醫學化的權力與經濟批判*
——從伊里奇到福柯

夏天成

更多的治療并不總是意味著更健康，為人做的越多反而令人更不自由，這是當代醫學的悖謬，也是社會醫學化的危機。考慮到當代預防性醫療實踐在日常生活中的大量增加，醫學化問題也變得越來越尖銳。醫學化(medicalization)是一個復雜概念，可追溯至20世紀50年代Szasz[1]對精神疾病的概念用于法律等非醫學領域的擔憂和反思，當前較為普遍認可和使用的醫學化概念由Conrad[2]所提出，他將醫學化視為將生活中的異常行為定義為醫學問題或疾病，并要求或授權醫學為其提供某種治療的現象,并進一步指出：“醫學化包括用醫學術語定義一個問題，用醫學語言描述一個問題，采用醫學框架來理解一個問題，或者用醫學干預來治療它。”[3]因此，醫學化通常涉及醫學對身體和行為的知識性界定，但它不僅是一個社會的知識化過程，如伊里奇和福柯所揭示，它同樣是一種權力規范和經濟活動，“醫學不是一門純粹的科學，而是經濟體系和權力體系的一部分”[4]。一方面，醫學作為一種權力規范的觀念，至少從福柯的《臨床醫學的誕生》開始就逐漸深入人心。人們認識到醫學不僅能夠使人的身體恢復健康，也能夠讓人趨于正常化和紀律化。醫學不僅是維持、改善或加強健康的知識和技術體系，而且也是一種提供價值判斷的規范體系，當健康被視為正常(善)而疾病被視為異常(惡)時，醫學知識、公共衛生部門、醫療人員與機構等就已經共同組成了一種可以審視和矯正人類生活的權力機構。另一方面，醫學也意味著帶來經濟能力和經濟效益。健康使人在生產層面上成為一個能夠產生經濟效益的、有用的個體，此外，更重要的是，醫學本身就是一種生產健康服務或產品的經濟活動。當人的生命被視為經濟效益的對象，就超出了生物學或醫學所一貫秉持的客觀性原則，因為此時醫學并不是價值無涉的，而是取決于特定形式的規范和利益驅動。因此，醫學不僅為社會的安全秩序和經濟效益提供知識合法性，而且本身就是一種權力與經濟的實踐，相應的，醫學危機也不局限于醫學領域，而是整個社會危機的一個部分。伊里奇和福柯的分析與批判，能夠為理解當代醫學化問題的復雜性提供一種整體視角。

1 權力與工業化：伊里奇的醫學化批判

按照伊里奇在《醫學的復仇：對健康的征用》中對“生活的醫學化”的描述，醫學化是指衛生系統在現代社會各個領域的擴張(他稱之為醫學的殖民)，并導致以醫生為基礎的專業化醫療體系超出了其臨界范圍的現象，其結果是當代社會日益的依賴于衛生專業人員和制藥行業提供的服務[5]9-10。在該書第一句話中，伊里奇就對醫學化提出了一個強有力的指控：“醫療機構已經成為健康的主要威脅”[5]3，而這一威脅可以歸因為醫學的權力化與工業化。

首先是醫學不恰當地擴大了自身的權力邊界。伊里奇認為現代醫學的目標并不是真正的人類福祉和減輕痛苦，而是出自政治和經濟的功能性要求。因此，“醫學不可避免地造成超過其潛在利益的臨床損害；它必須掩蓋并增強了損害健康的政治條件；它傾向于迷惑和剝奪個人治愈自己和塑造環境的權力”[5]9。伊里奇還將醫學化與一種隱藏生產和統治制度所產生的明顯社會不安和痛苦聯系起來。“對技術的依賴與沉迷造成了苦難意義的消解，使人們無法應對自身的痛苦，亦無法對處于痛苦的他人懷有同情。”[6]因此，他認為當代醫療系統已經超越了可容忍的界限。

