預(yù)擴張皮瓣技術(shù)在面頸部瘢痕攣縮患者中的應(yīng)用

劉怡閣

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院中醫(yī)皮膚科 河南洛陽 471000）

瘢痕攣縮是一種常見皮膚科疾病，主要因皮膚受損或炎性病變后瘢痕增生引起組織攣縮。該疾病發(fā)病部位常見面頸部，由于此部位功能組織較多，發(fā)病后常導(dǎo)致面頸部皮膚發(fā)生扭曲、功能異常，嚴重影響患者外形以及器官功能[1~2]。目前對于瘢痕攣縮主要采用手術(shù)治療，如植皮術(shù)是治療面頸部瘢痕攣縮的有效方式，通過取患者自身健康處皮膚覆蓋瘢痕區(qū)域，以改善患處外觀及功能[3]。但相關(guān)研究顯示，植皮術(shù)后再手術(shù)率高，且對于患者外形以及器官功能改善效果并不夠完美[4~5]。因此亟需尋找更科學(xué)有效的術(shù)式。預(yù)擴張皮瓣技術(shù)是選擇患者兩側(cè)殘留健康皮膚組織利用擴張器注水?dāng)U張，從而獲得具有可靠血供、含有一定皮下組織、大面積且超薄的皮膚供體，從而滿足患者手術(shù)需求。據(jù)相關(guān)研究顯示，預(yù)擴張皮瓣技術(shù)在大面積面頸部瘢痕的治療中取得了較好成效。由此推測預(yù)擴張皮瓣技術(shù)可能在面頸部瘢痕攣縮患者的治療中取得相似成效。本研究探討預(yù)擴張皮瓣技術(shù)在面頸部瘢痕攣縮患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理批號：989201712）?；仡櫺苑治鑫以浩つw科2017年1月至2020年1月收治的50例面頸部瘢痕攣縮患者的臨床資料。將采用植皮修復(fù)手術(shù)治療的26例納入對照組，采用預(yù)擴張皮瓣修復(fù)術(shù)治療的24例納入觀察組。對照組中男16例（61.54%），女10例（38.46%）；病程6~18個月，平均（11.80±2.01）個月；年齡13~45歲，平均（28.60±2.04）歲；致傷原因：燒傷18例（69.23%），燙傷3例（11.54%），其他5例（19.23%）；創(chuàng)傷部位：面部7例（26.92%），頸部19例（73.08%）。觀察組男14例（58.33%），女10例（41.67%）；病程7~19個月，平均（12.30±2.15）個月；年齡14~46歲，平均（29.10±5.54）歲；致傷原因：燒傷16例（66.67%），燙傷3例（12.50%），其他5例（20.83%）；創(chuàng)傷部位：面部5例（20.83%），頸部19例（79.17%）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：為面頸部瘢痕攣縮，且符合手術(shù)適應(yīng)證；所有患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。臨床資料完整，完成6個月隨訪。排除標準：既往存在植皮手術(shù)史者；合并其他皮膚疾?。恍g(shù)后合并嚴重并發(fā)癥；合并全身急慢性感染者；合并心、肺功能不全者；合并惡性腫瘤者；合并糖尿病者；合并周圍神經(jīng)疾病者。

1.3 治療方法兩組入院后均予以面頸部瘢痕攣縮常規(guī)治療，包括瘢痕區(qū)域按摩、止痛及營養(yǎng)支持等。

1.3.1 對照組予以植皮修復(fù)手術(shù)。術(shù)前行常規(guī)凝血功能、肝腎功能及尿常規(guī)等檢查，指導(dǎo)患者取仰臥位，局部麻醉，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。術(shù)中將瘢痕攣縮部位組織切除，直至顯露正常組織，予以創(chuàng)面止血處理。將頭后仰，使頸部伸展到功能使用最廣區(qū)域，于患者大腿內(nèi)側(cè)等隱蔽部位取與瘢痕區(qū)域同等尺寸中厚皮片或全厚皮片，將其覆蓋于創(chuàng)區(qū)并行加壓包扎處理。

