以敘事醫學實踐促教學醫院醫學人文教育*

郭莉萍

敘事醫學自2011年正式進入我國以來，其理念已越來越多地被醫學界所接受，在醫院和醫學院也有一些落地實踐。杜治政[1]提出要“將敘事醫學融入到現行常規醫療程序,讓敘事醫學從體制外進入到體制內……使敘事醫學成為現代臨床醫學的重要組成部分”。對大學的教學醫院來說，教學是常規工作的有機組成部分，運用敘事醫學的理念、方法和工具進行教學與示范，在促進醫學人文教育、醫德醫風教育、醫者仁心教育、提升綜合素養和人文修養方面均可有所作為，從而使敘事醫學從醫學教育的角度進入到“體制內”。本文希望拋磚引玉，就此與全國同行共同探討。

1 敘事能力的培養

麗塔·卡倫等[2]1在《敘事醫學的原則與實踐》中把敘事醫學定義為“一個嚴謹的智識及臨床學科，意在通過有技巧地接受人們關于自己的敘述來強化醫療衛生事業，使我們能夠認識、吸收和解釋，并被他人的故事觸動，從而為他們采取行動。”經過十余年的發展，與2006年她對敘事醫學的定義相比，明顯可以看出，卡倫對敘事醫學的前景更自信了，將其定位為“智識和臨床學科”，但這個“學科”的內核仍舊是認識、吸收、解釋、被他人的故事觸動(在《敘事醫學：尊重疾病的故事》中，筆者把敘事醫學定義中的“moved by the stories of illness”譯成“被疾病的故事感動”，經過幾年的探索實踐，筆者認為將“moved”譯成“觸動”更貼切)，從而為他們采取行動的敘事能力，換言之，要實踐敘事醫學，就必須要具備敘事能力。

北京大學醫學人文學院敘事醫學團隊把敘事醫學的基本理念歸納為“22334”的模型，分別指培養敘事能力的兩個工具——細讀和寫作，實踐敘事醫學的兩個工具——醫者的“自我”和“在場”，敘事醫學的三個焦點——共情、關聯性和對情感的關注，三個要素——關注、再現和歸屬，以及四個關系——醫務工作者與患者、與自己、與同事和與社會的復合信任關系。

雖然卡倫把細讀稱為“敘事醫學的標志性方法”，把細讀和寫作稱為敘事醫學的兩個工具，但經過幾年的探索，筆者認為細讀和寫作應該被稱為培養敘事能力的兩個工具，敘事醫學應該由具有敘事能力的醫者實踐出來，畢竟面對患者的時候需要的不是讀寫，而是行動，也就是說，敘事醫學的實踐要求醫者在面對患者的時候，能夠作為一個人，全心全意地為其面對的這個人“在場”——傾聽患者、與他們共情，與他們建立關聯，能夠關注到患者的情感，特別是負性情感，通過某種方式再現自己看到、聽到、感知到的，從而與患者達成“歸屬”，即建立伙伴關系；這樣的方法同樣適用于醫者與自己(建立職業認同感)、與同事、與社會建立歸屬關系。那么，在我國大學的教學醫院，如何運用細讀和寫作培養敘事能力呢？

卡倫等[2]193認為細讀確立了敘事醫學的總體性原則，是敘事醫學的標志性方法。細讀的內部過程特別注重觀察各種文本形式是如何塑造人物、推動情節的，這非常有益于培養關注細節的能力；與文本中有血有肉的人物互動，有利于培養共情能力。因此，細讀體現的是關注，其原則圍繞主體間性的建立。卡倫等[2]185稱“敘事醫學的閱讀實踐超越了細讀的傳統疆界，從文學文本向外延伸，審視并試圖理解視覺藝術和音樂藝術、個人對話、房間內的情緒，以及表演和手勢中的無聲交流”。不可否認的是，不論細讀的對象是什么，細讀方法的講授最好在醫學院進行，醫學生進入臨床后基本不再有可能進行文本細讀的訓練，但可以進行閱讀實踐，帶教教師可以指定學生閱讀生命故事類書籍，或觀看與健康、醫學相關的電影，然后進行討論，這已被證明是一種有效的培養敘事能力的方法[3]。