醫學化的結果是擴大了健康的涵蓋范圍，并制造出越來越多的新病人。如杜治政[7]所言：“當代醫學一個令人費解的難題是，醫學制服了許多疾病，同時又制造出許多疾病。”這一方面確實是技術進步的成果，越來越先進的技術使得以前無法觀察和檢測的疾病得到確認。但是，另一方面，新病人的發現也取決于現代醫學以健康為名，將越來越多的、非傳統醫學對象的行為和特征歸類為疾病。醫學檢查被允許發現隱藏的治療需求，對健康和身體的持續醫學監測滲透了一種隱含和普遍的疾病假設，所有人都可以在不生病的情況下被視為病人，成為一個“合法的不正常人”[5]44。醫學間接剝奪了個人在健康方面的自主權，人們不得不通過接受和依賴于由衛生專業人員規定的藥物和醫療方案來解決“異常”問題。通過強大的醫療官僚機構和“診斷帝國主義”[5]76，醫生決定誰可以因病缺勤、入伍、就業、入學，以及判定一個人是否有罪或真的死亡。現代醫學確實使衛生保健比以往任何時候都更加強大和成功，但潛在的傷害也更大。

其次，從經濟方面來說，伊里奇指出醫學化加強了工業發展而非個人發展[5]9。當代社會的醫療服務確實體現了一種具體的資本特性，它并不是一種單純的知識活動，而是一種知識的資本化，蘊含著昂貴的人力與技術資本和固定資本投入，而醫療產品和服務不斷擴大再生產的動力往往是為了獲取更多的財富而非健康。健康問題被描述為一個經濟學上的價值問題，醫療行為的目的在于促進交換價值(貨幣)的實現，而不是使用價值(治愈)的實現。根據經濟的合理性，好的醫療活動遵循尋求有利于最大化效益的資源管理模式，而不是健康目標。也就是說，醫學化并不是為了人類的自主幸福服務，而是遵循著一種以“生產/消費”為核心的工業增長邏輯。醫學商品化的表現是健康不再是個體本身的能力，而是由醫學制造的理性產品。這不僅是知識所造成，也是資本推動的結果，“新病人”或“合法的不正常人”的產生過程中，醫生是否無辜難以斷定，但資本家難逃其咎，因為正是資本家著力將醫學打造成“明星”。

總的來說，伊里奇的觀點因過于強調醫學化的負面效果而有失偏頗，但他關于醫學化的雙重分析仍然揭示了當代醫學的危機以及個人的異化境遇。權力與資本的操縱導致了醫學化的形成，并制造和鼓勵了人們對健康的異化理解和消費。醫學超出了它自身的界限，滲透到了人們生活的每一個方面，人們也因此反受其害。在這個過程中，權力和資本不僅制造了醫學化，還摧毀了人們的自主性。因為，個人的自主性并不是一種完全狀態，因為他/她為什么選擇、如何選擇，往往依賴于醫療系統以及醫學商品和服務的提供者的引導。其后果是更多醫療手段未必帶來更多的健康(如伊里奇所說的醫源性傷害)，而對現代醫學的依賴破壞了人們以個人和自主的方式處理人類的弱點、脆弱性和獨特性的潛力[5]33。

伊里奇將這一觀點描述為復仇女神的懲罰。復仇女神是對一個人試圖成為英雄而不是人類的懲罰，她代表了自然對人類傲慢的回應：對人試圖獲得神的屬性的回應[5]35。與多數人不同，伊里奇認為普羅米修斯之所以受到懲罰，不僅是他為人類偷來了天火，還因為他具有英雄主義的狂妄自大[5]262。現代醫學也產生了一種伊里奇所說的普羅米修斯式的傲慢，為人們帶來希望，但又令人們無法作為自主的個體去體驗生命的本質，如出生、成長、痛苦和死亡。從而導致了人在醫療過程中自主性的喪失和依賴性的產生。當代醫學的傲慢與狂妄，正是這種復仇的對象。伊里奇展示了醫學的擴張如何塑造了一種前所未有的社會權力和控制。這種觀點類似于后來福柯的生命政治批判，事實上，伊里奇的觀點正是福柯社會醫學化分析的直接思想來源。

