大柴胡湯臨證應用舉隅

馬新童 王艷云 魏賑權 張南南 白東海 孔令新△

隨著臨床應用和研究的不斷深入，大柴胡湯的臨床應用范圍更加廣泛，尤其是在內科疾病的治療當中。大柴胡湯可用于多系統疾病的治療[1-3]，如發熱性疾病，消化系統疾病：胃炎、胃潰瘍、膽石癥、膽囊炎、習慣性便秘等脈診、腹診均屬實證者；呼吸系統疾病：支氣管炎、支氣管擴張癥、肺氣腫發熱或無熱均佳；循環系統疾病：心臟瓣膜病、心包炎等。新陳代謝疾病：肥胖癥、糖尿病等之實證者。陳謙峰等[4]將此方擴大運用于治療休息痢、黃疸、嘔吐、泄瀉、蕁麻疹等，孟祥林等[5]報道可用于精神類疾病的治療，此文針對大柴胡湯的臨證應用及驗案進行分享。

1 大柴胡湯的藥物組成 來源及合方治療

大柴胡湯由8味藥物組成，其中柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩、枳實四枚、大黃二兩，大棗十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。本方柴胡、黃芩和解少陽，疏調少陽樞機；枳實、大黃為承氣類方，通腑降濁、推陳致新，有右降之功；半夏、生姜降心包與胃腸之氣，助柴胡、枳實、大黃以推陳致新；芍藥、大棗，為補陰血、陰津之藥，配伍枳實、大黃，防其攻下傷陰之弊，配柴胡、黃芩，木郁達之而下源不絕。

熟悉處方的來源有助于對處方的理解及臨證應用。大柴胡湯是小柴胡湯與桂林古本《傷寒雜病論》中的四逆散加減化裁而成，大柴胡湯及小柴胡湯皆為和解法的代表方。小柴胡湯，小者巧也妙也，無定式，故變化多端，多有加減法；大柴胡湯，大者成也熟也，有定式，故多無變化，常合方治夾雜。大柴胡湯是小柴胡湯合四逆散的合方，大柴胡湯既治療手少陽三焦病變，也治療足少陽膽經病變。桂林古本柴胡芍藥枳實甘草湯方：依據其中條文“風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則困苦，嘔逆，腹脹，善太息，柴胡枳實芍藥甘草湯主之”“少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之”。故大柴胡湯亦為小柴胡湯與柴胡芍藥枳實甘草湯之合方加減而來，去人參、甘草，生姜加至五兩，加大黃二兩而成。

筆者對大柴胡湯的臨床運用也積累了一些經驗，臨證時善于遵循經方原方原劑量進行處方用藥，但并不拘泥于此，還會根據臨證實際情況進行加減或合方治療。臨床中善于與半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、小陷胸湯等方合方。合方原則：合方治療疑難、夾雜證，要做到和而勿泛，合適的比例劑量非常重要，經方不傳之秘在于劑量，量效比例是經過千年驗證過的，不可輕易改變，臨床應用時一兩按照3 g、5 g、10 g、15 g進行折量，并遵照原方劑量比例，至于用哪個折量，與病情的輕重緩急有關，合方時多用3 g或5 g的折量，單方應用或發熱性疾病多用5 g或10 g的折量(如驗案2)，15 g的折量多見于重病，效專力宏。

