醫生身份建構影響因素的質性分析*

王 茜 隆 娟 游 越 朱寶平

身份 (identity) 是個人承擔的特定權利、義務、責任、認同及行事準則[1]。身份建構是指在特定的文化和環境中一系列自我定義和自我修正的過程[2]。著名的醫學史家西格里斯[3]認為，醫生在某個特定社會中的身份地位是由多種多樣的因素決定的，其中最重要的四個因素是：社會結構與經濟結構；社會對健康和疾病的價值評價；社會分配給醫生的任務；醫生在特定時期里可以使用的醫療技術。

2016年中共中央、國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，提出全民健康總目標，2019年“健康中國行動”全面實施，促使中國醫學社會的結構和運行方式發生轉變，致使醫學社會的主體——醫生的社會角色、職業角色與身份地位發生重大變化。醫生面臨著醫療技術者、社會工作者、經濟運行者、社會管理者、醫學守門人和健康守護者等多重角色的挑戰，身份感、價值感和意義感的迷失，導致醫生在臨床實踐中出現身份缺失和錯位等一系列問題。健康中國背景下，民眾對健康的需求越來越多，對醫生的要求也越來越高。如何構建合格的醫生身份，滿足社會和民眾的需求，履行健康中國行動中醫生的職責，成為當下關注的重要問題[4]。國外學者十分關注醫生角色、身份的變化，對醫生多元身份建構的研究非常細致，認為醫生是門診溝通、醫學檢查、疾病醫治、健康影響評估、成本控制等系列功能的綜合執行者，醫生必須構建起多重身份，完成不同的交際目的。國內學者譚曉風[5]、夏玉瓊[6]等主要是從語用學角度，運用會話分析、話語分析的方法，探討了醫生如何策略性地運用語言，建構凸顯醫者身份特征，實現交際需要。本文運用質性研究方法，探尋醫生身份建構的影響因素，為醫學教育和醫生再培訓提供指導。

1 研究方法及數據獲取

1.1 資料收集

2019年5月～6月，選取湖北省西部城市某三級甲等醫院的15名醫生為訪談對象。通過半結構式訪談，獲取訪談資料。在正式訪談開始前，選擇一名中年臨床醫生進行預訪談，訪談過程中不設置固定問題，讓其自由發表對醫生身份、醫學職業的主觀認識和感受。然后對預訪談資料整理分析，確定了半結構訪談提綱，訪談主要圍繞以下5個問題：(1)醫生身份中的核心內容是什么；(2)學習、醫療過程中您印象深刻的事或人；(3)醫生職業成長的方式或途徑；(4)您是否會經常反思您的醫療工作；(5)您認為合格醫生是什么樣的。訪談文本資料用Fn編號。

從健康衛視《醫生故事》(2014年～2018年)中選取10位與訪談主題吻合的醫生談話影像資料，并對影像資料進行文本轉寫，談話資料用Dn編號。共獲得6.8萬字的文本數據。25名訪談對象的具體特征見表1。

表1 訪談對象分布特征

1.2 文本編碼

本研究采用質性研究方法，遵循扎根理論的原則，運用 Nvivo12 Plus軟件自下而上的對收集到的資料進行編碼與分析，形成不同層級的概念、范疇和類屬，找出核心影響因素及其各因素之間的結構關系。編碼就是對資料進行整理提取歸類，將文本資料轉化為概念，進而發展出新的概念或主題的分析方法和過程。節點是范疇或類目，編碼的結果就是節點(Nodes)。

一級編碼。對文本進行逐字逐句的閱讀，根據研究問題提取被研究者使用的、用來表達他們自己看待世界方式的“本土概念”[7]，再以這些“本土概念”為依據進行開放式編碼。如“醫生一定是堅韌、慎獨和溫和的”(F2)、“醫生必須心智健全”(F10)、“醫生性格應該比較開朗，一個性格內向的人，他不會主動跟人去交流和溝通”(F15)等意義語句就是一級編碼。共得到 115個節點，這些節點位于從屬關系的最底層。

二級編碼是對一級編碼中的概念進行類聚，發現和明確核心類屬，建立類別與次類別的鏈接。例如，將上面一級編碼“醫生一定是堅韌、慎獨和溫和的”“醫生必須心智健全”“醫生性格應該比較開朗，一個性格內向的人，他不會主動跟人去交流和溝通”，經過分析總結，提取出醫生身份建構的一個共同的概念，即醫生的“性格心理”。通過二級編碼形成自由節點。

三級編碼是關聯類屬，在維度層面將類屬聯系建立起來[8]。通過對二級編碼包含的概念類屬之間的關系進行分析,進行三級理論編碼。例如，將“性格心理”“人格魅力”和“興趣愛好”歸類為“醫生人格”[9]，三級編碼后形成樹狀節點。編碼節點見表2。