2 醫學危機與醫學化：福柯的權力與經濟分析

福柯對醫學化的批評也可以分為權力和經濟兩個方面。福柯對伊里奇所譴責的醫學化現象進行了譜系學解釋，并作為其主體化分析的一部分。福柯關于這一問題的討論，幾乎散落于他所有有關醫學的論述中，但主要呈現在巴西進行的三場關于社會醫學的講座，這三場不太為人所知的講座依次是《醫學危機或反醫學危機》《社會醫學的誕生》以及《現代技術融入醫院》，這也是繼《臨床醫學的誕生》之后對醫學問題相對集中的探討。

2.1 醫學化與醫學的危機

在巴西的講座中，福柯第一次正式提出醫學化問題，同時第一次正式使用生命政治的概念。在《醫學危機或反醫學危機》講座中，福柯對醫學化的分析采用了他一貫的歷史方法。福柯以1942年的貝弗里奇計劃為例，并將這一計劃視為西方的公共衛生典范。因為這標志著國家層面在戰時對健康權(而不僅僅是生命權)的強調：“在戰爭造成大規模破壞的時候，社會承擔了明確的任務，不僅要保證其成員的生命，還要保證他們的健康生活”[4]。貝弗里奇計劃的重要性在于：(1)標志著國家開始掌管健康(如健康權)；(2)健康問題成為身體道德問題(如清潔)；(3)健康成為宏觀經濟學問題(如公共分配)；(4)健康成了政治斗爭的目標(如選舉)。因此，福柯認為貝弗里奇計劃對政治和經濟模式的轉變，具有重要的象征性作用，標志著現代西方社會新的權利體系、新的道德、新的政治和新的身體經濟的誕生[4]。

首先，福柯將貝弗里奇計劃作為象征著政治統治模式轉變的參照點。貝弗里奇計劃的實施使得個人的身體成為國家干預和必須負責的主要目標之一，這意味著過去以拯救靈魂為主要目標的神權政治，轉變為以照顧人的身體為主要目標的生命政治。醫學危機在這種生命政治中變得更加明顯，人們雖然做了很多，但并沒有帶來人們所希望的健康狀況的改善。這種危機一方面是技術性的，技術進步讓人們在防治疾病方面取得了重要進展，但技術本身具有不可知的危險性。另一方面，這種危機是社會性的，因為醫學已經被納入到政治和經濟的秩序領域并成為一種工具。福柯沒有對醫學化做出具體定義，但指出了醫學化的兩個主要特征，一是醫學被賦予權力特征，被作為一種權威行為強加給個人；二是醫學擴大了自身的審查范圍，醫學的對象不僅僅局限于疾病。醫學成為一個對個人或集體生存領域加以專制干預的“絕對典型的事實”：“醫學被賦予了一種權威的力量，其規范化的功能超越了疾病的存在和病人的意愿”[4]。

所以，正如17世紀的法學家發明了一個必須由成文法管理的社會體系一樣，20世紀的醫生發明了一個由醫學而非法律所管理的社會體系。就如與沒有犯罪記錄是對法律秩序的遵循一樣，沒有身體疾病和精神疾病是對社會經濟秩序的服從。“統治社會的不是法律法規，而是一項恢復正常制度的永久事業：對正常和不正常的永久區分。”[4]當醫學開始考慮病人以外的領域，開始對疾病以外的對象開具處方，就意味著它從知識領域轉向社會領域，構成了一種非法律意義的規范力量。病理學已經成為一種普遍的社會規范，醫學化呈現出一種開放性或者說是無限制性，一切與生命有關的對象都可以被納入到醫學的范圍之內。“醫學不僅僅是知識，而且是權力，即它直接關系到人口的存亡大問題，于是，醫學事務實際上成為一種生命政治，醫學本身成為一門生命政治科學。”[8]所以，福柯認為現代的“開放的醫療國家”和費希特所描述的“封閉的商業國家”(指1810年的普魯士)一樣[4]，讓人們處于一種被普遍支配的狀態，現代社會對于醫學化的抵制，正是對這種持續支配的警惕。

