(yī)務人員自身的努力難以完成病人的治療，共情、共策在臨床中的運用體現(xiàn)了人文醫(yī)學的重要作用。依據(jù)錢學森的“開放的復雜醫(yī)學巨系統(tǒng)”理論[3]，在診治過程中需要將病人及其關系人納入共同決策過程，發(fā)揮醫(yī)患雙方的整體優(yōu)勢與綜合優(yōu)勢，客觀上為泛化病歷內容提供了理念基礎。生物醫(yī)學與人文醫(yī)學兩者在醫(yī)學實踐中的作用不可或缺，都應有病歷記錄。病歷，作為醫(yī)務人員通過醫(yī)學相關技術獲得，并經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的原始醫(yī)療實踐記錄，完整性是其重要屬性。因此，一份完整的病歷中不僅要記錄生物醫(yī)學的實踐內容，還需要記錄人文醫(yī)學實踐內容。

2 敘事病歷無法直接轉化為人文醫(yī)學病歷

2.1 敘事病歷是一種全新的病歷形式

敘事病歷，作為一種新形式病歷，為記錄人文醫(yī)學實踐提供了一種思路，但其先天的性質決定其仍無法真正記錄人文醫(yī)學實踐。敘事病歷，全稱敘事醫(yī)學病歷，又稱平行病歷、影子病歷，平行于生物醫(yī)學的循證病歷，顯現(xiàn)出雙軌病歷的雛形，但是其停留在講故事。敘事病歷，是醫(yī)務人員用非生物醫(yī)學語言，運用文學創(chuàng)作，書寫病人感受和醫(yī)者體驗，文學性特點明顯。敘事醫(yī)學作為醫(yī)療衛(wèi)生實踐的一種改良，通過雙軌臨床記錄人文醫(yī)學診療行為[4]，平行于現(xiàn)有的生物醫(yī)學病歷，起到協(xié)調生物醫(yī)學與人文醫(yī)學關系，實現(xiàn)醫(yī)學人文關懷目的。有學者將敘事病歷分為四類：一是病人感受敘事醫(yī)學病歷，這是一種標準疾病敘事，表達病人內心感受與痛苦，描述疾病體驗；二是醫(yī)者反思敘事醫(yī)學病歷，是醫(yī)者在照護病人過程中對自己職業(yè)角色和醫(yī)患關系的理解；三是診療事件敘事醫(yī)學病歷，病人的癥狀體驗通過醫(yī)生的深度溝通，并最終導致診斷和治療；四是理論醫(yī)學敘事醫(yī)學病歷，即主流醫(yī)學話語所表達的對健康或疾病身體的社會文化理解[5]。這四種敘事醫(yī)學病歷可以相互轉換、包容。起于醫(yī)患共情，終于醫(yī)者反思，是敘事病歷的核心內容。揚棄哲學反思的抽象和生冷，體現(xiàn)充滿生命溫度的感性和理性統(tǒng)一，是敘事病歷的主旨。一方面，醫(yī)務人員通過敘事病歷體察病人內心世界與病人的身體感受、情緒變化，但是并沒有實現(xiàn)醫(yī)患共決、互動、共創(chuàng)主體間性的診療過程，更無法依據(jù)人文醫(yī)學實踐直接扶助病人走出困頓的心境。另一方面，醫(yī)務人員通過文學的手法敘述病人身心感受，促生醫(yī)患共情，引發(fā)醫(yī)者反思，審視和評估親歷、親為、親思，主要實現(xiàn)自我點評、自我勉勵、自我督查、自我檢討、自我糾偏、自我升華。敘事病歷的核心價值在于對既往經(jīng)驗的審視、思考、總結；對現(xiàn)時工作的檢視、檢討、追問；對未來走向的設計、謀劃、改進。

