牙周手術治療末端磨牙遠中面深牙周袋的療效

翁靜欣，張愛娟，曾 宇，王曉璇，2，馬 莉，2，曹正國，2

（1．武漢大學口腔醫院牙周科，湖北 武漢 430079；2．武漢大學口腔醫學院口腔基礎醫學省部共建國家重點實驗室培育基地和口腔生物醫學教育部重點實驗室，湖北 武漢 430079）

牙周袋的形成與牙槽骨的吸收破壞是牙周炎主要的臨床病理改變[1]。末端磨牙遠中面容易出現牙齦炎癥，在部分患者中可形成具有軟硬組織不良外形的牙周袋[2-3]。單純的牙周基礎治療往往無法徹底消除此類牙周袋，需借助手術治療來進行炎癥清創及糾正軟硬組織外形[4]。自Robinson[5]提出楔形瓣技術治療末端磨牙遠中面牙周袋以來，許多學者對該技術進行了修改，設計出各種不同切口的改良術式，并將其與牙周骨成形術、牙周再生術聯合應用[6]。多年的臨床病例證實了楔形瓣技術可以達到預期的效果，但量化其療效的相關臨床研究并不多，術式選擇的標準也尚未通過臨床對照研究的驗證。本研究回顧性分析37例因末端磨牙遠中面深牙周袋進行手術治療的病例，對術前、術后牙周探診深度（probing depth，PD）及臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）進行比較，以評估牙周手術治療末端磨牙遠中面深牙周袋的臨床療效，并總結不同術式選擇的臨床經驗，為后續術式選擇標準的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年3月—2021年12月在武漢大學口腔醫院牙周科就診的37例慢性牙周炎患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）診斷為慢性牙周炎；（3）在基礎治療后，有至少1顆末端磨牙遠中面存在深牙周袋（PD≥5 mm）且伴有探診出血。排除標準：（1）患有糖尿病、骨質疏松等系統性疾病；（2）末端磨牙牙槽骨吸收至根尖1/3處，牙松動≥Ⅱ度；（3）合并嚴重牙體牙髓病損、局部咬合關系極差，預后無望的患牙；（4）經多次口腔衛生宣教后無法有效控制菌斑，依從性差的患者。根據術式選擇將患者分為3組：（1）牙齦切除術組，11例，13顆患牙，年齡（36.3±5.4）歲；（2）楔形瓣及牙周骨成形術組，13例，13顆患牙，年齡（32.7±8.0）歲；（3）楔形瓣及牙周再生術組，13例，13顆患牙，年齡（31.0±6.4）歲。本研究通過武漢大學口腔醫院倫理委員會審批，全部患者術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 牙齦切除術牙齦切除術通過將末端磨牙遠中面的齦緣水平修整至理想位置來移除牙周袋的軟組織壁。使用12號刀片，由后往前，沿著預期的齦緣垂直高度，切除贅生的袋壁組織。隨后進行牙齦成形術以建立生理性的牙齦形態。見圖1。

1.2.2 楔形瓣及牙周骨成形術組遠中楔形瓣有矩形、三角形和線形3種經典的切口設計。矩形瓣由2個平行切口及遠中端的水平切口（頰腭向切口）組成。3個切口均在咀嚼黏膜的范圍內，深度直達骨面。切除贅生軟組織的量可通過調整平行切口之間的距離決定，頰部和腭部齦瓣可以削薄，翻瓣清創后進行牙周骨成形術。通過水平切口的延伸，頰腭側齦瓣可以很好地對位縫合。見圖2。三角形瓣可替代矩形瓣應用于上頜末端磨牙遠中區，它對操作空間的要求更小。當下頜末端磨牙與升支距離合適，且有足夠角化齦時，也可選擇三角形瓣。三角形切口聯合翻瓣術的使用同樣即可去除多余的軟組織壁，亦可提供清創及牙周骨成形的通道。見圖3。下頜末端磨牙有時會面臨角化齦不足的問題，線形切口的楔形瓣是保留下頜末端磨牙附著齦最多的術式。為了保護舌神經，磨牙的遠舌線角是該切口的重要標志[7]。線形切口從第二磨牙遠舌線角開始，斜向遠中頰側切開，隨后翻開全厚瓣。軟組織體積的減少通過從底部削薄齦瓣來實現。見圖4。