其次，福柯用醫學的政治經濟學來補充其權力分析，認為當代的醫學化不僅顯示了政治模式的轉變，也顯示了醫學與經濟聯系方式的轉變。因為，醫學危機不光是源自于對健康的權力支配，也源于醫學和健康被視為經濟問題，即醫學危機除了控制動機之外，醫學化還由經濟利益所推動。

這種轉變在于醫學從間接的工具提供者轉變為直接的商品生產者。醫學與經濟的傳統聯系方式，在于醫學保持工人的健康和強壯，從而間接地維持經濟生產。“醫學被期望為社會提供能夠工作的強壯的個體，確保勞動力的穩定、提高和再生產。醫學被認為是維持和繁殖對現代社會運轉至關重要的勞動力的工具。”[4]同時，醫學本身就是一種社會性經濟生產，它不僅是勞動力健康的保證工具，還能夠直接創造財富，因為健康是人的需要，因此是一種被消費的對象，并可以由醫生、醫院和制藥實驗室直接生產，所以，健康獲得了經濟和市場價值。

這樣，人的身體以兩種方式進入市場[4]。一是作為生產者，人通過出售他/她的工作能力進入生產領域。健康本身就被視為一種人力資本，人們對健康的投資可以帶來經濟回報，因此，人們管理健康是他們在勞動力市場上保持競爭力的一個關鍵條件和能力；二是作為醫學的消費者，當人們受到疾病或不適的影響，就再次進入市場。但是，在第二次進入市場時，“與人們可能預期的相反，將人體和健康引入消費體系和市場，并沒有相應地、成比例地提高健康標準”[4]。

基于此，福柯提出了兩個悖論現象。第一個悖論是醫療消費的支出沒有帶來相應的健康水平。消費的增長可以導致生活水平的提高，但是，醫療消費的增長卻并不能成比例地提高健康水平。福柯認為將醫療消費作為死亡率的影響因素與其他變量(如食品、教育消費以及家庭收入等)比較，結果發現醫療消費是最弱的影響因素，“為了活得更久，較高的教育水平比藥物消費更可取”[4]。在這里，福柯指的是醫療消費水平而非技術水平，所以，他事實上指證的是過度的醫療消費而非基礎醫療消費，也就是說，人們在健康方面消費的多，并不代表就更健康。

第二個悖論在于社會醫療保障制度所期待的健康平等沒有如愿發生。一方面，富人繼續比窮人更多地利用醫療服務，“結果是最弱的消費者，也是最窮的消費者，資助了富人的過度消費”[4]。作為商品的健康是由衛生系統生產的，其價值主要由市場決定。消費者的購買力決定了他/她可以購買的健康商品和服務。另一方面，健康經濟進一步加劇了社會的貧富差距。人們為健康的付出，使得醫學的工業化和商業化創造了巨大的利益，從中獲取最多經濟利益的看起來是醫生，但是事實上并非如此。醫生獲得的(正當)報酬，無論有多高，其實都只占健康帶來的經濟利益的一小部分。從健康經濟中獲得最大利潤的主要是提供醫學技術、服務、藥品的醫學資本家，醫生只是醫學資本家和消費者之間的市場中介[4]。因此，社會醫療保障制度中所期望的人人享有的平等健康權，在事實上不但不平等，反而加劇了更大的不平等。