書寫敘事病歷需要醫(yī)務人員具有敘事能力。為了提升醫(yī)務人員的敘事能力，哥倫比亞大學2009年便開設了敘事醫(yī)學理學碩士項目[6]，意欲培養(yǎng)通過強化敘事技巧改善醫(yī)學實踐的臨床工作者以及希望其能夠跟病人及臨床工作者分享新的診療方式的作家和藝術家。敘事醫(yī)學教學需要依據(jù)主體間性、關聯(lián)性、人格、具身性、為公正而采取的行動、細讀以及創(chuàng)造性等原則，讓學員講故事、聽故事，閱讀并討論文學作品和視覺文本，一起進行創(chuàng)意寫作并分享。敘事醫(yī)學教學已經(jīng)在美洲、西歐、東歐、亞洲和非洲等地廣泛開展并實踐。我國醫(yī)科院校也在以各種類型的活動進行敘事醫(yī)學教學，如南京醫(yī)科大學“走近大師、感受經(jīng)典、陶冶情操、提高修養(yǎng)”為主題音樂鑒賞活動，可以增強學生感性能力。敘事醫(yī)學教學中，需要在身份認同的基礎之上，將文學閱讀、經(jīng)歷情感分享與各類醫(yī)學活動關聯(lián)，并要求學員對自己在學習經(jīng)歷中的預設和觀點進行自我評估。國內學者鄒明明等[7]通過調查990名實踐敘事醫(yī)學的醫(yī)務人員得出結論，認為敘事醫(yī)學在我國雖然蓬勃發(fā)展，并呈現(xiàn)“遍地開花”的發(fā)展態(tài)勢，但尚未成熟，敘事醫(yī)學推廣面臨外部與內部的雙重困境。

2.2 敘事病歷無法成為醫(yī)學實踐的真實記錄

敘事病歷并不記錄人文醫(yī)學實踐內容，其架構也就無法融入病歷。與以身心二元論和還原論為哲學基礎的生物醫(yī)學相比，以身心合一的身體觀和主體間性為哲學基礎的敘事醫(yī)學確實彌補了片面殘缺的醫(yī)療，但是要求醫(yī)務人員成為文學家顯然無法普及。敘事病歷本質是一部非結構化的文學作品，對于記錄人文醫(yī)學實踐的實用性不強。如何從結構上對現(xiàn)有病歷進行變革，并沒有現(xiàn)成的答案。病歷的本質是醫(yī)療活動記錄，但是敘事病歷強調的是醫(yī)者對病人的情感，著力于如何提高醫(yī)務人員自身的人文性、道德性和有效性。敘事病歷是作為挑戰(zhàn)生物醫(yī)學的還原論和碎片化而應運而生的，既沒有將病人作為醫(yī)療實踐對象，也沒有將敘事成果應用于病人，是醫(yī)務人員“自娛自樂”的文學作品，也并非人人都愿為之付出。醫(yī)療活動的本質應服務于病人，減輕病人痛苦，因此筆者認為敘事病歷無法成為雙軌病歷，但是為雙軌病歷的發(fā)展奠定了一定的基礎，其另辟蹊徑的形式具有參考價值。雙軌病歷仍需要全面設計。