1.3.2 觀察組予以預(yù)擴張皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前依據(jù)瘢痕攣縮區(qū)域大小及患者兩側(cè)殘留健康皮膚組織，于瘢痕下側(cè)頸闊肌淺層以及胸上部皮下淺層放置2枚尺寸合適橢圓形或圓柱形擴張器，規(guī)格為70~200 ml。術(shù)中體位、麻醉方式與對照組一致，于瘢痕攣縮兩側(cè)分別作切口，深至頸闊肌，并將頸闊肌與淺筋膜鈍性分離至胸骨外緣2 cm處。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷胸廓內(nèi)動脈穿支血管，分離完成后形成合適大小腔隙，將擴張器置入后逐層縫合切口。1周后拆線并向擴張器內(nèi)注水，1次/周，每次注水量應(yīng)為擴張器（國械注進20163664479）標定容量的10%左右，擴張面積為瘢痕攣縮面積2倍時停止注水。行二期手術(shù)取出擴張器明確可切除瘢痕范圍后，徹底清除瘢痕區(qū)域皮膚組織后，取擴張后皮瓣覆蓋于創(chuàng)區(qū)，行加壓包扎及縫合處理。兩組患者術(shù)后均持續(xù)予以抗生素抗感染治療，均隨訪3個月。

1.4 觀察指標（1）再手術(shù)率：記錄兩組3個月內(nèi)同一部位因手術(shù)效果不佳所導(dǎo)致的二次皮瓣或植皮手術(shù)患者例數(shù)。再手術(shù)率=再手術(shù)例數(shù)/總例數(shù)。（2）外形與功能評分：于患者術(shù)前、術(shù)后3個月，采用A&F 0~6級量化評分[6]進行評估。功能：肢體完全無法移動，器官功能受限且伴有繼發(fā)性損傷，無表情為0分；肢體功能異常，器官功能受限為1分；肢體功能良好但有一定受限，器官功能基本正常，表情輕度受限為2分；肢體功能正常，器官功能接近正常，面部表情自然為3分。外形：術(shù)區(qū)明顯扭曲變形為0分；術(shù)區(qū)輕度變形，皮膚質(zhì)地顏色不一致為1分；術(shù)區(qū)形態(tài)正常，部分塊狀或片狀瘢痕顏色質(zhì)地不統(tǒng)一為2分；術(shù)區(qū)形態(tài)輪廓及皮膚顏色、質(zhì)地與正常皮膚接近為3分。（3）皮瓣顏色與彈性分析結(jié)果：于術(shù)后3個月時，使用超聲皮膚掃描儀（國械注進20162060614）對皮瓣進行拍照，然后對采集的圖像進行分析，包括L*、a*、b*、血紅蛋白相對含量及黑色素相對含量，L*表示明暗度，a*表示綠色（負值）與紅色（正值）之間的平衡，b*表示藍色（負值）與黃色（正值）之間的平衡。（4）術(shù)后滿意度：于術(shù)后6個月，采用我院自制術(shù)后滿意度量表（Cronbach′s琢系數(shù)為0.854，重測效度為0.839）評估患者術(shù)后滿意度，包括皮瓣顏色是否一致、皮瓣周圍瘢痕是否增生、解剖結(jié)構(gòu)是否正常、皮瓣是否臃腫4個維度，每個維度1~4分，共計16分。非常滿意（評分≥80%總分）、基本滿意（60%總分≤評分＜80%總分）、不滿意（評分＜60%總分）。滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再手術(shù)率比較觀察組3個月內(nèi)再手術(shù)率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組再手術(shù)率比較[例（%）]

2.2 兩組外形與功能評分比較術(shù)前，兩組外形與功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組外形與功能評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組外形與功能評分比較（分， ±s）

表2 兩組外形與功能評分比較（分， ±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

時間 組別 n 外形 功能術(shù)前術(shù)后3個月對照組觀察組 t P對照組觀察組 t P 26 24 26 24 0.24±0.37 0.23±0.39 0.093 0.926 1.13±0.68* 2.58±0.19* 10.082 0.000 0.48±0.41 0.46±0.39 0.176 0.861 1.69±0.54* 2.69±0.15* 8.759 0.000

2.3 兩組皮瓣顏色與彈性分析結(jié)果比較術(shù)后3個月，觀察組a*、血紅蛋白相對含量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組L*、b*、黑色素相對含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組皮瓣顏色與彈性分析結(jié)果比較（%， ±s）

表3 兩組皮瓣顏色與彈性分析結(jié)果比較（%， ±s）

組別 n L* a* b* 血紅蛋白相對含量 黑色素相對含量對照組觀察組t P 26 24 65.09±4.57 64.51±4.87 0.435 0.666 14.08±2.44 15.67±2.84 2.128 0.039 18.12±1.13 17.33±1.67 1.973 0.054 1.05±0.16 1.24±0.22 3.512 0.001 0.58±0.09 0.56±0.08 0.828 0.412

2.4 兩組術(shù)后滿意度比較術(shù)后6個月，觀察組術(shù)后滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后滿意度比較[例（%）]