所以，醫學危機是個有問題的概念，因為它本身并不獨立，而只是社會危機的一種補充現象。如前所述，醫學并不是一門純粹的科學，其本身就是經濟體系和權力體系的一部分，當醫療作為制度支配的產物并成為消費品時，醫療保障制度中的不平等事實上就是權力和經濟的不平等。基于此，福柯對所謂醫學危機的考察，并不是一個醫學問題的考察，而是考察醫學化的歷史，即試圖確定醫學與經濟和權力之間的聯系，從而能夠“知道醫學使用了哪種模型，以及如何改變它”[4]。而對這一問題的討論，正是福柯巴西講座的第二場《社會醫學的誕生》。

2.2 社會醫學的誕生：醫學化的三個階段

福柯在《社會醫學的誕生》中對醫學化做了進一步描述：“醫學化是指自18世紀以來，人類的存在、行為和身體被納入一個日益密集和廣泛的醫學網絡中(的現象)，而這個網絡越有效，失控的東西就越少。”[9]135為了解醫學化的模型并改變它，福柯將目光聚焦于現代西方社會醫學的誕生時刻。福柯對醫學的權力的分析，關鍵在于醫學權力如何與其他形式的社會控制和監督相聯系，并依靠這些聯系來鞏固自身的影響。為了揭示醫學對社會的干預，福柯以18世紀的德國、法國和英國為例，分別對應了醫學化的三個對象：國家、城市和勞動力。這也對應著醫學化的三個階段：國家醫學、城市醫學和勞動力(個人)醫學。

首先，社會醫學化的第一個階段是國家醫學，其標志是“醫學警察”(medical police)制度的設立。福柯以18世紀的德國為例，討論醫學在國家中的角色轉變。德國在1764年設立了“醫學警察”制度(此處警察一詞意為監管)，福柯認為這是國家醫學發展的代表性事件，其特點是：(1)在國家層面實施和完善人口健康統計制度；(2)從行政層面制定醫療知識和技能的規范與標準；(3)設立監督醫生活動的行政組織，發展國家層面的社會醫療管理制度；(4)設立專門的醫務行政官員[9]140-141。在總的來說，國家醫學最重要的特點是醫學知識的國有化和集體化，“健康被國有化，健康變成了國家的事情”[10]。醫學知識、醫學實踐的組織、醫療人員被以行政主導的方式加以標準化，從而使得醫學順從于行政部門，同時令健康問題能夠在國家層面得到控制。

其次，福柯認為城市化產生了醫學化的第二個形式，即城市醫學，其標志是公共衛生的概念與機構的產生。福柯指出法國在十八世紀下半葉經歷了快速的城市化進程，但是卻沒有足夠的衛生結構來限制疾病的傳播。法國在城市中延續了中世紀的做法，即隔離和排除有傳染風險的患者，如家庭監禁、地區人口分割、檢查員和監督員的分配、病人的登記和全面審查等[9]145，這構成了城市醫學的雛形，而城市醫學的標志是衛生及公共衛生概念的誕生，現實表現是法國制憲會議所設立的各級健康委員會。以衛生為目標的城市醫學并不是直接關于人的身體的醫學，而是關于人的環境與事物的醫學[9]150。衛生(salubrité)一詞在一開始并不用于描述人，而是更多指物，如環境，但衛生與人相關，因為衛生影響健康。通過各級公共衛生委員會，使得公共衛生成為城市的政治目標，它以環境為對象，同時也是關于人身體的政治規范。醫學逐漸建立在行政和權力的機器和系統上，并為指導市民的生存和行為提供了一個框架。