在《敘事醫學的原則與實踐》一書中，卡倫等[2]263更強調的是“創意寫作”(creative writing)，其團隊的“創意總監”(creative director)赫曼認為“創意”就是做以前沒有做過的事情，真正、深刻的反思就是以探索之名來檢視自己的經驗，這樣說來，當然可以認為“所謂反思，不就是創意嗎？”因此，在該書中,“反思性寫作”被“創意寫作”所取代，全書甚至都沒有出現過“平行病歷”一詞，這當然是跟哥倫比亞大學的敘事醫學實踐多為敘事醫學碩士項目的教學實踐相關，學生來自各種不同背景，很多沒有醫院工作經歷，對他們來說，創意寫作也許更合適。但筆者認為，在我國大學的教學醫院，反思性寫作更為可行，學生進入臨床后，從學習抽象的知識到面對真實的患者，在教師的指導下，在真實環境中學習與人打交道，逐漸探索了解醫院的文化、醫學職業，在這個過程中可能會感受到巨大的沖擊，需要反思，正如杜治政[1]所言：“敘事醫學的全過程，都離不開反思”，書寫平行病歷為醫學生提供了最佳的反思機會。筆者團隊的一項研究，分析了某醫學院五年級14名正在醫院實習輪轉的臨床醫學專業學生的115份平行病歷，發現他們反思的問題既有人際交互層面的，如身邊醫生對他們的影響，以及與患者和家屬的交流等；也有個人內省層面的，如對職業本質的思考、對生命的思考等；還有社會層面的，如社會對醫生群體的評價、醫患沖突的原因等。對這些學生的深度訪談進一步肯定了平行病歷對醫學生建構職業身份、反思臨床實踐、理解患者感受有作用[4]；本團隊較早的一個研究發現，書寫平行病歷有利于提高臨床研究生的共情能力[5]。

寫作是一種外化和再現行為，只要寫，勢必就要反思，有反思就會有收獲。平行病歷的寫作不同于文學創作，不需要華麗的語言，只要包含三個部分即可：(1)說明：時間、地點、人物、場景，這是任何一個故事都需要的交代；(2)故事的發生：其中包含危機事件或事情的轉折點，這決定了作者為什么選擇講述這個故事；(3)對故事的評估或反思：這是平行病歷的靈魂，不但讓寫者從中受益，也對醫學共同體有參考價值。李飛[6]在臨床碩博士生中開展的主題寫作和微型民族志寫作對學生觸動很大。醫學生在其成長過程中有很多困惑，但在教學醫院很少有機會與教師和同學討論這些“臨床工作之外”的困惑，如果將平行病歷寫作作為輪轉培訓時的一個要求，定期組織分享會，由教師和學生共同評論，會促使學生更好地理解病痛和生死，更好地理解自己的職業，更好地理解社會對醫者的期待，因此，平行病歷是教學醫院一種很好的“育德”手段。