2 結果

本次編碼形成了115個一級編碼，20個二級編碼和6個三級編碼。具體見表2。

表2 編碼節點說明

2.1 編碼覆蓋及自由節點與樹狀節點的相關系數統計

參考點是自由節點提取時編碼的資料數。覆蓋資料指參考點來源的訪談材料。Pearson相關系數代表了自由節點與上層樹狀節點之間的線性關系。Pearson系數位于0.8～1.0為極強相關，位于0.6～0.8為強相關。如“情感態度”與“身份認同”的Pearson相關系數為0.95，表明兩者之間為極強相關；“醫學特點”與“職業認知”的Pearson相關系數為0.78，表明兩者之間為強相關。Nvivo12 Plus軟件統計分析的具體結果見表3。

表3 參考點、覆蓋資料及自由節點與樹狀節點Pearson相關系數

2.2 樹狀節點相關性檢驗

對編碼節點中的六個樹狀節點進行相關性檢驗，顯示六個節點之間Pearson相關系數最高為0.86(職業能力與職業認知)，最低為0.67(職業壓力與醫生人格)，表明六個樹狀節點具有內在邏輯關系，見圖1。

圖1 樹狀節點相關性

3 討論

社會心理學認為，身份建構是在自我認知基礎上的自我發展，其心理基礎是身份認同[10]。自我覺知是身份建構的暫時心理狀態，自我意識是身份建構的一種人格特征，自我調控是身份建構的重要功能，自我提高和自我確認是實現身份建構的途徑[11]。當人們扮演一個新角色時，就開始了自我覺察和解釋，逐漸形成社會自我，然后通過社會比較、成功或失敗的體驗、他人評價、自我控制，進而形成身份認同，在此基礎上才會有意識地進行身份建構。醫生的身份建構正是這樣一個形成過程：身份認同和醫生人格促使醫生形成身份的覺知；職業認知和職業成長幫助醫生進行身份的確立；職業能力和職業壓力是醫生身份的實踐。因此，醫生人格、身份認同、職業認知、職業成長、職業能力和職業壓力可視為影響醫生身份建構的6個主要因素。

3.1 健全的性格心理是醫生身份建構的人格要求

表3參考點顯示，有11位被訪談者15次談到醫生的“性格心理”，Pearson相關系數顯示“性格心理”與“醫生人格”為0.82。表明從事醫學職業的醫生應該有性格(開朗)、心智(健全)上的要求。如F2認為，醫生的性格要“堅韌”“溫和”，行為要“慎獨”“嚴謹”。同時，醫生要能對自己的心理傾向、心理特征和心理過程進行認識、評價和調控，要有較強的自我意識能力。

D9：做一個醫生的話，他另外一個本領也應該具備，就是怎么樣去釋放自己，讓自己心態也好，精神也好，能夠永遠保持一個比較有活力，有生氣(的狀態)。

F15：他(醫生)有這樣幾點，第一他性格應該比較開朗。一個性格比較內向的人，他可以成為一個很好的實驗師啊，技術員或者做基礎醫學研究啊，可能沒有問題，但他不能成為醫生。因為一個性格內向的人，他一個最大的特點就是它不會主動跟人去交流和溝通。

3.2 高度的身份認同是醫生身份建構的心理基礎

參考點顯示，16位被訪談者29次談到醫生的“情感態度”，Pearson相關系數顯示“情感態度”與“身份認同”為0.95。表明“情感態度”是醫生身份認同中的核心要素。分析發現這種情感有兩種表現，一是對醫生職業的興趣；二是從事醫生職業后的被認同感。

D6：我媽當時還說我，根本就學不了醫，為什么呢？怕血，我甚至很恐懼紅色的東西。所以當時說，我要學醫的時候，她還笑說，你可能學醫？就也很奇怪，當時就是一門心思想學醫。上學時接觸過一些植物、動物的，我覺得這些東西就很吸引我。所以在高中的時候就有自學醫學方面的一些東西，當時還是覺得很適應的，所以高考，我就是全部都填了醫學院的這一塊志愿。

D6自身有怕血的心理障礙，但高考志愿卻選擇了醫學，原因是對醫學充滿了好奇，好奇轉變成了對醫學的巨大興趣。與此相同的還有D9，他認為醫生很神奇，能把腐朽的東西修復。

D10：初中的時候，得過一場大病，當時也是醫生把我救過來。

D10因為自己的親身經歷而從內心深處產生了學醫的興趣。心理學認為興趣是從事某種職業活動的動力，這種動力具有較強的持續性和穩定性，能提高職業認同感，使人積極快樂地工作，增強對職業的適應性[12]。

