基于M3D軟件分析腰椎解剖特征的九宮針刀腰椎入路安全性研究*

何文俊 伍衛新 王喆 鄧峰 何云鵬 張小亮張立 國雯琦 陳侃 張俊#

（1云南省麗江市中醫醫院骨傷科 麗江 674100；2云南省昆明市中醫醫院骨傷科 昆明 650500）

九宮針刀是一種將治療腰痛病的針刀方法和中醫傳統脊柱九宮理論相結合的新型針刀療法。脊柱九宮針刀即采用痛點較為明顯的脊柱節段作為定位起點，依次定位出其他八宮的位置，并借助脊柱弓弦理論，緩解脊柱相關區域疼痛的針刀療法[1]。九宮針刀具有操作定位簡易和對腰椎相關疾病療效良好的優點，經前期臨床觀察，九宮針刀對緩解腰椎間盤突出癥誘發的疼痛具有顯著效果[2]。然而，九宮針刀操作區域位于腰椎椎管附近，且為閉合性操作，整個操作過程依據術者的經驗和對人體解剖結構的熟悉度，通過針刀在不同部位的“阻力”和“突破感”等手下感覺來判斷針刀入路解剖位置，以患者自身體感（局部的酸、麻、脹）作為療效依據，理論上存在誤傷椎管周邊神經血管的可能性[3]。當前對腰椎九宮針刀盲視操作過程中針刀入路的解剖特征、操作范圍及安全性鮮有文獻報道，尚缺乏指導與參考。本研究借助M3D軟件對九宮針刀盲視操作腰椎入路的解剖結構進行分析，分析九宮針刀操作可行區域及其安全性，為臨床中安全應用九宮針刀療法提供一定的指導?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年12月昆明市中醫院院（云南中醫藥大學第三附屬醫院）住院部收治的60例采用九宮針刀治療腰椎間盤突出癥患者為研究對象。其中L2~L3節段8例，L3~L4節段14例，L4~L5節段22例，L5~S1節段26例；男32例，女28例；年齡22~67歲，平均（39.18±5.09）歲；平均身高（162.72±9.01）cm；平均體質量（60.12±7.20）kg。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：YNKM-2018005）。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合中醫腰痛病診斷標準[4]，西醫腰椎間盤突出癥診斷標準[5]，包括單節段和多節段患者；年齡20~70歲；經CT或MRI等檢查確診；靜息痛VAS評分≥3分；自愿配合研究并簽署知情同意書。排除標準：在治療期間出現影響觀察指標的其他疾病；正值妊娠期、哺乳期；存在嚴重心理、精神障礙；合并腰椎結核或腫瘤、脊髓炎、脊柱畸形等；伴嚴重心腦血管疾病、血液疾病、急性感染、傳染性疾病、肝腎功能不全等；即刻有明確手術指征，且必須行手術治療；近3個月使用激素類藥物。

1.3 治療方法脊柱九宮是根據按伏羲八卦及洛書九宮而確立[6]，九宮針刀是基于脊柱九宮而進行的針刀操作。目前針刀治療腰痛病的生物力學理論是以弓弦及網眼理論為基礎[7~8]，旨在恢復脊柱的平衡。脊柱九宮針刀法是以回字形針刀松解為基礎，并利用中醫九宮穴操作，以壓痛最為顯著的棘突間隙定為中宮，沿督脈或脊柱后正中線，在中宮上下棘突間各定一點，即為乾宮、坤宮，在乾宮、中宮、坤宮旁開0.5~1.2寸（同身寸），依次取巽、兌、坎、離、艮、震六宮。定位按伏羲八卦及洛書九宮方位圖。見圖1。具體操作：（1）體位取俯臥位。（2）定點為脊柱九宮定點及臀部壓痛敏感點。（3）皮膚常規消毒、戴手套、鋪無菌巾。（4）用1%的鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H22020052），部分患者加曲安奈德注射液（國藥準字H53021604）0.5 ml在定點處進行浸潤麻醉，每點注射1 ml。（5）針刀操作持4號針刀，進行治療。術畢用輸液貼覆蓋。每次治療間隔5~7 d，1~5次為1個療程。平均治療3次。治療結束后1個月、3個月各隨訪1次。

圖1 九宮針刀原理及定位示意圖

1.4 影像數據獲取及測量方法采用腰椎螺旋CT（西門子Definition AS 128層螺旋CT，64排）掃描患者原始數據。設置參數：層厚1.0 mm，視野250，矩陣512×512，窗寬85，窗位40，128層。三維結構重建：將原始二維CT數據導入M3D數字化軟件（上海鋒算計算機技術有限公司），對腰椎結構進行三維重建，重建后保存重建圖像以供數據測量。在重建的腰椎圖像中進行二次排除，如有骨折（陳舊性）、先天性畸形、嚴重骨質增生的患者予以排除，并應用測量軟件工具進行數據測量。長度的測量標準精確到0.01 mm，角度測量標準精確到0.1°。

1.5 觀察指標包括患者的性別、年齡、身高、體質量以及L1~L5腰椎正中到小關節突的距離、關節突最高點到后正中線的距離、橫突尖到后正中線的距離，使用Excel軟件記錄各椎體相關數據。對腰椎附近進針深度進行安全性分析，采用Pearson相關分析統計各參數與年齡、性別的相關性。

1.6 統計學方法所有數據采用SPSS18.0軟件進行處理。計量資料用（±s）表示，行t檢驗。各參數與年齡、性別的相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 相關性分析患者L1~L5腰椎正中到小關節突的距離、關節突最高點到后正中線的距離、橫突尖到后正中線的距離與患者年齡、性別、身高及體質量無明顯相關性（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 年齡、性別與各測量值的相關性分析