2 在實踐中示范敘事醫學

筆者非常贊同杜治政[1]的倡議：敘事醫學應該貫穿于醫療全程的各個環節。2009年在筆者對卡倫的訪談中，她也說“我一開始說敘事構成了醫學實踐的‘半球’(hemisphere),但后來發現，我們在大學教學醫院的醫、教、研，到處都充滿了敘事，只有做好這些敘事，才能把工作做好”。醫學生進入臨床后，最仰慕的人莫過于臨床、科研都有造詣的“大牛”，對帶教教師的崇敬之情也高于對基礎理論課教師的崇敬，這跟醫學教育的本質有關——雖然現在的醫學教育早已超越了“學徒制”的階段，但“言傳身教”在醫學教育當中的作用也遠高于其他專業。臨床醫學教育中教師的示范作用對醫德醫風教育、醫者仁心教育至關重要，如果教師在醫療過程中以身垂范、踐行敘事醫學，在臨床規范化程序中以自己的“自我”和“在場”為工具，主動融合敘事醫學的三焦點、三要素，關照敘事醫學的四個關系，學生就會習得這樣的文化；反之，如果周圍的臨床工作者對患者敘述不感興趣，表現冷漠、傲慢，則學生也會習以為常，并習得這種態度。英文里有個詞“hidden curriculum”，國內將之譯為“隱性課程”或“隱匿課程”，指的是對醫學生進行正向教育的隱形手段，如課外活動、儀式和環境建設等；但在英文里，“hidden curriculum”的定義卻是“作用于組織和文化層面的一系列影響因素……包括正式課程之外的、未經闡明的、未經討論的一些過程、壓力和約束。本質上說,‘hidden curriculum’是一個機構沒有意識到它正在教授的一些東西”[7]。在西方的醫學教育中，這個詞一般體現在“未表達出來的等級制度、階層劃分、羞辱式教學、不合職業精神的行為、將患者去人性化，以及負面榜樣等[8-10],相當于醫學教育中的“潛規則”。在醫學教育中，“身教”的作用某種程度上甚至大于“言傳”，是醫學人文教育的重要組成部分，臨床帶教教師要做學生的楷模，而不能成為負面榜樣。下面介紹教師如何以自身實踐示范敘事醫學。

2.1 以醫生為中心與以患者為中心的問診方式相結合

醫患之間的交流好像是兩種對話方式的斗爭，英國敘事醫學實踐者、全科醫生約翰·勞納稱之為“敘事式和規范式之爭”(narrative vs.normative)[11]。醫學生學習的是以醫生為中心的“規范式”問診，要從患者的講述中篩選自己的認知框架認為“有用”的信息，即癥狀，過濾掉其他“不相關”的信息，如情緒、家庭關系等；一旦患者講述的不是醫生想要得到的信息，醫生會立即把對話拉回到自己的問診模式中，這也解釋了大家熟知的為什么醫生平均會在患者開始講話的18秒打斷他們。醫生很快識別了要尋找的模式，能很快做出診斷或預測性診斷，但患者覺得自己的前因后果還沒有講完，因為患者要講述的是事件，是敘事式的陳述。

“以患者為中心的問診方式”其實很簡單，即使在我國忙碌的大型三甲醫院也是可行的，就是韓啟德院士所倡導的“給患者自由講述60秒的時間”。在問診甫一開始，以這個請求開場：“這次來看病，您覺得我應該知道的信息請都告訴我。”允許患者自由講述的前提是醫生要會專業地傾聽，患者給出的信息可能比以醫生為中心的問診方式獲得的更多，同時患者的講述會給出豐富的、與疾病相關的情緒、生活、社會關系等方面的信息；如果60秒的講述還沒獲得所需信息，醫生重新用“以醫生為中心的問診方式”提問，對不確定的信息要進行確認，這其實也是一種“再現”；在記錄病歷時，除了癥狀，還可以簡單地記錄患者講述中提到的情緒、生活、社會關系方面的問題，這也是一種“平行病歷”，是一種再現，是對現行病歷的補充。這兩種問診方式的結合，既讓患者感到被重視了，有參與感，又給醫生提供了足夠多的信息；這個過程中體現的就是“關注”，能夠準確地聽到患者敘事背后的故事，并以此為線索，會發現更多具有醫學意義的事件和線索。鄒明明等[12]、陶俊杰等[13]的調查發現，醫務工作者認為阻礙實踐敘事醫學的主要原因是“沒時間”，這其實是因為大家把敘事醫學理解為額外要做的工作，而不是一種工作方法。