3 記錄完整的醫(yī)學實踐內容需要雙軌病歷

病人在接受診療的過程中，希望醫(yī)務人員能夠給予更多傾聽、陪伴和關心等人文關懷。20世紀以來，生物醫(yī)學在診療疾病方面產生巨大變革，使醫(yī)務人員有了自豪的資本，但是人性力量的缺失，也使醫(yī)務人員抱殘守缺，在病人的困境面前，無法共情共策。生物醫(yī)學在生物心理社會醫(yī)學模式中已顯頹勢，雙軌病歷也命途多舛。究其原因有四：一是體制層面。1992年中共中央、國務院《關于加快發(fā)展第三產業(yè)的決定》，將衛(wèi)生事業(yè)確定為第三產業(yè)，要求醫(yī)院逐步向經(jīng)營型過渡，實現(xiàn)自我發(fā)展機制。自此醫(yī)院自負盈虧的企業(yè)管理模式，使醫(yī)院成了“生產流水線”，看病成了經(jīng)營發(fā)展的工具，留給醫(yī)生的時間越來越少。二是醫(yī)院管理層面。醫(yī)院的戰(zhàn)略導向發(fā)生了質的變化，“謀生存、擴規(guī)模、求發(fā)展”成為醫(yī)院管理者的首要任務，經(jīng)濟利益成為醫(yī)院關注的重點，管理者眼里更多的是項目、技術及費用，關注利益而非社會效益。三是社會認知層面。以利益為導向的診療模式，也推動了社會對于醫(yī)學的誤解，金錢萬能，讓病人以為一切病痛只要有錢便能解決，激化了醫(yī)患之間的矛盾。病人對醫(yī)務人員的要求越來越嚴苛。醫(yī)院為解決矛盾，不斷引進新設備、新技術，轉移醫(yī)患矛盾的焦點，結果導致生物醫(yī)學畸形發(fā)展，人文醫(yī)學嚴重缺失。四是信息技術層面?，F(xiàn)有醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)都是圍繞生物醫(yī)學展開的，從入院記錄到出院記錄，病歷表單、業(yè)務流程都已經(jīng)成型、規(guī)范，雙軌電子病歷沒有現(xiàn)成的產品，醫(yī)務人員也無從記錄。如果要求醫(yī)務人員切換到全人醫(yī)學模式，心理上一時無法接受，業(yè)務操作上沒有臨床指南，時間上也不允許醫(yī)務人員花大量的時間在“非醫(yī)療”業(yè)務上。“追求美好生活”“健康融入所有政策”已經(jīng)成為政府的重要導向，政府高度重視衛(wèi)生健康民生問題，改革醫(yī)療保障組織機構，著力提高醫(yī)院補償力度，提升醫(yī)務人員薪資待遇，推進人文醫(yī)學在醫(yī)院中的份量。人文醫(yī)學不僅在學界，而且在醫(yī)院中認可程度與日俱增，并在有些醫(yī)院進行了嘗試與實踐。

病歷既要記錄生物醫(yī)學實踐，又要記錄人文醫(yī)學實踐。醫(yī)學實踐需要通過病歷的形式加以固化，因此病歷的雙軌化是醫(yī)學實踐本身發(fā)展的必然進路。自生物心理社會醫(yī)學模式變革深入臨床，病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄，其結構至今沒有發(fā)生實質的改變，加上前文所列原因，導致雙軌病歷一直沒有得到實質性的推進，更無法真正地體現(xiàn)醫(yī)學的發(fā)展。雙軌病歷建設是一項系統(tǒng)工程，為了有效地推進雙軌病歷，筆者從管理模式的角度提出兩種方案供學界討論。

3.1 補充過渡模式

補充過渡模式與現(xiàn)有的病歷書寫規(guī)范之間并不沖突?，F(xiàn)有生物醫(yī)學病歷不作結構性調整，只是在原有結構中適當補充人文醫(yī)學實踐內容。人的疾病會影響他的情感生活，同時也被情感生活所影響，醫(yī)務人員除了對疾病本身感興趣之外，還要對人感興趣，關愛病人，并與之產生共情，對醫(yī)療過程進行反思?！恫v書寫規(guī)范》對于病歷內容進行了強制規(guī)定，但是并沒有限制在生物醫(yī)學病歷中添加人文醫(yī)學實踐內容。在入院記錄的現(xiàn)病史、首次病程記錄的病情評估、日常病程和出院小結等記錄中，都可以增加人文醫(yī)學相關實踐內容的描述。如在現(xiàn)病史最后另起一段描述病人及其家屬(關系人)對病人罹患疾病的認識、對病人死亡的準備、心理照護等人文醫(yī)學的內容；病程記錄中可以記錄病人的社會支持情況，以及病人身體感受，并給予心理學科的診療建議、人文醫(yī)學幫助等內容。這種內容的調整補充形式，雖然在原有以生物醫(yī)學為主的病歷上增加了人文醫(yī)學的內容模塊，但是并不會對現(xiàn)行的病歷結構產生影響。補充過渡模式，沒有真正體現(xiàn)人文醫(yī)學并行于生物醫(yī)學的重要性，本質上仍只是將人文醫(yī)學作為生物醫(yī)學的一個附庸，但是這種模式對于現(xiàn)有電子病歷的調整工作量小，利于操作與實現(xiàn)。需要注意的是，由于與原有工作模式并沒有產生實質性的改變，不利于推動醫(yī)務人員記錄人文醫(yī)學病歷的內容，更不利于彰顯人文醫(yī)學的作用，只能作為短時間的一種過渡。

