全腦CT灌注聯(lián)合ABCD3評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作繼發(fā)腦梗死

劉姝姝，陳 婷，郭大靜，盧建國(guó)，陳 軍

(1.奉節(jié)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，重慶 404699；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，重慶 400010)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)是常見(jiàn)的高危臨床綜合征，為發(fā)生腦卒中事件的預(yù)警信號(hào)[1]；早期識(shí)別TIA、評(píng)估其繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素并制定個(gè)體化治療方案對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。全腦CT灌注(whole brain CT perfusion， WB-CTP)可全面評(píng)估TIA。TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具ABCD評(píng)分中，以ABCD3評(píng)分預(yù)測(cè)效能較高[2]。本研究觀察WB-CTP聯(lián)合ABCD3評(píng)分預(yù)測(cè)TIA患者90天內(nèi)繼發(fā)腦梗死的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2020年11月—2021年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷的208例TIA患者，男96例，女112例，年齡34～83歲，平均(62.5±11.7)歲；105例頭暈、頭痛，86例發(fā)作性單側(cè)肢體無(wú)力，64例語(yǔ)言障礙；94例有冠心病史，95例有高血壓史，108例有糖尿病史，90例血脂異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[3]診斷TIA標(biāo)準(zhǔn)；②于入院48 h內(nèi)完成WB-CTP及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)；③起病48 h內(nèi)DWI未見(jiàn)明顯異常；④患者能配合檢查，且碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄、椎基底動(dòng)脈狹窄；②嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；③顱腦手術(shù)史。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)：2019年科倫審第(63)號(hào)]，檢查前患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion ONE 320排容積CT掃描儀。使患者仰臥，經(jīng)肘靜脈以5 ml/s流率團(tuán)注50 ml碘海醇(350 mgI/ml)后行WB-CTP，覆蓋范圍160 mm，管電壓80 kV，管電流150～310 mA，層厚0.5 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。

1.3 圖像分析 將WB-CTP容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入Vitrea4.0.693工作站，4D-Perfusion軟件自動(dòng)計(jì)算獲得腦血流量(cerebral blood flow， CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time， MTT)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak， TTP)等灌注參數(shù)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入4D-Vascular軟件包進(jìn)行自動(dòng)血管減影，獲得動(dòng)態(tài)CT血管造影(computed tomographic angiography， CTA)圖像。

1.3.1 WB-CTP 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以盲法閱片，以中線為中軸線勾畫(huà)ROI，對(duì)稱(chēng)性測(cè)量各參數(shù)圖中患側(cè)與健側(cè)腦區(qū)灌注參數(shù)，盡量避開(kāi)顱骨、鈣化及血管等，測(cè)量3次取平均值。將患側(cè)灌注參數(shù)除以健側(cè)灌注參數(shù)，計(jì)算相對(duì)CBV/CBF/MTT/TTP(relative CBV/CBF/MTT/TTP， rCBV/rCBF/rMTT/rTTP)。根據(jù)WB-CTP各偽彩圖表現(xiàn)將灌注異常分為2期[4]：Ⅰ期， TTP延長(zhǎng)和/或MTT延長(zhǎng)，CBF正常，CBV正常或輕度升高；Ⅱ期， TTP、MTT延長(zhǎng)，CBF下降，CBV正常或下降。存在多處灌注異常時(shí)，根據(jù)最嚴(yán)重處進(jìn)行分期。

1.3.2 CTA 將血管分為無(wú)明顯狹窄、輕度(狹窄率<30%)、中度(狹窄率30%～69%)、重度或閉塞(狹窄率70%～100%)[5]。若單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦前、中、后動(dòng)脈僅見(jiàn)1處狹窄，則以其為責(zé)任血管；若有多段狹窄，則以狹窄最嚴(yán)重段為責(zé)任血管。2名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

