開四關治療痰火內擾型小兒抽動穢語綜合征臨床觀察

胡茶英 李慧

（江西中醫藥大學附屬醫院針灸一科 南昌 330006）

小兒抽動穢語綜合征（Pediatric Tourette Syndrome, PTS）以不自主、突發性多肌腱群抽動，伴爆發性穢語發聲和語言障礙為主要特征[1]。PTS屬于小兒精神疾病，發病年齡多在2~15歲，男女發病之比為3~9:1[2]，由于此時期兒童本身好玩多動，易為家長忽視以致病情加重。近年PTS發病呈持續增長趨勢，PTS不僅給患兒身心健康帶來傷害，也給家庭和社會帶來極大的消極影響[3]。目前PTS的病理機制尚未完全明確，健康教育是該病的防治方案，臨床治療以口服藥物（如氟哌啶醇）為主，但長期應用可能損害患兒認知功能，存在戒斷反應[4]。相比較西藥治療而言，中醫治療從基本病機出發，依據臨床癥狀辨證論治，具有獨特優勢。PTS可歸屬于中醫學“筋惕肉瞤、瘛疭、痙證”等范疇[5]。針刺療法屬于中醫外治法的一種，對該病有一定療效[6~7]，但在臨床實際應用中患兒多存在畏懼心理，普通毫針不易被患兒接受，家屬往往難以堅持，導致該治療方法推廣受限。《素問·寶命全形論》言：“凡刺之真，必先治神”，當醫者精神專注，內外之氣相通，針灸通過對醫患雙方意識、精神、思維進行調控，能達到針灸治神、陰平陽秘的最終目的[8]。神安則陰陽調和，陰陽和則氣血能和，隨之營衛氣和，通調臟腑經絡氣血，疾病自愈，故安神可治疾。四關穴即雙側合谷、太沖，上下雙穴相互配伍，能使陰陽氣血相通、鎮靜安神[9]，但是以開四關法治療PTS鮮有報道。本研究觀察采用針管進針開四關法針刺治療痰火內擾型PTS患兒的療效，以期為該病的臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西中醫藥大學附屬醫院兒科、康復科及針灸門診2020年12月至2021年4月收治的痰火內擾型PTS患兒48例為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，各24例。兩組性別、年齡、病程及智力等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（ ±s）

表1 兩組一般資料比較（ ±s）

資料 試驗組（n=24）對照組（n=24） t/χ2 P性別（例） 男女年齡（歲）病程（月）IQ評分（分）14 10 7.80±2.34 9.18±0.83 108.5±13.03 11 13 8.11±1.98 10.05±1.09 109.7±12.54 0.983 0.415 0.138 0.818 1.607 0.854 0.464 0.116

1.2 診斷標準PTS西醫診斷標準參考《中國精神障礙分類與診斷標準》，痰火內擾型辨證標準參照《中醫兒科臨床診療指南·兒童多動癥（修訂）》[5]診斷要點，結合江西中醫藥大學附屬醫院兒科專家意見擬定：（1）第一次出現抽動等異常癥狀是在青少年或兒童時期，起病年齡在4~16歲；（2）多種運動性抽動、發聲性抽動或者復雜性抽動；（3）抽動至少持續1年以上或間斷發生，癥狀緩解時間小于2個月；（4）抽動在短時間內可受控制，情緒緊張或激動時加劇，安靜、休眠時消失；（5）協助診斷指征包括穢語、猥褻行為、模仿語言動作、重復言語，患兒日常生活學習明顯受影響；（6）中醫證候表現：好動多言，狂躁謾罵，四肢躁動，咽喉干燥，口渴欲大飲，興趣多變，注意力常常難以集中，胸腹部感覺煩熱，懊惱不止，夜間難寐，口苦或膩，食少溲赤，大便秘結，舌赤，苔黃厚膩，脈滑數。

1.3 納入、排除及剔除標準納入標準：性別與民族等信息不限，年齡4~16歲，符合上述PTS西醫診斷標準和中醫痰火內擾型PTS辨證要點；治療前1個月內沒有進行其他任何中西醫治療；生命體征平穩，智商、形態等生長發育狀況良好；家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除/剔除標準：合并腦外傷、小兒麻痹、小舞蹈癥、亨廷頓病及癲癇等其他疾病患者；療效評估文本缺失或資料不全等影響有效性判定者；依從性差或者監護人配合度不高導致脫落者；有暈針、滯針、斷針史，藥物過敏史或者長期服用抗凝血藥物史患兒。

1.4 治療方法正式治療前由同一位副高級針灸醫師按照研究方案及標準操作程序對操作人員進行統一規范培訓。所有治療師接受過至少5年的正規中醫院校教育并獲得執業醫師資格，具備1年以上臨床經驗。

1.4.1 試驗組采用針管進針開四關法針刺治療。針灸處方參考《中醫兒科學》[10]，主穴為四關穴（即雙太沖與雙合谷）、百會、四神聰、天柱（雙）、安眠（雙）、神門（雙）、足三里（雙）、內關（雙）、間使（雙）、豐隆（雙），小兒煩躁不安配照海穴，遺尿配中極、膀胱俞穴，喉部發聲配合廉泉等。針刺操作：囑患兒配合取俯臥位或端坐位，對針刺腧穴準確定位后皮膚表面消毒，選用1.5寸（0.25 mm×40 mm）一次性不銹鋼無菌毫針，進針時采用針管進針，先用1.5寸針刺入針管，針尖與針管下端務必保持水平并且放置在穴位表面皮膚之上，針柄余1 cm暴露在針管以外，可保證針刺深度一致（1 cm）。施術者用食指叩打或中指彈擊毫針針尾處刺入，留針30 min，每間隔10 min運針（提插瀉法或捻轉瀉法），每次1~3個穴位同時進行，2~3次/d。每周3次，兩次治療可間隔1 d，2周為一個療程，共治療8個療程。治神守則：操作過程中治療師需意念集中，為調動患兒體內的神氣，運用周身之力，行針而作用于患兒，患兒應精神放松，醫患配合與針刺施術形神結合，使針下得神取氣，以提高治療效果。

