腱鞘內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉在手指屈伸肌腱損傷患者中應(yīng)用的效果觀察

趙海洋

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科 洛陽 471003）

手指肌腱損傷是較常見的急癥，雖然危及生命的可能性較小，但可導(dǎo)致手功能出現(xiàn)不同程度的喪失，由此造成的勞動(dòng)能力降低會(huì)給家庭和社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)，手也是重要的美容器官，在社會(huì)交往中起著舉足輕重的作用，手部外觀的異常如殘缺、瘢痕或畸形會(huì)給患者造成心理壓力，影響患者正常的社會(huì)交際，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致心理障礙，需盡快修復(fù)。目前，顯微外科技術(shù)可在顯微鏡下對損傷的手指肌腱進(jìn)行修復(fù)，可清晰觀察解剖層次，保障手指功能最大化康復(fù)，但較多的縫線暴露于肌腱表面易引起組織反應(yīng)，產(chǎn)生肌腱粘連，導(dǎo)致肌腱滑動(dòng)受限，影響康復(fù)效果，需采取一定的干預(yù)措施[1~2]。透明質(zhì)酸鈉（Sodium Hyaluronate, SH）作為細(xì)胞間質(zhì)成分之一，具有穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)的作用，且其潤滑作用可抑制纖維細(xì)胞的復(fù)制，達(dá)到減少瘢痕的目的[3~4]。本研究分析術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH在手指屈伸肌腱損傷患者中應(yīng)用的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號：2018年審（121）號]。回顧性分析醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的120例手指屈伸肌腱損傷患者的臨床資料。根據(jù)治療方式不同將患者分為對照組和研究組，各60例。對照組男39例，女21例；病因：電鋸傷31例，割傷29例；左手26例，右手34例；年齡25~47歲，平均（35.12±1.23）歲；損傷指：拇指20例，食指27例，中指13例；損傷時(shí)間1.5~6.0 h，平均（3.25±0.21）h。研究組男41例，女19例；病因：電鋸傷33例，割傷27例；左手24例，右手36例；年齡24~49歲，平均（35.15±1.25）歲；損傷指：拇指22例，食指24例，中指14例；損傷時(shí)間1.0~5.5 h，平均（3.22±0.17）h。兩組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：肌腱受損均為單處損傷；受傷至就診時(shí)間1~6 h；傷口長度1~3 cm；年齡≥18周歲；具有良好的理解與配合能力；所有患者知曉本研究且簽署知情同意書；臨床資料及相關(guān)影像學(xué)資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肌腱多段斷裂患者；傷口污染嚴(yán)重、術(shù)后易感染患者；過敏體質(zhì)患者；肌腱止點(diǎn)損傷需要重建患者；合并皮膚缺損或挫傷嚴(yán)重患者；受傷前肌腱已經(jīng)存在殘疾或殘缺患者；有精神類疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組采用顯微外科技術(shù)：患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，臂叢麻醉成功后，在止血帶控制下，用肥皂水刷洗患肢傷口周圍皮膚，碘酒、酒精消毒，顯微鏡下探查斷裂肌腱及其遠(yuǎn)、近端位置；確定斷裂肌腱端后，于顯微鏡下對肌腱斷端進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼蓿M量使肌腱外膜保持完整，同時(shí)對周圍的軟組織進(jìn)行適當(dāng)修整，確保無張力、無出血；利用5-0縫合線（強(qiáng)生牌）對肌腱進(jìn)行單線縫合，并利用8-0縫合線對肌腱外膜進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻縫合，保證表面光滑平整；然后采用7-0縫合線對腱鞘進(jìn)行間斷外翻縫合（若病情較重可不進(jìn)行縫合，僅進(jìn)行清創(chuàng)處理）；確保無出血后用生理鹽水對傷口進(jìn)行沖洗，0號絲線縫合傷口皮緣，同時(shí)可留置引流條，進(jìn)行包扎，術(shù)閉。采用石膏托固定患肢于肌腱松弛位，時(shí)間為4周。去除石膏托后，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)的指關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 研究組采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH治療：顯微外科技術(shù)操作方法與對照組一致。7-0肌腱縫合線間斷外翻縫合損傷的腱鞘，擦去殘余血，于腱鞘內(nèi)快速注射1 ml 玻璃酸鈉注射液（注冊證號H20090719），同時(shí)在吻合處及周圍噴涂SH。在顯微鏡下止血后，在創(chuàng)面適當(dāng)涂抹SH，然后縫合傷口。其余操作與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)（1）肌腱修復(fù)效果：術(shù)后6個(gè)月后，參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[5]評估。優(yōu)：總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）＞220°；良：AM為200°~220°；可：180°＜TAM＜200°；差：TAM≤180°。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）受損肌腱恢復(fù)情況：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，運(yùn)用美國GE公司usmgo高頻超聲儀對患者受損肌腱進(jìn)行掃描，掃描方法為肌腱長軸，對吻合位置掃描并確定一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，進(jìn)行距離移動(dòng)，計(jì)算肌腱滑動(dòng)距離，同時(shí)記錄肌腱愈合回聲厚度。（3）上肢功能：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用Carroll手功能評定量表（Upper Extremity Function Test, UEFT）[6]評定上肢功能，該量表分6大類，共33個(gè)條目，采用4級評分（0分表示手指全部活動(dòng)無法完成；1分表示只能拿起物品但不能放到指定的位置；2分表示可以完成相關(guān)的活動(dòng)，但是動(dòng)作緩慢；3分表示可正常完成相關(guān)的活動(dòng)），總分0~99分，分值越高則表示上肢及手功能越好。（4）肌腱粘連情況：住院期間采用超聲圖像判斷患者肌腱粘連發(fā)生情況，若瘢痕部位較近心端和遠(yuǎn)心端的正常肌腱回聲減低，粗大，與周圍組織分界不清，被動(dòng)屈伸時(shí)肌腱滑動(dòng)幅度減小，且瘢痕牽拉周圍組織則判斷為肌腱粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)琢=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌腱修復(fù)效果對比研究組臨床優(yōu)良率高于對照組，且總體療效較優(yōu)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肌腱修復(fù)效果對比[例（%）]