3.2 全面設計雙軌模式

1910年，亞伯拉罕·弗萊克斯納提倡標準化及強化生物科學基礎，開啟了無所不在的醫(yī)學教育和醫(yī)學實踐中的生物醫(yī)學模式，自此伴隨缺失人文醫(yī)學記錄的單軌病歷書寫，實踐至今。有研究表明，醫(yī)務人員重生物輕人文，其從接診到打斷病人傾訴平均時間為18秒[7]。病人接受治療是一個連貫的過程，關注病人身體、心理、社會、環(huán)境和生態(tài)等人文醫(yī)學要素的診療需要貫穿始終。在生物技術病歷的基礎之上，全新設計雙軌病歷是病歷管理的應有之意。

3.2.1 結構化雙軌病歷利于醫(yī)務人員書寫

病歷由表單組成。病歷表單可以有效地規(guī)范醫(yī)療行為，入院記錄、病程記錄、疑難病歷討論記錄和知情同意書等都屬于病歷表單。設計合理的病歷表單，不僅在開展人文醫(yī)學診療過程中可以使醫(yī)務人員提高工作效率，減少內容遺漏，同時也使醫(yī)務人員減少在填寫或收集醫(yī)學信息時對病歷表單內容的誤解，體現(xiàn)病歷的實用價值。病歷表單不僅可以反映醫(yī)務人員的真實診療行為，也能夠反映各診療行為的最后結局和結果，并且能夠幫助評估、評價診療行為與診療效果?，F(xiàn)有病歷中醫(yī)療、檢查報告和護理工作三部分結構主要側重于生物醫(yī)學視角，為了更好地體現(xiàn)人文醫(yī)學在診療過程中的作用，需要在三部分之外，從入院到病人出院(離院或死亡)的整個診療過程，雙軌設計適用于記錄人文醫(yī)學診療行為的病歷表單。

雙軌病歷中敘事記錄是人文醫(yī)學病歷表單的重要形式，且以相對固定的結構出現(xiàn)，可分為兩部分：一是“觀察傾聽”。以病人為主，醫(yī)務人員關注病人的人文醫(yī)學要素內容，這是人文醫(yī)學實踐的基礎。二是“共情反思”。以反思為主，記錄醫(yī)務人員在診療過程中對自身角色和醫(yī)患關系的理解與反思，以及對健康或疾病身體的社會文化理解與反思，并將其結果應用于病人的診療，使病人得到妥善的人文醫(yī)學診療。雙軌病歷表單中敘事記錄是生物醫(yī)學病歷的補充，體現(xiàn)醫(yī)學實踐的完整性，更體現(xiàn)醫(yī)學的真善美。結構化的雙軌病歷，體現(xiàn)醫(yī)學實踐的真實性、整體性、連貫性，如入院病歷、病程記錄、知情同意書等敘事記錄。內容軸上，雙軌病歷表單的敘事記錄模塊可以是嵌入式的，嵌套在現(xiàn)有的診療和護理病歷表單之中(見圖3)，如入院記錄、首次病程記錄、術前小結、出院記錄和護理記錄中增加敘事記錄模塊；時間軸上，敘事記錄模塊也可以單列式的，作為病歷獨立的一部分，平行于生物醫(yī)學病歷(見圖4)。實施時，雙軌病歷記錄人文醫(yī)學實踐，是病歷書寫的一項新穎工作，需要醫(yī)務人員在校學習階段便不斷培養(yǎng)、提升人文醫(yī)學素養(yǎng)，同時國家行政管理層面認可人文醫(yī)學實踐價值，營造良好醫(yī)療環(huán)境。