1.4.2 對 照 組口服氟哌啶醇片（國藥準字H11020647）治療，小劑量開始，0.05 mg/（kg·d）2次/d，具體視患兒體質量、年齡和效果適當調整個，每天最大用量不超過4 mg，每晚睡前頓服。療程同試驗組。

1.4.3 其他輔助干預兩組療程均為8周，同時給予心理干預，教育患兒健康的生活方式，忌食辛辣食物，幫助患兒及家屬樹立戰勝疾病的信心。教導患兒自身培養良好的生活習慣，主動關心和幫助患兒，不羞辱、嘲笑或打罵患兒，多表揚并鼓勵患兒運動鍛煉和結交玩伴。避免帶辛辣、刺激類的食物和飲料。

1.5 觀察指標鑒于針刺法的特殊性，本研究屬于開放型試驗，難以實施盲法[11]，嚴格要求數據記錄者公平公正，統計者對隨機分組和治療情況并不知情。（1）采用耶魯抽動嚴重程度量表（YGTSS）減分率評價兩組臨床療效。顯效：YGTSS量表減分率＞75%；有效：減分率＜75%且＞50%；無效：減分率＜50%。臨床總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）對比兩組YGTSS量表評分。YGTSS量表信效度頗高，主要用于觀察運動性抽動和發聲性抽動2個板塊內容，涵蓋發作次數、頻度、強度、復雜性及干擾性等，因此采用YGTSS量表作為結果指標評價PTS患兒癥狀的嚴重程度[12]。（3）對比兩組不良反應（AE）發生情況，由本科室研究生根據開放式問題監控、記錄與評估臨床安全性（三大常規、肝腎功能與心電圖），并在AE發生24 h內將其分類為治療相關（常見為胃脘不適、惡心嘔吐或心動過速等）與治療無關癥狀，保持追蹤直到AE得到妥善解決。

1.6 統計學處理數據分析交由江西中醫藥大學循證醫學中心統計專家完成，且統計專家對研究方案的干預措施與分組信息不知情。采用IBM公司SPSS28.0軟件進行統計學處理。計數資料以%表示，等級資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗；抽動程度積分等連續型變量若服從正態分布或近似正態分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。若有連續型數據呈非正態分布，則采用中位數或四分位數描述，組間采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較試驗組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組YGTSS量表評分比較治療后試驗組發聲性抽動積分、運動性抽動積分均低于對照組（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組發聲性抽動積分比較（分， ±s）

表3 兩組發聲性抽動積分比較（分， ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 發聲性抽動積分治療前 治療后治療前后差值（MD）試驗組對照組t P 24 24 11.79±2.67 12.08±2.57 0.386 0.702 4.17±2.01*7.92±1.99*6.475 0.000 7.63±3.51 4.17±1.93 4.230 0.000

表4 兩組運動性抽動積分比較（分， ±s）

表4 兩組運動性抽動積分比較（分， ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 運動性抽動積分治療前 治療后治療前后差值（MD）試驗組對照組t P 24 24 11.96±3.91 12.04±3.33 0.080 0.937 4.17±1.91*7.63±2.88*5.594 0.000 7.79±3.07 4.42±2.95 3.658 0.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較兩組在8周療程內三大常規、肝腎功能與心電圖均無危急值報告。試驗組出現頭暈伴口干1例，對照組出現嘔吐惡心伴胃脘區不適2例，癥狀均自行緩解。兩組AE發生率分別為4.17%和8.33%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

PTS好發于學齡兒童，病情反復且易波動，常在焦慮不安、情緒緊張、注意力高度集中時加重，休息或安靜狀態下可有所緩解。兒童總體為“陽常有余，陰常不足”的特點，一般病機為陰陽失調導致的五臟的功能失調，主要表現是肝火生痰。《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成”，痰火內擾型PTS患者多是由于先天不足或后天外傷瘀滯、飲食不節、喜好肥甘厚味、火邪擾神等因素，導致肝之疏泄失常、脾胃之運化功能失職，從而濕邪痰濁內生，病程日久，郁而化火，引起肝風內動，擾動心神[13]。中醫重視辨證論治，針對此證往往隨證治之，諸醫家認為臟腑生理功能、病理狀態出現異常往往通過外在神的表現可以察覺，針灸治神有利于臟腑功能的調整及恢復，亦是取效關鍵所在。現代研究表明，針灸可通過調節人腦的機能，促進腦血管疾病后的組織微循環，消除炎癥反應，達到修復運動神經的目的[14]。針刺療法作為一種非藥物治療手段，其臨床有效率及降低病情嚴重程度的有效性已得到證實[15~16]。筆者臨床實踐發現，兒童普遍畏針，為減輕疼痛，本研究治療過程中均采用針管進針法，患兒及家屬接受程度大，若持續治療根治可能性極大。針灸臨床上下左右、雙側取穴，實則瀉之，陰平陽秘，合谷加太沖即為開四關之法，乃取患兒體質之平衡[17]。所取治療之穴分別是手陽明大腸經和足厥陰肝經的原穴—太沖與合谷。兩者合用，一陰一陽，主氣主血，兼可平肝潛陽，熄風止痙，針對痰火內擾之中醫證型療效明顯。

綜上所述，開四關法毫針針刺治療痰火內擾型PTS患兒臨床效果理想，不僅能夠緩解抽動癥嚴重程度，提高臨床療效，而且安全性高，值得臨床推廣應用。