2.2 兩組受損肌腱恢復(fù)情況對比術(shù)后6個(gè)月，研究組肌腱滑動(dòng)距離長于對照組，肌腱愈合回聲厚度小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組受損肌腱恢復(fù)情況對比（mm， ±s）

表2 兩組受損肌腱恢復(fù)情況對比（mm， ±s）

組別 n 肌腱滑動(dòng)距離 肌腱愈合回聲厚度研究組對照組t P 60 60 13.57±1.21 10.49±1.14 14.351 0.000 4.28±0.48 5.31±0.53 11.158 0.000

2.3 兩組上肢功能對比術(shù)前，兩組UEFT評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組UEFT評分均較術(shù)前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組上肢功能對比（分， ±s）

表3 兩組上肢功能對比（分， ±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t P研究組對照組t P 60 60 49.69±2.97 50.03±3.05 0.619 0.537 80.69±4.01 72.64±3.74 11.372 0.000 48.362 41.274 0.000 0.000

2.4 兩組肌腱粘連情況對比研究組肌腱粘連發(fā)生率為3.33%（2/60），低于對照組的18.33%（11/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.988，P=0.008）。

3 討論

顯微外科技術(shù)是治療手指屈伸肌腱損傷常用的方法，因其在顯微鏡下進(jìn)行操作，具有以下優(yōu)勢：（1）可清晰獲得組織解剖層次，有效判斷組織損傷程度，在臨床修復(fù)中可降低微血管、神經(jīng)的損傷[7]。（2）在顯微鏡下操作，可減少肉眼操作時(shí)對周圍組織的損傷，動(dòng)作更為輕柔，吻合更為精確，可保障腱面的光滑程度[8]。（3）在鏡下操作時(shí)止血更為徹底，避免術(shù)后滲血引起的瘢痕粘連。（4）降低手術(shù)的創(chuàng)傷程度，利于肌腱修復(fù)的順利進(jìn)行，同時(shí)精細(xì)化的手術(shù)利于肌腱自身血運(yùn)恢復(fù)，提高修復(fù)效果[9]。（5）修復(fù)腱周組織、腱鞘、肌腱鍵鈕，可最大程度恢復(fù)肌腱內(nèi)部的血運(yùn)循環(huán)，從而增加內(nèi)源性愈合的營養(yǎng)物質(zhì)，為肌腱內(nèi)愈合提供保障。