2.2 以敘事醫學為指導，與患者及家屬建立關聯

經過幾年的探索，筆者認為，敘事醫學的核心就是“建立關系”。斯坦福大學一篇12位作者的系統文獻綜述總結歸納了英文文獻中關于在臨床醫患互動中促進醫生“在場”及與患者建立關聯的五種方法[14]，非常值得借鑒：(1)有意識地去準備(如迎接患者前花1分鐘準備，集中精力面對眼前的患者)。北京協和醫院老年醫學科寧曉紅醫生在2021年協和醫學院第五期敘事醫學論壇暨課程研討會上介紹了自己的做法：給患者講述情緒、生活、社會關系的時間，并把重要內容記錄在病歷上，患者來復診時，她會跟患者說“請給我1分鐘時間”，然后調出病歷，重溫這些問題，再關切詢問情況是否好轉。患者無一例外非常感動，盡管寧醫生一再強調：“不是我記性好，是我做了記錄”，但患者仍舊一再感謝寧醫生記得他/她的問題，并能提出解決建議，對醫生充滿了信任。信任是建立醫患共同體的前提，而醫患共同體是醫患共同決策和患者依從的保證。(2)專注地、完全地傾聽(坐下、身體前傾、避免打斷)。坐下、身體前傾、不打斷，這些身體語言傳遞的信息是“此刻你的事情是最重要的，我會用心傾聽”，患者或家屬感受到的是醫生對自己的重視和醫生全身心的在場。(3)就最重要的事與患者達成一致(發現患者最關心、最擔心的是什么，并將其列為優先考慮事項)。很多情況下，醫生認為最重要的事情患者未必認可，因為醫生考慮的僅為疾病，患者考慮的則是生活工作安排、疾病和治療對重要關系的影響等生活中的問題，在重大臨床決策當中更是如此，醫生要看到患者視角，與之共情，優先考慮患者的意愿和決定。(4)理解患者的故事(考慮影響患者健康的生活情境，認可患者的努力，與他/她共同慶祝成功)。大量的臨床實踐案例表明，患者的生活、情感、人際關系對健康具有不可忽視的影響，跟患者探討其生活中的事件和人際關系對健康的影響，對臨床結果往往非常有效[15]。此外，在患者生病期間，醫生是患者生活中的重要他者，由于具有醫學權威地位，醫生的認可對患者具有極大的鼓勵作用，因此對患者一點點的進步都要不吝稱贊。(5)探索患者給出的情感線索(關注患者的情感、為之命名，并表示尊重)。醫學教育中幾乎從來不會關注情感，不關注學生的情感，也不會教學生如何面對患者和自己的負性情感。因此，在面對表現出憤怒、拒絕等負性情感的患者時，學生和低年資醫生的反應往往是逃避，要請出主任來處理。如果不逃避，而是直面這些情感，為之命名，表示尊重理解，并表現出支持，往往就會消解這些負性情緒。如在家屬表現出憤怒時，其背后的情感往往是悲傷，“母親病重，我們知道您一定很著急、難過(為負性情感命名)，這我們非常理解，您為母親做了這么多(理解、尊重)，我們也會盡百分之百的努力(支持)”。類似的話命名了家屬的負性情緒，認可了他/她的付出，讓家屬感到被理解了，緩解了劍拔弩張的氣氛。

2.3 用敘事方法協助患者做臨床決策

敘事醫學的來源之一是“醫患共同決策”。研究證據表明，由醫生向患者單向的信息傳遞和患者教育并不能有效提高患者的依從性；如果患者參與到醫療決策當中，并且醫患交流不僅僅限于信息交換，而是包含醫生主動的傾聽、患者提問、醫生用非專業性術語解釋、提供各種治療方案的信息，這種內容豐富的醫患雙向交流會使患者更容易參與到臨床決策當中，患者的依從性也有較大的提高[16]。同樣，在臨床決策時，特別是住院患者的重大臨床決策時，一定要聽患者或家屬講述他們最擔心和最關心的是什么，在現在的病情下，經過治療后希望能有什么改觀；學生作為團隊中時間相對靈活的成員，可以詳細了解患者的生活情況，這樣，就會知道患者可能會接受什么方案、拒絕什么方案；如果患者有不切實際的期待也能及早發現，并告知實情。