1.4 臨床資料 ABCD3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：①本次TIA發(fā)作后7天內(nèi)出現(xiàn)至少1次TIA(“雙重TIA”)計(jì)2分；②年齡≥60歲計(jì)1分；③舒張壓≥90 mmHg和/或收縮壓≥140 mmHg計(jì)1分；④存在語(yǔ)言障礙但不伴四肢無(wú)力計(jì)1分，伴單側(cè)無(wú)力時(shí)計(jì)2分；⑤臨床持續(xù)癥狀持續(xù)10～59 min計(jì)1分，≥60 min計(jì)2分；⑥糖尿病計(jì)1分；計(jì)算各項(xiàng)得分總和。自首次TIA始隨訪90天，期間以標(biāo)準(zhǔn)方案治療，控制血脂、血糖及血壓等；出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀時(shí)立即收入院再行DWI檢查(圖1)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0及MedCalc統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以配對(duì)t檢驗(yàn)比較患側(cè)與健側(cè)腦灌注參數(shù)差異，以t檢驗(yàn)比較年齡差異；采用頻數(shù)及百分率表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)比較組間臨床及影像學(xué)資料差異。采用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)不同變量的相關(guān)性；以logistic回歸模型分析TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨(dú)立因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，以DeLong檢驗(yàn)比較各模型預(yù)測(cè)TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者男，62歲，TIA，左側(cè)肢體無(wú)力3 h入院，高血壓史，ABCD3評(píng)分6分 A.頭頸部CTA圖示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局限性重度狹窄(箭)； B～E.CTP圖示Ⅱ期改變，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及右側(cè)頂枕葉TTP(B)、MTT延長(zhǎng)(C)，CBF下降(D)，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁CBV下降，右側(cè)頂枕葉CBV正常(E)； F.TIA后75天，DWI圖示右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死(箭)

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 共于190例(190/208，91.35%)中發(fā)現(xiàn)230處灌注異常區(qū)，68處位于額葉、20處位于顳葉、54處位于頂葉、34處位于基底節(jié)區(qū)、22處位于枕葉、20處位于側(cè)腦室旁、8處位于丘腦、4處位于半卵圓中心；CTP分期Ⅰ期86例(86/190，45.26%)、Ⅱ期104例(104/190，54.74%)。TIA患者患側(cè)CBF低于健側(cè)(P<0.05)，而MTT及TTP大于健側(cè)(P均<0.05)，CBV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 190例TIA患者230處腦灌注異常區(qū)與健側(cè)WB-CTP參數(shù)比較(n=230)

208例中，于175例(175/208，84.13%)發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，其中單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄61例，單側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈狹窄分別為30、62和22例；63例責(zé)任血管輕度、70例中度狹窄，42例重度狹窄或閉塞。

2.2 相關(guān)性分析 CTA責(zé)任血管狹窄程度與CTP分期呈正相關(guān)(r=0.529，P<0.001)。ABCD3評(píng)分與責(zé)任血管狹窄程度、CTP分期及rMTT均呈正相關(guān)(r=0.839、0.556、0.497，P均<0.001)，與rCBF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.519，P<0.001)，而與rCBV及rTTP無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

2.3 影響因素 隨訪期間65例發(fā)生腦梗死(腦梗死組)，143例未發(fā)生腦梗死(非腦梗死組)；腦梗死組患者年齡大于非腦梗死組(P<0.05)，高血壓史、ABCD3評(píng)分>6分比例均高于非腦梗死組(P均<0.05)；組間CTP分期及血管狹窄程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。年齡、高血壓史、ABCD3評(píng)分、CTP分期及血管狹窄程度是TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)測(cè)效能 以ABCD3評(píng)分>6分、ABCD3評(píng)分+WB-CTP(ABCD3評(píng)分>6分、CTP分期為Ⅱ期)、多因素聯(lián)合(年齡≥60歲、高血壓病史、ABCD3評(píng)分>6分、CTP分期為Ⅱ期)預(yù)測(cè)TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的AUC分別為0.847[95%CI(0.789，0.905)]、0.888[95%CI(0.842，0.934)]及0.904[95%CI(0.862，0.946)]，敏感度均為86.40%，特異度分別為71.70%、83.30%及85.00%；ABCD3評(píng)分+WB-CTP、多因素聯(lián)合模型優(yōu)于ABCD3評(píng)分預(yù)測(cè)效能(P均<0.05)，見(jiàn)圖2。