最后，醫學化發展的第三階段被福柯稱為勞動力醫學，即針對勞動力(窮人或工人)的醫學。勞動力醫學化的一個典型事件是英國在1834年制定的新《濟貧法》(又稱《濟貧法修正案》)。“正是新《貧困法》使英國醫學成為一種社會醫學，因為這項法律意味著對窮人的醫療控制。由于窮人受益于福利制度，所以，他們有義務接受各種醫療控制。”[9]153勞動力醫學不是社會醫學的首要目標，但卻成為繼國家醫學和城市醫學之后的最終目標。因為，這種形式的醫學確立了三個遞進的目標，即對窮人施以醫學援助、讓勞動力數量更加充足且更適合工作、通過普遍登記和公共衛生監測避免窮人對富人產生危害。勞動力醫學是保證窮人能夠提供健康的勞動力，同時保證富人的安全和利益。因此，福柯[9]155認為勞動力醫學是“一種本質上控制貧困階層健康和身體的醫學，使他們更容易工作，并對富裕階層的產生更小的危害”。展開醫療過程仿佛只是一個修理機器的過程，修好機器以便使其再次投入生產，使人如一個功能完好的零件嵌套在社會機器之中。新《濟貧法》的制定并不是因為關懷窮人，而是出于富人的恐懼才支持公眾關注弱勢群體。首先，是在政治上消除被邊緣化的無產階級作為資產階級秩序的革命威脅。其次，是在經濟上克服因健康問題導致的勞動力短缺問題。最后，才是消除流行病(指1832 年的歐洲霍亂)的傳播及其帶來的恐慌[9]152。

總的來說，福柯與科學主義具有不同的醫學理解，他認為現代醫學本身就是一種社會現象。醫學建立在特定的身體政治技術之上，這種技術令身體在社會中出現、維護和生產，本身就是社會權力系統的運動。福柯認為醫學的社會化與資本主義工業發展有關，在資本主義工業社會中，社會對個人的控制不僅是通過意識或意識形態進行的，也是在身體里和用身體進行的。“身體是一種生命政治現實，醫學是一種生命政治策略”[9]137，醫學控制和保持身體作為生產力或紀律的對象，而醫學化是這種生命技術的一個環節。在巴西講座的第三場《現代技術融入醫院》中，福柯以醫院的變革為例，進一步對這種控制技術做出了闡釋。福柯[11]認為現代技術融入醫院，導致其發生三種轉變：醫院的內部空間分布變化、核心權力體系的轉變、完整記錄系統的形成。現代醫院由此建立起一種針對個體身體的健康衛生檢查、分層觀察詢問、病歷記錄系統等機制，然后形成了以醫學知識為基礎并遍布社會的醫院網絡，最終使得個人和人口同時成為知識和醫療干預的對象。福柯在巴西的醫學講座可以視為是《臨床醫學的誕生》的姊妹篇，都旨在揭示現代主體的塑造機制。但是與《臨床醫學的誕生》不同，這些醫學講座所分析的對象主要是人口，即作為整體身體的人口如何被納入到權力的管控之下。

3 消除與反抗：伊里奇與福柯的對策和局限

伊里奇和福柯在各自的作品中都借鑒了對方的思想，兩者關于醫學化的權力與經濟分析具有共通之處，但在如何應對醫學化方面，兩者的策略仍有一些區別。

伊里奇表現出的是一種傳統的消除或克服思維，即一種去權力化和去工業化的宏觀變革策略。伊里奇認為人們自主性的喪失及個人對權力的依賴在于兩點，一是權力機構對醫學的干預和操縱，二是工業生產在醫療消費領域的影響。這兩點又源自于官僚主義和工業消費主義文化，兩者的聯合操縱了健康的定義并壟斷醫療產品和服務的生產，從而打破了傳統的社會價值和文化觀念，如健康觀、死亡觀、疾病觀和痛苦觀，而這些被其視為個人自我實現的根本價值觀念。