D2：我個人覺得作為一個醫生，最開心最開心的事情，就是病人或者病人家屬跟你講：“謝謝你，醫生”，這個是最開心的，因為我們是醫病，有些時候醫病醫得成功，有的時候醫病不是很成功，我們不是包醫，但是病人知道你，盡了你最大的努力之后，他還是跟你講謝謝你，那就最值得，所以你問我講最開心是什么，最開心是病人在查了房之后啊，門診之后，跟你講一聲謝謝你，這是最開心的。

D2認為他人(患者)的感謝和肯定是醫生最開心愉快的事情，這屬于社會的他者認同。這種認同能激發并提高醫生身份認同的心理需求，產生身份認同的動機，幫助個體對身份進行自我促進、自我改善、自我呈現、自我表達，引導個體有目的地進行身份建構[13]。 D1的感受也進一步印證他者認同對身份構建的作用。

D1：它能給人帶來一種成就感、滿足感……這個成就感是這個職業給我帶來的，讓我感到非常愉快的。

3.3 深刻的職業認知是醫生身份建構的起點

醫學道德是醫學的特質。患者因為醫學道德認可醫生高職業地位，醫生因為醫學道德不斷地進行著身份的塑造。但醫生如果離開醫療實踐，談論醫學道德只會是主觀意識和形式上空洞的思想教化[14]。此次接受訪談的均為一線臨床醫生，在訪談到“醫生身份中最核心的內容”時，有16位被訪談者共同認為，“醫學道德”是醫生身份中最有價值的因素。社會心理學研究表明，群體高度一致的身份認同非常有利于身份的建構。訪談中發現，被訪談者在談到醫學道德時，雖然使用的都是平淡樸實的“治病救人”“以患者為中心”等話語，但他們對這些詞語的理解認識卻非常深刻。

F6：醫師身份中最核心的內容，或最有價值的部分，即是以一個專業人士的智慧和遠見，站在患者的身旁，與他們一起選擇一條路，一條可以治愈患者身體和心理痛苦的道路。

F12：以病人為中心，以患者為中心，這句話說得簡單，其實做到是非常非常難的。

這種對醫學道德準確、獨到的認知，表明這些被訪談者已經確立了醫生身份建構的核心支點。

3.4 持續的職業成長是醫生身份建構的路徑

醫生是一個職業化要求較高的行業，需要長久的專業學習和不斷的知識更新。表3顯示，被訪談者認為構建醫生身份的重要方式是終身學習(60次/17人)，而終身學習最重要的行為就是“思考反思”。

F2：我經常對自己的醫療工作進行反思。工作時間比較忙碌，多是在完成患者就診及相關醫療操作，壓力也比較大時(進行反思)。空閑時間和晚上睡前會回顧一天的醫療工作，有哪些需要改進、哪些需要查漏補缺等，回顧完了、思考清楚了就會讓自己立刻放松下來，緩解焦慮情緒。

醫生除了每天習慣性地對工作進行回顧反思外，還會重點反思“治療不理想，有并發癥的病人”“極難溝通的病人及家屬”。部分醫生開始對醫療的特點和醫學的本質進行深層思考，如“我們治的應該不但是個病，而是整個病人”“有些病是社會和生物因素共同作用的”。這種思考反思促使醫生不停地在專業理論、醫療技術、方法手段、人際溝通、團隊協作等方面的學習提升，并在此基礎上進行醫生“自我”身份的完善。

F15：過去的研討會主要是討論比較新，比較疑難的病例。這種研討會對我們的影響很大，也可能醫生一生都見不到的病例在研討會上會和你同行交流。

職業成長的第二個重要行為是學科交流。學術交流可以解決臨床中遇到的疑難問題，提高醫療技術水平，能夠學習到本專業的新知識、新方法，開拓醫學視野，縮短與同行之間的技術差距，提升學科整體水平。如F15是一位56歲的醫生，他明確表示同行交流的學術研討會對他的醫生職業發展“影響很大”。F6 是一名年輕醫生(34歲)，也同樣表示，醫生成長“從專業技能角度，最好的途徑是學術研討會和醫學同行之間的交流”。幾位醫師除了肯定同行學術交流的作用外，還特意談到了多學科交叉的學習交流。從身份認同的角度來看，同行學術交流是醫生對自己“群體身份”的強化。值得注意的是，網絡社會一定程度上改變了學術交流的形式，如F4提到“在線教育”、F5提到“線上線下課程”等網絡學習新方式。