2 大柴胡湯的臨證應用體會

大柴胡湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，關于大柴胡湯，歷代醫家多有論述。《傷寒雜病論》云：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈，柴胡(半斤)，黃芩(三兩)，芍藥(三兩)，半夏(半升，洗)，生姜(五兩，切)，枳實(四枚，炙)，大棗(十二枚，擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯”。其一：提到“一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”，針對大黃用與不用，筆者認為臨床大柴胡湯用大黃者多，《神農本草經》載：“大黃味苦、寒，主下瘀血，血閉，寒熱，蕩滌腸胃，安和五臟，推陳致新”，指出大黃為下瘀血、推陳致新之品；條文中大黃的煎服法提示大黃同煎，寓意以下瘀血，如為通導大便，大黃是后下的。其二：“與大柴胡湯，下之”的“下”不是下法，是和法，是病邪從下而解，從二便而出。“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。意在說明大柴胡湯可以治療發熱、汗出伴有腹痛、嘔吐等消化道癥狀的發熱性疾病。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”指出大柴胡湯證腹診的重要性，注意鑒別，腹診是應用大柴胡湯的重要指征和依據，心下為膈下胃脘的部位，從劍突至兩肋弓下，即腹部，這是大柴胡湯方證的主治部位。而大柴胡湯的舌診：舌苔有無均可以用，腹診是第一位，舌脈作為輔助參考依據，臨證時需要結合患者整體病情使用。

《傷寒論》 136條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之”指出了大柴胡湯的禁忌證：大陷胸湯證時不能用大柴胡湯(除非有夾雜證)。其他醫家也有對大柴胡湯的論述：如《千金翼方·卷第九·傷寒上》：“病人表里無證，發熱七八日，雖脈浮數，可下之，宜大柴胡湯方”。《外臺秘要方·卷第三·天行病發汗等方四十二首》《肘后備急方》：“又若有熱實，得汗不解，腹脹痛，煩躁欲狂語者，可服大柴胡湯方”。《外臺秘要方·卷第一·崔氏方一十五首》：“又大前胡湯，療傷寒八九日不解，心腹堅滿，身體疼痛，內外有熱，煩嘔不安方”。

3 大柴胡湯臨床應用驗案舉隅

3.1 大柴胡湯合桃核承氣湯治療高齡老人骨折術后案劉某某，男，76歲。右側肱骨遠端骨折切開復位內固定術后12 d，左股骨頸骨折后6 d。患者臥床，咳嗽無力，喉中痰鳴，痰質黏不易咳出，胸憋氣短，無發熱，口唇干燥、口苦，飲水嗆咳，腹脹，鼻飼飲食，入暮煩躁，夜半加重，小便頻，短少，大便干。既往腦梗死病史9年。查體：血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志恍惚，對答不切題，形體瘦弱，面色暗淡，雙肺可聞及痰鳴音及哮鳴音，腹軟，臍右側壓痛，臍下關元壓痛明顯。舌質紫暗干燥，少苔，舌下絡脈迂曲，脈關以上弦滑。中醫診斷：咳嗽 陽明熱盛兼下焦蓄血。西醫診斷：雙側肺炎。治則：通腑泄熱、活血祛瘀。處方：大柴胡湯合桃核承氣湯合桂枝茯苓丸加厚樸。藥物組成：柴胡24 g，黃芩9 g，清半夏15 g，生姜15 g，大棗9 g，酒大黃12 g，枳實12 g，赤芍9 g，桃仁 9 g，桂枝9 g，玄明粉6 g，炙甘草6 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，厚樸12 g。3劑，溫水沖服，日1劑,早晚各1次。服藥6劑后諸癥較前減輕，患者面色較前紅潤，精神較前見好，對答切題，咳嗽咳痰減少，口唇較前濕潤，胸憋、氣短緩解，腹部壓痛減輕，排出大量糞便，大便通暢，舌較前濕潤，少量白苔，舌質紫暗，脈關以上弦。轉入骨科行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術，術后康復出院，出院后間斷服用此方加減治療1年，患者病情平穩。

按：考慮此患者雖為老年男性，腹診心下明顯壓痛，考慮患者大實有羸狀，至虛有盛候，符合大柴胡湯證，入暮煩躁，夜半加重，臍下關元壓痛明顯，考慮為瘀血明顯，符合桃核承氣湯證，患者服藥兩劑后即排出大量的糞便，肺與大腸相表里，《靈樞·本輸》載：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”，此患者為肺病治腸，肺腸同治，腹氣通、大便暢則肺之宣降功能得以恢復，二診時患者神志轉清，對答切題，煩躁明顯減輕。中醫輔助治療后病情穩定，為行骨科手術創造了條件。