所以，伊里奇相應的解決方案也大致可以歸為兩條：一是，取消行政對醫學的干預，從而打破醫學化的權力控制。伊里奇[5]242強調自由和權利是健康的兩個基本方面，如果有組織的政治控制超過一定強度，無論如何公平分配醫療資源，都將扼殺作為自由的健康。因為，行政化的醫學傾向于促進科學而不是人類的需求，醫學執業人員共同構成了一種官僚主義，他們的主要責任對象是抽象的科學或者他們的職業，他們以一種權力模式參與任務或面對他人。伊里奇[5]35認為：“只有通過恢復普通人自我保健的意愿，通過在法律、政治和制度上承認保健的權利，限制專業人員對身體健康的壟斷，才能扭轉這種局面”，他引用并秉持了希波克拉底的勸勉：“對病人來說，越少越好”[5]80。個體的自主性是伊里奇對保持健康的最基本指導原則，也就是說，讓人們有權定義自己的健康并對其負責，這樣就應該減少集體照料責任，最大限度地增加個體在醫療過程中的自主性。

二是，打破醫學的集中化工業生產。伊里奇[5]269認為工業邏輯與醫學的精神氣質格格不入，并將醫學化的弊端歸因于資本驅動的壟斷性的工業化生產，“如果工業生產模式發展超過一定階段，并繼續沖擊自主模式，個人痛苦和社會解體就會加劇”。因此，伊里奇認為糾正醫學化就應該去除現代醫學不斷擴大的工業化生產，鑒于他并不是要取消醫學生產，所以，這一經濟策略在實質上是一種反托拉斯的方法。然而，他雖然著重強調了工業生產壟斷化的影響，但并沒有進一步討論資本主義與醫學的關系，也沒有討論在自由競爭模式下的醫學弊端，也因此被批評忽視了醫療化背后的資本主義驅動力[12]。

伊里奇的對策具有很強的文化主義特點，醫學化被其歸結為文化問題，即醫學化源自于特定文化，如官僚文化和工業社會的消費文化。相應的，他既沒有將醫學化問題放在階級視野和政治視野中，也沒有將對策置于宏觀的政治經濟學模式中(如馬克思主義和凱恩斯主義)，其出發點沒有超出強調個人自由與權利的抽象自由主義，如其所說，“我相信對復仇女神的逆轉只能來自人類內部，而不是來自新的管理性(他律的)來源，因為這只會導致再次依賴于假定的專業知識及其神圣化”[5]35。因此，其方案也大致上停留在人道主義的文化對策上，強調改變醫學化應加以文化變革而非政治變革。這也導致其變革理想難以實現，因為無論是取消國家對醫生資格的專業許可和公共管理，還是打破醫學的壟斷性工業生產，都不可能只由文化變革來完成。

與伊里奇不同，對于福柯來說，醫學化并不是一個克服或消除問題，而是一個默認其存在并加以個體反抗的微觀生活問題。醫學化并不是一種文化上的異化問題，醫學本身就是一種權力和經濟的知識機制，即“知識就是權力”。福柯的社會醫學分析從屬于他的生命政治批判，醫學是將生命政治與主體塑造聯系起來的紐帶，醫學在生命權力控制身體和人口中發揮直接性的規范作用。此外，福柯與伊里奇最大的不同，在于伊里奇旨在解決人在醫學領域中的不幸遭遇，而福柯則只是以醫學為例，旨在來揭示整個社會的權力運行機制。因此，福柯考察的不是如何去除醫學的權力化和資本化，而是通過譜系學的方式展示其起源，從而反抗而不是消除這一既定事實。福柯的分析并不僅限于斷定權力對生命的影響是消極的或積極的，而是突出了一個復雜的主體形成的歷史過程(即主體化)，揭示塑造主體的外在權力技術，從而形成個體對這些外在塑造機制的反抗。

