重慶市先天性心臟病兒童住院費用分析

□ 劉桂岐LIU Gui-qi 周娟ZHOU Juan 佘穎SHE Ying 李潔LI Jie 向平XIANG Ping 宋萍SONG Ping 李秋LI Qiu

先天性心臟病(congenital heart diseases，CHDs)是胎兒發育期由于環境因素、遺傳因素或母體因素導致的心臟和/或大血管先天性畸形或缺損，是最為常見的先天畸形之一，我國每年新出生的CHDs患兒約為15萬[1]。多數CHDs病情重、伴發合并癥多、治療復雜，死亡率高，我國城鄉5歲以下嬰幼兒CHDs死亡率居疾病死亡前兩位，成為影響我國兒童身心健康和人口生存質量的重大公共衛生問題[2-3]。手術治療是根治CHDs的主要手段，分析住院手術患兒費用，是評判CHDs疾病直接經濟負擔、衡量醫療保障水平的重要依據，為相關部門制定CHDs防治和醫療保障政策，合理分配有限的衛生醫療資源提供科學依據[4]。

對象與方法

1.研究對象。收集2014年 1月—2018年12月期間在重慶醫科大學附屬兒童醫院住院，臨床診斷為CHDs并進行手術治療的0～18歲患兒，按照國際疾病分類ICD-10進行疾病病種分類，選取病例數≥10例的常見8種CHDs病種，包括室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯癥、動脈導管未閉、主動脈縮窄、房室間隔缺損、右心室雙出口、先天性肺動脈瓣狹窄等進行臨床資料和住院費用分析。排除信息不全和非手術病例，將相同姓名、出生年月的同一患兒12月內多次住院情況整合為同一患者信息，共收集2253例患兒資料。

2.研究方法。收集2253例患兒的住院基本信息，包括年齡、性別、病種、住院天數、離院方式、并發癥情況、重癥監護情況、住院費用相關信息，住院方式包括：自費住院、城鄉居民醫療保險報銷住院、兒童白血病和兒童先天性心臟病(兒童兩病)醫保報銷住院三種方式。住院費用支付方式包括：醫保統籌支付、商業保險大額理賠、民政救助、病人自費、各類基金支付(包括：貧困基金、小天使基金、神華基金等)。分析住院費用各部分構成情況，包括：藥品費、檢查費、檢測費、治療費、手術費、放射費、材料費。

3.統計學分析。采用SPSS11.0軟件，計量資料數據以±s表示，不同組間進行方差齊性檢驗證實方差齊，不同組間計量資料比較采用雙側單因素方差分析，不同病種CHDs醫囑離院率、并發癥率和重癥監護率的比較，采用χ2檢驗。室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、先天性肺動脈瓣狹窄和動脈導管未閉普通醫保住院、“兒童兩病”住院和自費住院不同住院方式下醫囑離院率、并發癥率和重癥監護率的比較采用Fisher精確概率檢驗法。α=0.05，p＜0.05認為有統計學差異。

結果

1.CHDs住院手術患兒基本情況。共收集2253例CHDs患兒，其中男1209例，女1044例，性別比較無統計學差異(p=0.227)。CHDs各個病種的百分構成比分布如圖1。分析臨床情況發現，不同病種CHDs醫囑離院率沒有差別(p=0.23)，但并發癥率和重癥監護率差異有統計學意義(p＜0.05)，先天性肺動脈狹窄最低，右心室雙出口最高。

對最常見的4種CHDs室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯癥和動脈導管未閉，進行住院天數分析，發現法洛四聯癥平均住院天數最長，為26.06±5.87天，其次為動脈導管未閉21.97±4.92天和室間隔缺損21.09±4.86天，房間隔缺損住院天數最少，為16.51±4.04天，差異有統計學意義(p＜0.05)。

圖1 CHDs住院手術患兒病種構成情況

2.CHDs住院手術患兒住院費用及構成情況分析。不同病種的CHDs住院總費用如圖2，住院總費用右心室雙出口最高，其次為法洛四聯癥，各個病種間比較差異有統計學意義(p＜0.01)。住院費用構成比分析發現，治療費占18.21～29.07%，平均23.40%，所占比例最高；其次為材料費，15.03～30.78%，平均23.05%；第三位是藥品費，17.53～19.73%；手術費所占比例較低，3.63～8.88%，平均6.26%，僅高于放射費和檢查費。不同病種間比較住院費用構成情況，材料費波動最大，而藥品費用最為穩定，見圖3。

對最常見的4個病種CHDs室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯癥和動脈導管未閉，進行日均住院費用比較，發現法洛四聯癥日均住院費用最高，為3445.20±805.17元， 其次為室間隔缺損2966.36±701.45元和房間隔缺損2840.95±614.88元，動脈導管未閉日均住院費用最低為2498.21±654.72元，差異有統計學意義(p=0.04)。