3.2 大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療胰頭癌案樊某某，男，51歲。2018年7月12日(戊戌年農歷六月初一，小暑后5天)主因“反復上腹部疼痛，伴消瘦11個月”就診。患者于2017年8月出現上腹痛，反復發作，口服胃藥后緩解(具體藥物不詳)，體質量近一年消瘦10余公斤，近期漸加重，口服胃藥無明顯改善。刻下癥：上腹部輕微疼痛伴左側后背疼痛，全身皮膚黃染、口苦、口干、口渴、飲水不多，小便色黃如濃茶，大便色白，4～5 d一行，食欲尚可，飯后腹脹、惡心，精神差，疲乏明顯。查體：皮膚黃染，面色黧黑，鞏膜黃染，心下壓痛，腹診檢查臍四周壓痛(臍四邊筑)舌中裂紋，苔干燥。輔助檢查：核磁檢查(2018年7月9日)示：①胰頭頸部多發囊性病變，胰頭癌？建議強化CT檢查。②慢性胰腺炎，考慮胰頭頸部胰管內多發結石伴胰管擴張。③膽囊內信號不均勻， 考慮膽汁淤積。西醫診斷：①胰頭頸部多發囊性病變 胰頭癌？ 慢性胰腺炎？②胰管內多發結石伴胰管擴張。③膽汁淤積性黃疸。中醫診斷：①肝臟結。②脾臟結。③黃疸。治則：疏肝活血，清熱散結。處方：大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，7劑。方藥：北柴胡40 g，枯黃芩15 g，法半夏25 g，生姜25 g，大棗20 g，麩炒枳實20 g，杭白芍15 g，酒大黃15 g，桂枝尖15 g，云茯苓15 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，全當歸10 g，綿茵陳30 g。二診：戊戌年，農歷六月初七，大暑前3 d(2018年7月19日)。刻下癥：服藥1周上腹部、后背疼痛消失，大便每天一次，顏色較前變黃，小便色黃，顏色較前變淡，飯后腹脹、惡心欲吐緩解，口苦減輕，口干口渴飲水不多，精神狀態較前改善，心下壓痛，臍四邊筑同前。加強CT(2018年7月13日)示：慢性胰腺炎，胰頭頸部胰管內多發結石伴胰管擴張，胰頭囊性病變，膽囊飽滿，考慮膽汁淤積。方藥：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加減，14劑。北柴胡24 g，枯黃芩9 g，天花粉12 g，煅牡蠣24 g，炙甘草6 g，云茯苓12 g，生白術12 g，桂枝尖 9 g，老干姜6 g，鹽澤瀉24 g，赤芍48 g，全當歸9 g，川芎9 g，麩炒枳實12 g，綿茵陳24 g，茜草15 g，炒桃仁15 g。三診：此后給予柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加減治療，患者臨床癥狀逐漸減輕，各檢查指標逐漸好轉。隨訪：患者自覺無明顯不適，后續間斷柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散、一貫煎等方加減治療，治療1年，體質量增加30余斤。治療后復查：肝功能(2019年7月20日)示：總膽紅素6.4 μmol/L，直接膽紅素3.3 μmol/L，間接膽紅素3.1 μmol/L。見表1。