3.5 突出的職業能力是醫生身份建構的核心

表2自由節點和樹狀節點顯示，醫生的職業能力有五個：技術能力、自我提高能力、溝通能力、尊重能力和抗壓能力。其中有15位被訪談者28次談到技術能力，凸顯了醫生以技術為核心的身份特點[15]。值得關注的是，訪談中，許多醫生對技術能力的認識理解全面深刻。如D7認為，“醫生有很多病是治不好的”，所以，醫生的技術能力包括“治療疾病”和“心理關懷”。D9認為醫生的技術能力是“技術全面”，一個做心導管的醫生，可以也能做插管、超聲心電圖檢查等；F11認為，醫生的技術能力應該包括兩個方面“專業和專業態度”。“專業”就是專業技能，“需要不斷地強化、提升”，“專業態度”則是“對這個專業你是怎么看它，怎么做它，怎么踐行它”，是更深層的技術能力。F12則強調了“臨床思維”在醫療技術中的重要性。

F12：那么你的一個診斷出來的時候，你一定要看一看，病人的癥狀，還有病人的體格檢查，還有他的聲像圖特點，支不支持你這個診斷，包括他的血流動力學支不支持你這個診斷，當不支持你這個診斷的時候，你一定要慎重再慎重。所以我覺得，臨床思維是非常重要的。

此外，有9名訪談者15次談到“尊重”，認為醫生要尊重醫學職業、尊重醫學文化、尊重生命、尊重患者及患者家屬。因此，“尊重”也可以視為醫生的一種重要的職業能力[16]。

D2：你來看病，你需要我給你醫病，對嘛，這個是我的專業為你服務，服務那應該是平等的。病人很聰明，你對他平等，跟你看不起他是不同的，我跟所有的年輕醫生講，你對病人，很多病你醫不好沒關系，病人窮，沒有錢醫，也可以接受，但是最不可以接受的是，你把病人的尊嚴都拿走了，那就不行。

3.6 應對復雜的職業壓力是醫生身份建構的策略

醫生身份建構中的職業壓力主要來源于醫學環境(19次/8人)和醫患關系(20次/5人)的變化。史學家西格里斯從醫學社會變遷的歷史角度，分析了從遠古至今醫生角色身份的變化。醫生經歷了從牧師、巫士、手藝人、傳教士、專家、衛生服務者到科學家、教育家和社會工作者的角色巨大轉變。多種多樣的社會因素影響甚至決定著醫生在特定階段的身份地位，如政治制度決定國家衛生政策，影響社會分配給醫生的任務，社會結構制約人們對健康的理解，影響醫生的職業范圍，經濟結構影響人們對疾病的價值評價，決定醫生的身份地位，而醫學自身的發展變化更是直接給醫生身份認同帶來巨大的張力和不確定性，尤其是醫生面臨病情復雜、診斷不明確、療效不佳、手術效果不好、醫療費用太高等不能解決的疾病問題時，醫生開始質疑自己的身份角色。

F5：醫療過程中印象深刻的是患者艱難的選擇治療方案，有一位未婚男青年，長期高血壓未治療，突發主動脈夾層，需要急診手術，費用很高。他妹妹帶著兩個孩子賣了自己的房子給他籌錢，結果他死于手術并發癥。醫患關系不單單是治病救人，還有更多的社會因素牽扯其中。

F3：作為一個神經外科醫生，我曾接診了一名昏迷入院的5歲女性患者，患兒來院時神志昏迷、瞳孔散大，生命體征微弱。當日完善檢查確認為顱內巨大并急診手術，手術十分成功，患兒術后即清醒并可正常溝通，術后4天能下床行走，家屬對治療效果十分滿意。但我卻無心慶祝自己手術的成功，因為結合既往經驗，我大體確信患者罹患惡性腦腫瘤，而術后病理驗證了這點，相關的研究顯示，患兒生存周期可能不會多于兩年。我真的幫了這個孩子嗎？我不知道！

此外醫患關系的變化也是醫生身份建構中不能回避的問題，醫患之間到底該建立一種什么關系，醫生在進行身份建構時必須思考。正如F11說“我現在覺得醫生可能不純粹是說在生物學上去診斷，治療。首先醫生是先要成為一個人，那么，跟病人之間，我覺得首先是在這個人的層面上有鏈接的，最能體現的就是情感的互動”。

F15：醫療不是一個簡單的買賣，所以你不是一個簡單的一紙合同就能夠限定的。

身份建構是一個認知、理解、實踐和行動的復雜過程，在這個過程中，涉及角色、身份、地位、認同等概念。個體通過評價，理解身份的內涵；通過分類，明確身份的權利義務；通過實踐，確定社會身份，實現身份建構。醫生認識理解自己的角色內涵是建構的起點，達成身份共識，形成身份定位是建構的關鍵，進行身份認同是建構的核心。