3 討論

本研究共于208例TIA患者中的190例發(fā)現(xiàn)230處灌注異常區(qū)，患側(cè)TTP、MTT較健側(cè)延長(zhǎng)，CBF較健側(cè)降低，CBV與健側(cè)無(wú)顯著差異，符合TIA梗死前期血流動(dòng)力學(xué)改變[7]。根據(jù)灌注參數(shù)改變可對(duì)TIA患者進(jìn)行梗死前期分期，判斷梗死前腦灌注降低程度：Ⅰ期為腦循環(huán)儲(chǔ)備期，本組占45.26%(86/190)，此時(shí)以小動(dòng)脈及毛細(xì)血管平滑肌擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)代償為主；Ⅱ期為腦循環(huán)儲(chǔ)備失代償期，本組占54.74%(104/190)，此時(shí)血管擴(kuò)張已達(dá)極限，腦細(xì)胞通過(guò)提高氧攝取分?jǐn)?shù)進(jìn)行代償，為機(jī)體代償?shù)慕K末階段，應(yīng)予積極干預(yù)，以免CBF進(jìn)一步降低而發(fā)生腦梗死。本研究CTA發(fā)現(xiàn)84.13%(175/208)患者異常灌注區(qū)存在責(zé)任血管，且責(zé)任血管狹窄程度越重，對(duì)應(yīng)異常灌注區(qū)域CTP分期越高，與潘俊等[8]研究結(jié)果相符。

表2 TIA 后90天內(nèi)發(fā)生與未發(fā)生腦梗死患者臨床及影像學(xué)資料比較

表3 TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

圖2 ABCD3評(píng)分、ABCD3評(píng)分+WB-CTP及多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的ROC曲線

ABCD評(píng)分系統(tǒng)是目前預(yù)測(cè)TIA后發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)主要臨床工具，包括ABCD2、ABCD3及ABCD3-Ⅰ等[9]；ABCD3加入了“雙重TIA”評(píng)估，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)效能優(yōu)于ABCD2評(píng)分[6]；而ABCD3-Ⅰ加入了影像學(xué)評(píng)估，預(yù)測(cè)價(jià)值更高[10]，但DWI無(wú)法及時(shí)反映腦梗死前腦灌注微循環(huán)狀態(tài)。本研究以ABCD3評(píng)分聯(lián)合WB-CTP作為觀察指標(biāo)，分析初診時(shí)DWI陰性TIA各變量間相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)ABCD3評(píng)分與血管狹窄程度、CTP分期及rMTT呈正相關(guān)，與rCBF呈負(fù)相關(guān)，而與rCBV無(wú)顯著相關(guān)性，可能因梗死前期TIA患者腦組織循環(huán)儲(chǔ)備力可隨側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、腦代謝代償情況變化而變化，使得rCBV與rCBF未出現(xiàn)同步改變[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡、高血壓史、血管狹窄程度及CTP分期均為T(mén)IA發(fā)作90天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立影響因素，與蔣孝宗等[12]的結(jié)果相符。PURROY等[13]報(bào)道，TIA患者短期進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)隨ABCD3評(píng)分增加而增加；FOSCHI等[14]發(fā)現(xiàn)ABCD3評(píng)分>6分為T(mén)IA繼發(fā)腦卒中的預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)ABCD3評(píng)分>6分是TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的ABCD3評(píng)分+WB-CTP、多因素聯(lián)合模型預(yù)測(cè)TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦梗死AUC分別為0.888、0.904，均優(yōu)于單一ABCD3評(píng)分(AUC=0.847)，敏感度均為86.40%，特異度分別為71.70%、83.30%及85.00%，提示多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA繼發(fā)腦梗死的價(jià)值較高。

綜上，WB-CTP可全面準(zhǔn)確而高效地評(píng)估TIA患者腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血管情況，聯(lián)合ABCD3評(píng)分可有效預(yù)測(cè)繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量小、隨訪時(shí)間較短，數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，有待進(jìn)一步完善。