圖3 嵌入式人文醫(yī)學病歷表單

圖4 單列式人文醫(yī)學病歷表單

并行的雙軌病歷的敘事記錄表單內容，需要根據(jù)不同臨床專業(yè)科室細化，如內外婦兒不同科室的病人生理、心理和社會等方面差異明顯，病歷表單結構一致，但是關注的具體內容會有所區(qū)別。其總體結構包括：標題(入院敘事記錄)、時間、地點、人物、觀察傾聽、共情反思等。雙軌病歷不是孤立的，而必須與原有的生物醫(yī)學病歷并行。

3.2.2 人文醫(yī)學本體是構建雙軌病歷的關鍵

通過雙軌病歷表單收集人文醫(yī)學信息，利用本體、語義網(wǎng)，構建人文醫(yī)學知識庫，設計結構化人文醫(yī)學病歷結構，是病歷管理的主要內容。在雙軌病歷管理過程中，引入“綜合集成研討廳”方法，從定性到定量的綜合集成，將醫(yī)務人員與病人、病歷和現(xiàn)代信息技術有機結合，形成人文醫(yī)學本體，并將人文醫(yī)學中的知識圖譜化，實現(xiàn)智能化的雙軌病歷。

智能化的人文醫(yī)學病歷是雙軌病歷的重要內容。其過程可以包括：對人文醫(yī)學數(shù)據(jù)集知識整合、抽取，通過自動標注、實體抽取、關系抽取、屬性抽取等環(huán)節(jié)構建標準人文醫(yī)學知識表述，以知識圖譜的形式將人文醫(yī)學中生理、心理、社會、環(huán)境、生態(tài)、觀察傾聽、理解反思等各實體進行關聯(lián)，搭建人文醫(yī)學領域知識庫，服務于智能書寫人文醫(yī)學病歷，見圖5。對于人文醫(yī)學中的術語、概念、關系、屬性、特征等，通過利用標準語義表，使人文醫(yī)學本體產生邏輯關聯(lián)，形成語義相關的網(wǎng)絡。

圖5 智能人文醫(yī)學病歷構建過程

生物醫(yī)學本體庫已成為現(xiàn)實，如醫(yī)學語言系統(tǒng)?；诒倔w的雙軌病歷，也可以深層次挖掘人文醫(yī)學臨床思維、醫(yī)學邏輯和人文醫(yī)學關懷，分析其潛在的語義關聯(lián)，在醫(yī)學決策中發(fā)揮作用。建立人文醫(yī)學本體是雙軌病歷智能化的基礎工作。通過計算機自主學習，基于本體可以增強雙軌病歷的知識體系和共享程度，減少歧義，增強確定性。構建人文醫(yī)學知識庫，需要建立具有人文醫(yī)學臨床思維方式的本體庫。利用國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)、國際功能分類(international classification of function，ICF)、人類與獸類醫(yī)學系統(tǒng)術語(systematized nomenclature of human and veterinary medicine,SNOMED)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務分類(international classification of primary care，ICPC)等標準術語，可以有效地構建生物醫(yī)學知識庫，但是對于自由文本的雙軌病歷，首先需要醫(yī)學專家共同努力構建人文醫(yī)學術語，然后借助本體技術工具構建人文醫(yī)學本體庫。本體由概念、關系組成，見圖6。

圖6 人文醫(yī)學本體結構

基于人文醫(yī)學本體，構建結構化的雙軌病歷模型。結構化雙軌病歷可以在醫(yī)務人員書寫病歷時，獲得所需專業(yè)詞匯(關鍵詞)提示，幫助他們順利完成病歷書寫，并且可以利用語義技術以及診療模型智能輔助醫(yī)務人員進行醫(yī)療決策，增強人文醫(yī)學實踐的規(guī)范化和標準化，提高醫(yī)療質量，提升病人的獲得感和滿意度。