3.CHDs住院手術患兒不同住院方式住院費用分析。選取含“兒童兩病”醫保報銷住院形式的5種CHDs，包括室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、先天性肺動脈瓣狹窄和動脈導管未閉，不同住院方式的費用比較分析發現上述5種病種CHDs“兒童兩病”醫保報銷住院的患兒總費用都比相應病種的普通醫保患兒低，差異有統計學意義(p＜0.05)。室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損和動脈導管未閉的普通醫保住院患兒與同病種的自費住院患兒比較住院費用都沒有顯著性差異(p＞0.05)，但先天性肺動脈瓣狹窄普通醫保住院費用比自費住院費用高(p=0.03)，見圖4。 4.不同住院形式下CHDs住院手術患兒臨床情況分析。分析含有“兒童兩病”醫保報銷住院方式的5種CHDs，包括室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、先天性肺動脈瓣狹窄和動脈導管未閉的臨床情況，包括醫囑離院情況、發生并發癥情況及重癥監護情況。發現同一病種CHDs，雖然住院形式不同，但醫囑離院率、并發癥率及重癥監護率比較，除發生率為0的組外，組間差異并無統計學意義(p＞0.05)，說明不同住院形式患兒CHDs的臨床治療效果及轉歸沒有顯著性差異。

表1 CHDs住院手術患兒臨床情況

圖2 病種CHDs住院費用

圖3 病種CHDs住院費用構成

圖4 不同醫保患者住院費用

5.HDs住院手術患兒住院費用支付方式分析。分析CHDs患兒住院費用各種支付方式，包括醫保統籌醫保支付、商業保險大額理賠支付、民政救助支付、病人自付和貧困基金等各類基金支付的金額，見圖5。發現除房間隔缺損和室間隔缺損為醫保統籌支付金額略高于自付金額，為最主要是支付方式多外，其他幾種CHDs均是病人自付金額最多，差異有統計學意義(p＜0.05)。

圖5 CHDs住院患兒不同支付方式支付金額

6.CHDs住院手術患兒年齡構成及不同年齡段患兒住院費用分析。分析最常見的4種CHDs室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯癥和動脈導管未閉的住院手術患兒年齡構成，發現差異有統計學意義(p＜0.05)。各種CHDs主要手術年齡為＜3歲，室間隔缺損和動脈導管未閉手術主要為＜1歲嬰兒，法洛四聯癥＜1歲和≥1～3歲的手術患兒數目基本持平，而房間隔缺損手術主要為≥1～3歲幼兒。對不同年齡住院費用分析發現，除法洛四聯癥各年齡組間住院費用無差別外(p=0.39)，其他幾種CHDs均為年齡越小住院費用越高(p＜0.01)，差異有統計學意義。

討論

CHDs是兒童時期最為常見的發育畸形，《中國心血管報告2018年》顯示我國2017年完成CHDs矯治手術77305例，超過心臟瓣膜手術等其他類型的心臟及血管外科手術例數，是位居第一的心血管外科手術類型，并且遠遠超過同年CHDs介入治療32126例，說明外科手術治療CHDs是該癥的主要根治手段，住院手術治療也是治療該癥的主要疾病經濟負擔[5]。本文研究CHDs住院手術患兒衛生經濟學情況，排除由于肺炎等CHDs并發癥住院、介入治療等非手術患兒資料。我院為重慶唯一公立兒童專科醫院，從2018年重慶市兒科質控中心統計數據顯示我院CHDs住院手術患兒占全市84.75%，因此研究我院兒童CHDs住院手術患兒，能代表性體現重慶市CHDs住院手術患兒臨床及費用情況，為更好構建CHDs手術患兒保障支持系統提供依據。

從病種分析來看，最為常見的CHDs為室間隔缺損占絕對優勢，接下來依次為房間隔缺損、法洛四聯癥、動脈導管未閉等，這與成人CHDs病種分析基本一致[6]。是否遵從醫囑出院反映了醫療質量、診療服務水平、臨床轉歸等醫方因素，以及患兒家庭經濟承受能力、依從性等患方因素。本研究發現各種CHDs醫囑離院率都很高，說明治療效果理想，但是不同病種CHDs的病情復雜程度和風險性還是有很大差異，法洛四聯癥平均住院天數最長，病情最復雜，其次為動脈導管未閉，而右心室雙出口的并發癥率和重癥監護率最高，疾病風險最高，而先天性肺動脈狹窄的并發癥率和重癥監護率最低，風險也相對最低。

從住院費用來分析CHDs不同病種之間差異很大，病情最復雜的右心室雙出口和法洛四聯癥住院總費用最高，日均住院費用最高的為法洛四聯癥，其次為室間隔缺損和房間隔缺損。進一步分析住院費用的構成情況，各個病種都是以治療費、材料費和藥品費為主要支出，尤其是材料費各病種波動最大。隨著醫療技術不斷發展，一些新型材料的應用明顯提高臨床治療效果[7]，另一方面，CHDs手術治療對特殊醫療器械材料依賴也明顯增長，這部分支出也是需要涵蓋在醫保范圍內。但是由于各種CHDs手術材料繁多復雜，不同患兒間費用波動大，需要細化保障體系規則，來規避不規范診療。而在CHDs手術治療中技術含量最高的手術費所占比例僅為3.63～8.88%，平均僅為6.26%，顯著低于上述費用。這與多年未變化的物價政策有關，嚴重影響了醫務人員的工作熱情和開展創新手術的積極性。手術技術是決定治療效果的關鍵因素，也是病人選擇治療醫院和醫生的主要依據，若這一不合理現象持續存在，長此以往，必將嚴重損害病人利益及學科的發展。