但是傷口愈合過程中，膠原合成代謝失去正常的束縛，膠原纖維可能過度增生，形成瘢痕粘連，進(jìn)而影響術(shù)后效果。因而，早期采取有效措施進(jìn)行預(yù)防具有必要性。SH是具有黏滑性、滲透性的液體，是分布于細(xì)胞與細(xì)胞之間的大分子鏈狀糖胺多糖，具有良好的生物相容性[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，SH對肌細(xì)胞的增殖與分化有一定的影響，可保護(hù)細(xì)胞并對氧自由基有一定的抑制作用[11]。本研究研究組臨床優(yōu)良率高于對照組，說明在手指屈伸肌腱損傷術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH治療可提高臨床療效。分析其原因可能是，SH具有良好的成骨性能，通過注射SH可提高患指的成骨能力，同時(shí)該液體的穩(wěn)定性較強(qiáng)，可有效促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖與分化，進(jìn)而加速肌腱功能的恢復(fù)。此外，本研究研究組肌腱滑動(dòng)距離長于對照組，肌腱愈合回聲厚度小于對照組，可見手指屈伸肌腱損傷術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH有利于術(shù)后手指肌腱功能恢復(fù)。其原因可能是，適當(dāng)?shù)耐庠葱匝a(bǔ)充SH可促肌腱內(nèi)的SH含量增多，可促使SH黏附于肌腱表面的滑膜，形成一道屏障，避免了進(jìn)一步肌腱損傷；同時(shí)SH也是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)及關(guān)節(jié)滑液的重要組成成分，SH注入腱鞘內(nèi)，可滑潤、保護(hù)軟組織及關(guān)節(jié)，減少軟組織滑動(dòng)及手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的疼痛感，從而增加肌腱滑動(dòng)距離。此外，SH還可結(jié)合肌腱中的糖蛋白，抑制糖蛋白參與炎癥反應(yīng)，可一定程度上修復(fù)肌腱損傷，進(jìn)而降低肌腱愈合回聲厚度。

手指屈伸肌腱損傷可直接造成患者局部肢體功能障礙，而臨床治療的目的是恢復(fù)局部解剖關(guān)節(jié)、改善肢體功能。因此，本研究觀察患者的上肢功能情況發(fā)現(xiàn)，較單純的顯外科手術(shù)治療，術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH可提高手指屈伸肌腱損傷患者的上肢功能。其原因?yàn)椋琒H是一種天然的高分子線性多糖，具有填充空間、覆蓋和保護(hù)細(xì)胞的功能，于術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH可保護(hù)軟組織及關(guān)節(jié)，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，從而改善上肢功能。肌腱愈合的過程包括內(nèi)源性愈合和外源性愈合，導(dǎo)致肌腱粘連的原因主要是由于肌腱在外源性愈合過程中成纖維細(xì)胞由周圍組織向肌腱斷端生長，形成了肌腱與周圍組織的瘢痕粘連，而內(nèi)源性愈合主要通過肌腱本身細(xì)胞增殖、分泌、合成膠原纖維自愈，不對肌腱產(chǎn)生影響[12]。因此，在手指屈伸肌腱損傷修復(fù)過程中需盡量將外源性因素降低到最低限度，使其盡可能地發(fā)生內(nèi)源性愈合。本研究觀察患者術(shù)后肌腱粘連情況，發(fā)現(xiàn)研究組肌腱粘連發(fā)生率低于對照組，說明手指屈伸肌腱損傷患者采用術(shù)中腱鞘內(nèi)注射SH治療可降低肌腱粘連發(fā)生率。分析原因，SH是關(guān)節(jié)液成分之一，外源性補(bǔ)充SH可增加關(guān)節(jié)內(nèi)的潤滑效果，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，可有效促進(jìn)肌腱愈合，進(jìn)而有效預(yù)防肌腱粘連。但是本研究未考慮患者術(shù)后康復(fù)鍛煉情況，其康復(fù)鍛煉情況可影響肌腱功能，且也未考慮如何盡量限制外源性愈合，因而在未來可考慮這一因素，以進(jìn)一步研究。