1.2.3 楔形瓣及牙周再生術組牙周再生術一般用于深且窄的3壁骨下缺損，通過引導性組織再生術及植骨術來恢復牙槽骨的高度，糾正不良骨外形[8]。此時推薦使用線形切口，以最大程度保留角化齦[6]。見圖5。

圖5 線形切口的楔形瓣及牙周再生術

1.3 觀察指標

觀察術前、術后4周及術后12周3組患者的PD及CAL的改變，以評估手術干預的臨床療效。使用牙周探針沿末端磨牙遠中面由遠頰軸角向遠舌軸角進行探診，以探診的最深處至齦緣距離為PD值；該處至釉牙骨質界距離為CAL值。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組在術后4周、12周的PD和CAL均較術前水平減小（P值均＜0.05），見表1和表2。

表1 不同治療方式對探診深度的影響（mm，±s，n=13）

表1 不同治療方式對探診深度的影響（mm，±s，n=13）

重復測量方差分析，時間比較，F=606.394，P＜0.001；組間比較，F=29.537，P＜0.001；組間×時間交互作用，F=41.453，P＜0.001；1）與術前相比，P＜0.05。

組別牙齦切除術組楔形瓣及牙周骨成形術組楔形瓣及牙周再生術組術前7.08±1.19 8.31±1.11 12.46±1.81術后4周3.69±0.751）3.92±0.861）4.39±0.961）術后12周3.31±0.481）3.23±0.441）3.69±0.751）

表2 不同治療方式對臨床附著喪失的影響（mm，±s，n=13）

表2 不同治療方式對臨床附著喪失的影響（mm，±s，n=13）

重復測量方差分析，時間比較，F=382.535，P＜0.001；組間比較，F=44.723，P＜0.001；組間×時間交互作用，F=96.076，P＜0.001；1）與術前相比，P＜0.05。

組別牙齦切除術組楔形瓣及牙周骨成形術組楔形瓣及牙周再生術組術前4.31±0.85 7.69±1.38 12.00±1.68術后4周3.31±0.751）4.46±0.881）4.00±0.821）術后12周3.31±0.751）3.54±0.881）4.00±0.821）

3 討論

末端磨牙位于牙列后段，局促的空間、增厚的軟組織及常見的牙周骨形態不佳，導致牙周炎癥難以通過非手術治療消除，也不利于患者自我口腔清潔措施的進行[9]。牙周手術的目的是建立清創的通道，使術者能在直視下清除牙結石及肉芽組織[10]，同時，通過切除贅生牙齦及修整或再生牙槽骨，恢復患牙牙周軟硬組織的生理性形態[11]。本研究通過評估39顆存在末端磨牙遠中區深牙周袋患牙的牙周軟硬組織特點及局部操作空間，選擇牙齦切除術、楔形瓣聯合牙周骨成形術、牙周再生術等不同牙周術式對其進行手術治療。結果發現無論采取何種術式，都能在術后4、12周有效降低牙周PD及CAL（P值均＜0.05）。在以往的臨床研究中，大多數情況下，無論選擇哪種遠中楔形瓣術式，都可以獲得積極的治療結果。Grein等[12]分別給2組患者（各15例）實施了三角形切口的楔形瓣手術和矩形切口的楔形瓣手術，術后90 d，所有患者都消除了牙周袋（PD≤3 mm），三角形瓣組73%的患者和矩形瓣組94%的患者的PD均降到2 mm以內。Karapataki等[13]為下頜末端磨牙遠中存在骨下缺損的患者實施了引導性組織再生術（10例使用PLA可吸收生物膜，9例使用e-PTFE不可吸收膜），術后12個月，所有患者都有明顯的PD降低及臨床附著獲得。