國家和政府高度重視兒童CHDs醫療保障，早在2010年重慶市政府就頒布實施了兒童重大疾病醫療保障試點工作實施意見，對部分病種兒童白血病和CHDs實施特殊保障，其中包含的CHDs病種為室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉和先天性肺動脈狹窄，這個與我們分析數據得出的病種、住院費用情況也是基本一致的。但是法洛四聯癥雖是排名前三位CHDs病種， 平均住院天數和日均住院費用都是最高的，住院總費用僅次于右心室雙出口，排名第二，是CHDs中疾病負擔和經濟負擔重的病種，卻沒有涵蓋在目前兒童重大疾病醫療保障的試點病種中。

我們進一步分析CHDs患兒住院費用支付方式，發現除室間隔缺損和房間隔缺損為醫保統籌支付為主外，其他CHDs均是病人自費為主。隨著近年來“兒童兩病”醫療保障發展，目前對最常見CHDs病種室間隔缺損和房間隔缺損的保障體系已趨于成熟，但是對法洛四聯癥等其他類型的CHDs，雖然住院時間長、費用貴、風險高，仍然主要依靠患兒家庭自費，對患兒家庭造成沉重負擔，是未來醫保工作發展的重點。先天性肺動脈狹窄目前已經是“兒童兩病”醫療保障病種，該病與其他CHDs病種比較，總手術病例數少、住院費用低、風險小，并且普通醫保住院患兒比自費住院患兒總費用還高，因此不推薦作為優先加強支持病種。

對于CHDs等兒童重大疾病，目前已逐步形成了醫療保障為主，商業保險為輔，各種救助項目和基金有效補充的多重保障模式。我們分析CHDs患兒住院費用支付方式也證實了這點，同時也發現了一些不足之處。民政救助和貧困基金的資助對象都是家庭貧困的低收入群體，但是我們分析的數據顯示貧困基金除資助最常見的室間隔缺損和房間隔缺損病種外，沒有資助任何其他病種CHDs手術患兒，包括風險高、費用貴的法洛四聯癥和動脈導管未閉，這對于貧困家庭更是雪上加霜。無論是統籌支付、大額理賠還是民政救助的支付金額與病種的住院總費用金額都沒有顯著相關性，也就是說住院總費用最多的疾病并不是得到保障或救助最多的疾病。民政救助和貧困基金在同一病種的資助情況完全沒有相關性。以上這些不合理現象都是我們未來工作中需要逐步完善的地方。分析發生的原因和改善方式包括：(1)許多救助項目和基金普通民眾知曉度不夠，需要加大宣傳力度；(2)需要救助的群體多為低收入、低文化程度的弱勢人群或殘障人士，救助和基金項目申請流程復雜繁瑣，制約了受眾的普及，建議簡化流程并且有專業人員輔助辦理；(3)目前協助患兒家庭辦理各種救助和基金項目的多數是臨床醫護人員，他們在完成繁重的臨床醫療技術工作后，對該項工作的有限投入大大限制了項目推廣，建議由專職醫保工作人員承擔該項工作，并且對醫療機構實施獎勵或考核來促進項目推廣。

兒童作為特殊群體，不同年齡段疾病構成和治療費用不同。我們分析發現常見CHDs病種的主要手術年齡均為＜3歲，說明小于3歲的嬰幼兒是CHDs的重點保障人群。不同CHDs病種分析發現，除法洛四聯癥各年齡段間住院費用無差別外，其他CHDs病種均為年齡越小住院費用越高。雖然國際上有公認的臨床管理和治療CHDs時機的臨床指南，但都是發達歐美國家制定，我們可以根據實際國情進行修訂，發展中國家的經驗可以提供一些借鑒[8]。從我們的研究結果來看，法洛四聯癥病情復雜，并發癥多，各個年齡段手術治療費用差別不大，應鼓勵盡早手術。從成本效益分析，其他CHDs 病種應鼓勵病情允許的情況下1 ～3 歲手術，以減少治療總費用，而對于必須嬰兒期實施手術的患兒，則需適當加大保障力度。

綜上所述，重慶CHDs 住院手術患兒以室間隔缺損和房間隔缺損為主要病種，右心室雙出口并發癥率和重癥監護率最高，住院總費最高，法洛四聯癥住院天數最長，日均住院費用最高，除室間隔缺損和房間隔缺損外的CHDs 住院費用都是以病人自付為主，費用支出中以材料費為主，而手術費比例較低。這些結果可以為未來CHDs 衛生醫療資源分配和醫保政策制定提供依據。