為了便于書寫雙軌病歷，可以在病歷的不同層級彈出包含提示性關鍵詞的字段，如生理、心理、社會、觀察、傾聽和理解反思等。雙軌病歷中各個敘事記錄模塊的結構基本保持一致，以入院敘事記錄為基本框架，后續(xù)病程的敘事記錄在觀察傾聽和共情反思結構中的字段為可選項，可以根據(jù)需要進行刪減?，F(xiàn)階段由于文本是病歷的主要形式和主要內容，未來雙軌病歷表單記錄形式可以是文字、音頻、視頻或是多媒體形式。

3.2.3 多媒體病歷是雙軌病歷的發(fā)展方向

隨著信息技術的不斷進步，基于文本語義的智能電子病歷已經(jīng)成為現(xiàn)實。穿戴設備、語音錄入、聲像記錄、超文本鏈接等多媒體形式，將是未來雙軌病歷一種主要形式。人文醫(yī)學與生物醫(yī)學協(xié)同發(fā)展，將人文醫(yī)學融入現(xiàn)行常規(guī)醫(yī)療程序，真正實現(xiàn)以理解病人對病痛的體驗、感受及其對診治的感觸為依托，重視影響生命和健康的非生物學因素為主體的平行醫(yī)療線。將多媒體雙軌病歷按照一定的結構移植于現(xiàn)行電子病歷之中，記錄既反映疾病同時也體現(xiàn)患者主體訴求，既有生物學層面的個體化需求，也有人文層面的個性化全人醫(yī)學[8]。

多媒體病歷，有助于全面、完整、高效地收集病人的生物醫(yī)學和人文醫(yī)學信息，也有助于促進醫(yī)務人員進行全面、系統(tǒng)診療。當生物醫(yī)學病歷中出現(xiàn)某個可以觸發(fā)人文醫(yī)學實踐的本體，病歷系統(tǒng)會提示醫(yī)務人員需要進行人文醫(yī)學干預，并提供實施傾聽、理解、共情等醫(yī)學決策方案，反思生物醫(yī)學行為，并適度調整人文醫(yī)學實踐內容，反之亦然。雙軌病歷需要涵蓋醫(yī)務人員對診療過程中的平凡、世俗和身體的認識中抽象出來的各種知識。雙軌病歷不僅僅原始記錄著人文醫(yī)學實踐，通過多媒體雙軌病歷可以引導醫(yī)務人員給予病人更多的關愛、關注，更可以實現(xiàn)智能輔助決策治療，提升醫(yī)療質量。多媒體雙軌病歷，可以解放醫(yī)務人員，無須手工錄入便可以完成病歷書寫；通過穿戴設備、語音錄入、聲像記錄使醫(yī)務人員人文醫(yī)學實踐智能化；可以將更多的時間還給病人，給予病人更多的關心、關愛、同情、呵護，使醫(yī)患雙方都能夠體察到對方的關切。

4 結語

人文醫(yī)學，不僅僅是一個理念、創(chuàng)新，更應是付諸實踐的一門科學，一直平行于生物醫(yī)學，只是現(xiàn)在處在一個相對弱勢地位，但并不代表其不重要。雖然不同國家、文化的醫(yī)療衛(wèi)生體制有所差異，但是醫(yī)學的“一枝兩花”終究是為病人解決痛苦，使病人重獲尊嚴的本質是一致的。這也使得醫(yī)務人員在醫(yī)學實踐中意識到，改善醫(yī)患關系，建立醫(yī)患共策同盟的關鍵，一直由自己把握著；更要求醫(yī)務人員必須具備對不同的、廣泛的文化經(jīng)歷的洞見和同情心，能夠識別平凡、世俗和身體中所迫切的人文醫(yī)學實踐需求。雙軌病歷是醫(yī)患共情共策、互動參與、醫(yī)者反思、相互關切、同舟共濟、互惠共贏的醫(yī)學實踐的原始記錄，它不只是對現(xiàn)有病歷的形式改良，更是拓展了一條與生物醫(yī)學同向而行的人文醫(yī)學進路。