表2 身高、體質量與各測量值的相關性分析

2.2 腰椎骨性解剖結構分析在5個腰椎節段中，相比于L1~L3腰椎正中到小關節突距離，L4、L5值則更?。≒＜0.05），分別為（9.53±0.72）mm和（9.37±0.65）mm。但L4關節突最高點到后正中線的距離僅小于L1和L5（P＜0.05），而L4、L5橫突尖到后正中線的距離卻大于L1、L2橫突尖到后正中線的距離（P＜0.05），小于L3橫突尖到后正中線的距離（P＜0.05）。見圖2、表3。

圖2 腰椎骨性解剖結構圖

表3 腰椎九宮針刀入路相關的解剖數據（mm， ±s）

表3 腰椎九宮針刀入路相關的解剖數據（mm， ±s）

注：與L4比較，*P＜0.05；與L5比較，#P＜0.05。

腰椎節段 腰椎正中到小關節突的距離關節突最高點到后正中線的距離橫突尖到后正中線的距離L1 L2 L3 L4 L5 10.53±0.76*# 10.37±0.71*# 9.88±0.68*# 9.53±0.72 9.37±0.65 15.73±0.87*# 15.49±0.81# 15.37±0.71# 15.54±0.69# 15.98±0.68*32.44±4.23*# 36.56±3.12*# 43.12±2.85*# 39.54±3.33 40.53±2.42

3 討論

針刀醫學認為腰痛病主要原因是腰部慢性軟組織損傷，使得腰部脊柱出現了“不正、不平”[9]。腰部軟組織損傷使得脊柱形態結構發生改變失去正常位置，在不正的情況下，受損的軟組織及骨關節周圍可以由其他臨近軟組織及骨關節代償，代償改變包括粘連、瘢痕、攣縮、阻塞、條索、硬結等[10]。同時針刀醫學認為腰痛的原因也可能是內源性失衡和外源性失衡，使得脊柱區帶病理改變[8]，失代償之后就出現了相應的脊柱相應區帶的疾病。而脊柱弓弦力學系統形態學改變是由于慢性軟組織損傷，腰部軟組織動態平衡打破，周圍軟組織粘連、攣縮，介導疼痛的產生。因此針刀主要的治療方法就是在脊柱區帶病因病理學理論指導下松解相關病變軟組織，消除粘連、攣縮、瘢痕等病理因素[11]，恢復脊柱穩定性，使得受牽拉、卡壓的神經末梢功能恢復。而腰椎九宮針刀是以回字形針刀整體松解術為基礎，并受到中醫九宮穴位啟發，而發展來的一種針刀治療方法。九宮針刀將腰椎的松解范圍定位在乾、坤、巽、兌、坎、離、艮、震以及中宮，松解范圍包括棘上韌帶、棘間韌帶、左右腰椎橫突尖，橫突根部椎管外口、關節突關節、髂腰韌帶、豎脊肌等，繼而解除局部關節囊的壓力，破壞部分神經末梢，進而解除疼痛[12~13]。

研究表明腰椎病變時首先產生弓弦改變的是關節突關節及橫突相對應的力學改變，九宮針刀旨在恢復上述解剖結構的力學平衡。故而腰椎小關節突及腰椎橫突是九宮針刀入路的重要定位點。但值得注意的是，腰椎小關節突周圍有豐富的神經末梢[14]，腰椎橫突則是橫突間韌帶、橫突間肌、腰大肌、腰方肌等軟組織附著處，部分橫突有腰神經前支及動脈和靜脈走行[15]。因此了解兩者相關解剖結構特征是進行九宮針刀安全性評估的基礎。本研究對L1~L5腰椎正中到小關節突的距離、關節突最高點到后正中線的距離、橫突尖到后正中線的距離分別進行測量。關節突關節與腰椎后正中線的距離即在針刀操作中定位針刀入路的基本點，此入路主要是對關節突附近進行剝離與松解，對關節突關節定位穿刺，是保障入路安全與治療操作必要性的解剖定位。腰椎關節突關節最高點到后正中線的距離是在針刀操作過程中對針刀手法操作縱行剝離的最大范圍界限，關節突關節與椎板內側緣是入路較為危險的區域[14]，該區域為椎管無骨性結構保護的區域，此區域穿刺不慎過深會損傷硬脊膜，嚴重者損傷神經危及生命，該定位又是一個必要的解剖定位。而橫突的相關解剖對于九宮針刀的入路而言，最重要的是指導松解過程中進針的范圍及對神經血管的保護，精準的解剖入路可以提高局部穿刺的準確性及安全性。

腰椎間盤突出癥以L4、L5發病率最高，在本研究中，在5個腰椎節段中，相比于L1~L3腰椎正中到小關節突及關節突最高點到后正中線的距離，L4、L5值則更小，分別為（9.53±0.72）mm、（9.37±0.65）mm與（15.37±0.71）mm、（14.98±0.68）mm。這要求術者在L4、L5施術時更加小心謹慎，避免刺入太過而損傷脊髓和脊神經。關節突前側為神經根出口，穿刺操作具有一定的風險，不同椎骨在關節突內側及外側穿刺均不同，故而準確的定位穿刺是保障入路安全的基礎[16~17]。

綜上所述，本研究以M3D軟件為基礎，對腰椎九宮針刀相關入路的解剖結構進行測量與分析，提高操作精度及安全性，為九宮針刀在臨床操作及推廣提供參考依據。但同時本研究受樣本量來源及地域因素影響，今后尚需更大樣本量的多中心研究以證實本研究結論。