用于處理末端磨牙遠中面深牙周袋的術式多種多樣，然而目前卻沒有一種術式選擇標準已通過臨床對照研究驗證，切口設計更多地基于操作者的偏好而非臨床證據。Johnson等[6]總結提出影響切口設計的因素有牙弓位置（區分上下頜以避免損傷舌神經）；末端磨牙與下頜升支或與翼上頜切跡的鄰近關系及角化齦的寬度等。

筆者認為對第二磨牙遠中面深牙周袋的臨床評估應包括：（1）患者個體水平上，需考慮患者的健康情況、愈合能力與口腔衛生狀況等[14]；（2）牙位水平上，一方面，需留意第二磨牙遠中面是否存在齲壞、根面凹陷或者有根分叉病變的存在。另一方面，末端磨牙與翼上頜切跡或下頜升支間的距離、頰脂墊的大小等影響手術的操作空間。操作空間過窄，或下頜突出的外斜脊嚴重限制手術進行，都屬于遠中楔形瓣手術的非適應癥[6]。（3）位點水平上，應對軟硬組織的“質”與“量”進行評估。許多患者末端磨牙遠中面的牙齦與咬合面平齊甚至高于咬合面，這是因為上頜結節與下頜磨牙后墊的存在，使得牙列遠中區的牙齦厚度增加（平均厚度大于4 mm）[15]。磨牙后墊多由松軟增厚的結締組織構成，在牙列末端形成易受外力推動的齦袋，成為食物殘渣滯留和菌斑堆積的位點[16]。在下頜牙弓，角化齦的寬度由前往后逐漸減少，在一些患者末端磨牙的頰側，角化齦的寬度不足2 mm，到遠中面，角化齦寬度更小，甚至缺如。角化組織的減少使得該區域對菌斑的抵抗力下降，同時也為切除性牙周手術的應用帶來一定的限制。阻生的下頜第三磨牙與第二磨牙之間易形成食物嵌塞、菌斑滯留，導致冠周炎反復發作，進而發生下頜第二磨牙遠中牙槽骨角形吸收，成為第二磨牙牙周組織的薄弱環節[17]。拔除阻生智齒時，翻瓣和去骨的操作、拔牙創的不完全愈合，可造成第二磨牙遠中角化齦的減少[18]及骨下缺損的形成[17]。在上頜牙弓末端，腭側外生的骨突或較厚的頰側骨板往往導致上頜末端磨牙周圍組織增厚[2]。當合并牙周骨組織形態不良時，需聯合翻瓣手術進行軟硬組織改形[19]。

牙齦切除術是最早用于治療末端磨牙遠中牙周袋的術式。單純的牙齦切除術適用于上頜末端磨牙遠中區齦瓣增厚造成的牙周袋，且不需要翻瓣進行骨組織手術的情況。當末端磨牙遠中面與翼上頜切跡靠近，操作空間小不足以進行翻瓣操作時，亦可選擇牙齦切除術。在操作空間足夠、角化齦的量充足時，矩形瓣是上頜末端磨牙遠中區深牙周袋的最佳選擇[6]。它的設計使其可以在術中通過調整平行切口的距離來靈活決定軟組織的去除量，與翻瓣術聯合使用可提供牙周骨成形術或再生術的通道。但矩形瓣要求所有切口都位于角化齦的范圍內，對于部分上頜遠中角化齦不足的患者，可使用三角形切口或者線形切口代替。在下頜，由于舌神經位于遠中牙槽嵴的舌側，矩形切口容易造成舌神經的損傷，一般首選三角形或線形切口[7]。線形切口能最大程度保留角化齦，因此適用于角化齦量少，或經術前評估可行牙周再生術的患牙[20]。

綜上所述，牙周手術治療可以有效處理末端磨牙遠中面牙周袋，但仍需更多和更長期的研究數據支持。分析局部軟硬組織形態、考慮手術治療的操作空間和區分上下頜可以為操作者進行切口設計提供參考。