表1 患者腹部B超及CT診斷比較

3.3 大柴胡湯合桂枝茯苓丸 下瘀血湯 半夏厚樸湯治療腹膜透析合并腦出血案王某某，男，51歲。維持性腹膜透析患者，2020年1月2日(己亥年,十二月初八)主因“肢體活動不利伴言語不清半個月”入院。入院前半月無明顯誘因出現雙下肢及右上肢肢體活動不利，伴有輕度言語不清，查頭部CT示：右側腦出血破入腦室系統，當地醫院住院半個月好轉出院，為求中醫系統治療前來就診。既往高血壓病、冠心病病史，2012年開始腹膜透析，24 h超濾1500 ml左右。11年前曾患腦出血，未遺留明顯后遺癥。輔助檢查：白蛋白 26.2 g/L，肌酐 1028 μmol/L；血常規：血紅蛋白測定 96 g/L；N末端腦鈉素原 7822 ng/L。入院診斷：中醫診斷：①中風 中臟腑 氣滯血瘀 痰熱郁閉。②慢性腎衰病 脾腎虧虛兼濕熱血瘀。西醫診斷：①腦出血。②慢性腎功能衰竭，慢性腎臟病5期，腎性貧血，腎性骨病，腎性高血壓，代謝性酸中毒，維持性腹膜透析。③肺部感染。④高血壓病。⑤焦慮抑郁情志。一診：患者臥位、嗜睡、言語不利、呼之可應，兩目斜視，雙下肢及右上肢活動不利、左上肢肌力減退，無惡心嘔吐，無頭痛，無四肢抽搐及角弓反張，鼻飼流食每日1000 ml，夜寐欠佳，大便1次/d，小便無。患者腦梗伸舌困難，故舌象未采集。患者病重，嗜睡，診脈后脈象滑數急促，考慮病情進展狀態，給予安宮牛黃丸醒神開竅，隔日1丸，口服3丸；二診：入院后1周癥見：半臥位、神識漸清、言語不利，午后體溫升高最高37.2 ℃，雙下肢及右上肢活動不利，鼻飼流食，腹脹、劍突下壓痛、下肢肌膚甲錯。夜寐差，大便干結不調，小便無，24 h超濾量約 1700 ml。查體：BP 136/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，神志漸清，言語不利，查體不配合。口唇色暗，右側口角下垂，伸舌不配合，雙肺呼吸音粗，喉中痰鳴音減輕，右肺可聞及散在痰鳴音。雙下肢不腫，神經系統：左下肢肌力0級，右下肢肌力1級，右上肢肌力2級，左上肢肌力4級，生理反射存在，雙側巴氏征(+)，余病理反射未引出。伸舌不配合，脈沉細。治則：疏利少陽、通腑利濕，活血以逐敗血。處方：大柴胡湯合桂枝茯苓丸、下瘀血湯、半夏厚樸湯加減。方藥：柴胡24 g，酒大黃6 g，枳實12 g，黃芩9 g，法半夏 15 g，赤芍9 g，生姜9 g，大棗9 g，桂枝9 g，茯苓9 g，桃仁9 g，厚樸9 g，紫蘇葉6 g，石菖蒲9 g，郁金9 g，土鱉蟲3 g。煎服法：溫水沖服，日1劑,早晚1次，3付。患者腹脹、大便不暢，肌膚甲錯，大柴胡湯通腑活血，加入石菖蒲、郁金開竅。三診：患者半臥位、神識漸清、言語不利，無發熱，雙下肢及右上肢活動不利，鼻飼流食，腹脹、劍突下壓痛明顯緩解，下肢肌膚甲錯。夜寐好轉，大便較前通暢，小便無。24 h超濾量約1700 ml。查體：BP：135/85 mm Hg，神志漸清，言語不利，查體不配合。口唇色暗，右側口角下垂，伸舌不配合，雙肺呼吸音粗，喉中痰鳴消失，右肺可聞及散在痰鳴音。雙下肢不腫。神經系統：左下肢肌力0級，右下肢肌力1級，右上肢肌力2級，左上肢肌力4級，生理反射存在，雙側巴氏征(+)，余病理反射未引出。伸舌不配合，脈沉細。繼續給予上方加減治療，病情好轉出院。隨訪患者神志清楚，言語欠流利，能自行短距離活動。

按：透析患者合并腦出血為腎病科危急重癥，此患者為中年男性，形體壯實，腹部充實，腦出血后半個月。患者入院時神識欠清，先給予安宮牛黃丸醒神開竅，考慮患者的主要病機為氣滯血瘀，痰熱郁閉，予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸、下瘀血湯、半夏厚樸湯加減治療，為合方治療疑難、夾雜證，研究表明[6]大柴胡湯可明顯改善腦梗死急性期風痰瘀阻型患者各項神經功能缺損癥狀，改善患者的炎性反應。