因此，福柯的反抗策略并不是一種宏觀政治策略，而是一種微觀政治層面的個體生活反抗，即通過自我技術對抗支配技術，用個體的自我塑造來對抗外在的權力塑造。福柯對權力的理解是唯名論的，即權力并不是某個人或某個機構的所有物，而是一整套運行機制和社會關系，推翻某個權力機構并不能解決問題，因為一個類似的機構會成為新的權力代理，具體的權力機構并不能消解一般的權力關系。這一點與伊里奇是相似的，因此，他的反抗策略也不涉及階級革命等解放問題，而是在生活中的每個方面保持一種自我的風格，即自己塑造自己。至于究竟該如何，福柯并沒有提出并且拒絕提出一種可以作為整體對策的確定答案。

總的來說，伊里奇和福柯都沒有將醫學問題視為一個孤立的知識問題，然后，兩者都強調個體的自主性，最后是兩者的作品雖然風格激進，但在現實革命問題上都十分保守。兩者的解決方案都強調的是一種生活方式的改變而不是政治變革，從而都無法成為一種解決醫學化問題的現實指南，伊里奇的策略缺乏發動變革行動的現實動力，而福柯的策略則缺少從個體到整體的上升路徑。

4 結語

盡管伊里奇與福柯都沒有給出理想答案，但兩者對當代社會依然具有重要啟示。一是，伊里奇和福柯為反思當代醫學危機提供了思想資源。現代社會以現代醫學知識為基礎，以人體為中心，通過公共衛生政策、社會保障政策、醫學預防制度、醫療保險制度、社區管理規定、醫院的醫療程序等現實機制，構成了一個關于身體與人口健康的社會規范網絡。“醫學在取代了法律和宗教相當一部分社會控制的功能后，在很大程度上把自身推向了社會的對立面。”[13]醫學和教育一樣已經成為一個關于規范的教化項目，病人成為消費者并受制于工業化的醫療保健系統，由專業人員和醫藥行業的控制或操縱，醫學越來越多地剝奪了人們的自主性。伊里奇和福柯的批判，無疑對當代社會的醫學化反思提供了重要工具。復仇女神的警告不僅是歷史性的，也與當下的醫學實踐直接相關。

二是，伊里奇和福柯為醫學化批判，為反思社會危機提供了整體視野。醫學危機并不是一個孤立的問題，它是一個社會整體問題的局部顯現。醫學化促使現代社會和個人對健康的崇拜和對疾病的恐懼，最終的結果不僅是人們獲得了健康，而且也增長了人們對醫療服務的依賴。但是，對物、技術、權威的依賴及自主性的喪失，并不是醫學領域的獨有現象，類似的問題事實上也發生在包括教育、科研、司法、公共行政、城市管理、文化娛樂等在內的各個領域，“資本驅動技術，技術回報資本，同時也促進技術權力的生長和擴大”[14]。在權力和資本的控制下，人在各個領域的自主性不但沒有被消解，事實上反而被增強。就好比在醫學領域中，如果不足以讓人們重視健康或威脅健康，就無法通過健康形成權力控制，也無法通過健康獲取經濟利益，如過度醫療。同樣的情況，也發生在上述所列的其他領域。所以，人們在各個領域中看似自主的選擇，事實上都處在被權力和資本操控的危機之中。

現代社會能否避免伊里奇所說的復仇女神？或者說，人們是否能夠在獲取健康的同時還可以擺脫醫學的控制？這事實上不是一個醫學問題，醫學危機只是整個社會問題的縮影。復仇女神的對象并不限于醫學，現代社會的傲慢情緒不像過去一樣在于瀆神，而在于一種無限的物質進步目標或欲望，這是一個從工業夢想中誕生的物質怪獸，并被資本家擴散到包括醫學在內的各個生活領域。從這個意義上來說，醫學危機即社會的危機，它無法在整體社會問題尚未解決的情況下得到單獨的化解，醫學并不是權力和經濟之外的一方凈土。反過來說，對醫學危機的局部批判能夠有益于對整個社會的反思。因此，醫學化批判作為一個哲學問題，其對象遠遠不是醫學本身，而是整個社會乃至整個人類的命運。