3 討論

面頸部瘢痕攣縮作為一類嚴重影響患者外形及器官功能的疾病，若不及時接受治療可造成不可逆的繼發(fā)畸形，嚴重影響患者生活質(zhì)量[7~8]。目前，臨床上對于面頸部瘢痕攣縮的治療主要采用手術(shù)方法，如植皮修復(fù)手術(shù)、預(yù)擴張皮瓣技術(shù)，其中植皮修復(fù)手術(shù)屬于臨床較為常用的手術(shù)方式，可通過移植自身皮膚，修復(fù)瘢痕區(qū)域，但植皮易導(dǎo)致供區(qū)留下瘢痕，影響患者外觀，同時植皮修復(fù)手術(shù)再手術(shù)率較高，增加患者痛苦。因此臨床仍需要尋找更有效的治療方案。

預(yù)擴張皮瓣技術(shù)所使用的皮瓣含有一定皮下組織，移植后回縮發(fā)生率較低，同時結(jié)合擴張器可形成大面積且薄的皮膚供體，滿足患者手術(shù)需求。本研究結(jié)果顯示，觀察組3個月內(nèi)再手術(shù)率低于對照組；術(shù)后3個月，兩組外形與功能評分均上升，且觀察組上升幅度較大，表明面頸部瘢痕攣縮患者采用預(yù)擴張皮瓣技術(shù)治療效果確切，可降低再手術(shù)率，提升外形與功能評分，利于患者預(yù)后。分析其原因在于，既往臨床一直采用傳統(tǒng)植皮手術(shù)治療瘢痕攣縮，此術(shù)式雖可修復(fù)大面積創(chuàng)傷，但術(shù)后移植區(qū)域皮膚易出現(xiàn)色素沉著，皮片萎縮，同時部分患者年齡較小治療依從性較差，導(dǎo)致其遠期療效較差，部分患者甚至需進行二次手術(shù)[9~10]。而預(yù)擴張皮瓣技術(shù)多采用斜方肌肌皮瓣進行修復(fù)，此皮瓣以頸橫動脈為供血血管，面積較大且旋轉(zhuǎn)靈活度較高，同時供瓣區(qū)較為隱蔽，術(shù)后對于外觀影響較小。預(yù)擴張皮瓣技術(shù)利用擴張器對皮瓣進行擴張，不僅可使皮瓣內(nèi)生血管增加，改善皮瓣血液循環(huán)，同時還可起到“延遲作用”，提高皮瓣成活率[11]。預(yù)擴張皮瓣技術(shù)手術(shù)周期較長，患者需進行兩次手術(shù)，且部分患者由于皮瓣擴張未到位進行手術(shù)可導(dǎo)致二次手術(shù)。如擴張的皮膚顏色與周圍皮膚顏色差異較大，可被他人直接區(qū)分，影響患者生活質(zhì)量，因此盡可能縮小擴張皮膚與周圍皮膚顏色差異，同樣是治療重點。L*表示亮度，如血紅蛋白為常數(shù)，則與黑色素呈線性相關(guān)；a*可有效評估患者皮膚血容量程度，其水平變化與血流量及皮膚厚度相關(guān)；b*與黑色素顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組a*、血紅蛋白相對含量均高于對照組；同時術(shù)后6個月，觀察組術(shù)后滿意度高于對照組，表明預(yù)擴張皮瓣技術(shù)治療的面頸部瘢痕攣縮患者擴張皮膚顏色差異較小，該療法可提升術(shù)后滿意度。分析其原因在于，預(yù)擴張皮瓣因擴張原因，皮膚較薄，相較于正常皮膚更白，但由于血紅蛋白含量相較于正常皮膚較少，因此皮瓣沒有正常皮膚紅[12]。但預(yù)擴張皮瓣技術(shù)由于皮瓣含有一定皮下組織，相較于植皮，皮瓣內(nèi)生血管更多，血管更加豐富，因此a*及血紅蛋白相對含量水平更高，更接近正常皮膚[13~14]。高雅姍等[15]的研究結(jié)果顯示，預(yù)擴張皮瓣技術(shù)治療瘢痕攣縮術(shù)后再手術(shù)率較低，與本研究結(jié)果相似。同時本研究還對患者外觀及功能進行評估，相較更為全面。但本研究患者年齡跨度較大，未來可針對青少年進行深入研究，探究預(yù)擴張皮瓣技術(shù)在青少年面頸部瘢痕攣縮患者中的應(yīng)用價值。

綜上所述，預(yù)擴張皮瓣技術(shù)治療能夠有效降低面頸部瘢痕攣縮患者再手術(shù)率，改善患者外觀及功能，具有較好的美容效果，有利于患者預(yù)后。