臨床決策中經常會遇到兩難問題，僅靠生命倫理學四原則的指導很難做出決定，因為原則之間有時會相互矛盾，“自己絆住自己的腳”。四原則的提出者之一比徹姆[17]也說“如果原則之間發生沖突，這些原則只應該被當作指導原則……使用這些原則時要善于創新，并要有想象力”。這時就要引入敘事倫理[18]，敘事倫理要求醫生在面對臨床決策時，既進行倫理觀察，又進行敘事認可，認為每一個倫理情境都是獨一無二的，不尋求用普適法則和原則解決具體的倫理問題，注重對患者生命故事的敘事理解，尊重患者故事的獨特性，在理解的基礎上想象患者的處境和難點，就此與患者或家屬進行討論，聽他們講述最關心和擔心的事情，在他們充分理解治療方案利弊的基礎上，與他們共同做出臨床決策。醫生跟患者或家屬進行臨床決策談話時，學生要在旁觀摩學習。

2.4 敘事帶教

敘事是人類認識世界、認識自身、塑造和傳遞知識、進行交往的重要工具，敘事也表達著科學所不能表達的人類情感。國外在醫學教育中運用敘事醫學的做法幾乎都是設立單獨的敘事醫學課程，在課上通過讀、寫、討論的方式提高醫學生和住院醫師的敘事能力[19-20]。如果能用敘事方式傳授醫學知識，把敘事醫學融入到臨床教學中，用敘事的方法帶教，則會產生一些常規帶教方式所不能產生的效果。臨床教學中如果只是講授知識，學生會覺得枯燥，也不容易記憶，但如果以講故事的形式給出臨床病例，不僅提供癥狀，也講述患者的生命故事，并提醒學生注意情緒、社會關系等對病情和治療的影響，用故事把知識點、醫患溝通、醫師職業精神串聯起來，“像集成電路一樣整體輸送給學生”[21]，這樣不但有利于知識的記憶，學生也會自然而然地認為面對患者時不能只看疾病，還會關注到患者疾病體驗，認識到醫生的關心對患者具有療愈作用。國內有少量敘事帶教的探索，表現在用敘事方式提供病因的故事[22]，用故事把自己和別人的經歷講給學生，以傳授經驗、吸取教訓[23],構建多維度的以問題為導向案例，預防誤診[24]等。但遺憾的是，國內敘事帶教的文獻很少，大部分文獻篇幅較短、介紹簡單、研究方法欠規范，且多限于護理領域，這是敘事醫學未來可以進一步拓展的方向。

此外，臨床帶教教師不僅是知識的傳授者，更是“醫者仁心”的示范者，通過帶教過程中關注作為“全人”的患者，與患者共情，體諒他們的疾苦，學生通過觀察模仿其行為，就有機會使用從細讀練習當中習得的關注細節的能力、共情能力，把這些能力變為“細聽”能力和觀察能力，去理解醫患對話當中的敘事內容、房間內的情緒，以及患者無聲的身體語言所傳達的信息。在教學醫院內，帶教教師對細節的關注，實際上就是為學生示范細讀何以是“敘事醫學的標志性方法”，也充分體現了醫者的“自我”和“在場”就是實踐敘事醫學的工具。

3 結語

杜治政[1]認為，敘事醫學的目標就是要克服以還原論為基礎的循證醫學的不足，將影響生命和健康的心理、情感、社會、文化、倫理道德等生物學以外的一切因素納入醫療線，從而改善醫療衛生實踐，成就醫患都滿意的醫療，實現醫學的全面而非僅是生物層面的個體化。醫學教育作為醫療工作的起點，理應為明天的醫療事業培養能兼顧生理、心理、情感、社會、文化、倫理道德的接班人，這是大學教學醫院醫學人文教育的主要內容，也是醫學人文教育的重要內涵，即不忘回應和解除人類痛苦的醫學初心。教學醫院醫學人文教育主要側重于思想價值的引領和行為方式的建立，這一過程是潤物無聲的。醫學生的醫德、仁愛、擔當和職業精神的培養，絕不是上幾次課就能達成的。進入臨床后，可以用細讀和寫作培養學生“認識、吸收、解釋、被他人的故事觸動，從而為他們采取行動”的敘事能力，教師通過敘事性問診、用敘事方法與患者和家屬建立關聯、用敘事方法協助患者和家屬做出臨床決策，以及提供案例、點評升華其中的價值元素等敘事性帶教方法，實現醫學人文教育的言傳身教。