3D腔鏡下甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌的臨床研究

王顏

（河南省安陽市腫瘤醫院重癥醫學科 安陽 455000）

手術是治療分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）的重要方式，其中以甲狀腺全切術較為常用，目的在于切除病灶，減少并發癥發生，提高患者生存率[1]。以往傳統開放手術雖然可有效切除病灶，但創傷較大，術中出血量多，且術后會在頸部留下瘢痕，影響美觀[2]。近年腔鏡技術被廣泛用于外科手術中，有研究報道，將3D腔鏡應用于DTC甲狀腺切除術中，可較真實地還原手術視野，提高手術精確度，有效保護喉返神經及甲狀旁腺，降低手術創傷風險，有利于患者術后恢復[3]。相比于傳統腔鏡，3D腔鏡手術系統能夠更清晰地呈現腔內組織解剖結構，并能更好地顯示真實視覺中的三維立體手術視野，與傳統腔鏡比較，其層次感更為明顯，使術者能夠更為精準地判斷手術路徑，特別是避免了傳統腔鏡手術深度不足的缺點，分離和切割更加準確，可更加簡單、便捷地進行縫合與打結等操作，可有效避免損傷血管及神經，減少術中出血量，降低術后相關并發癥的發生率[4]。但另有研究報道，3D腔鏡下甲狀腺切除術入路距離腫瘤部位較遠，且需要游離皮下組織，創傷可能會大于開放手術，不利于術后恢復?？梢姡壳皩τ谇荤R技術在甲狀腺全切術治療DTC中的應用價值還存在爭議[5]?；诖?，本研究重點研究3D腔鏡下甲狀腺全切術治療DTC的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會批準。收集醫院2020年1月至2021年6月收治的完成3D腔鏡下甲狀腺全切術治療的42例DTC患者病歷資料進行回顧性分析，作為觀察組；另收集醫院同期收治的完成傳統手術治療的42例DTC患者病歷資料，作為對照組。對照組男10例，女32例；年齡40~65歲，平均（52.48±4.11）歲；單側DTC 13例，雙側DTC 29例。觀察組男11例，女31例；年齡41~65歲，平均（52.89±3.92）歲；單側DTC 12例，雙側DTC 30例。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。納入標準：符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中分化型甲狀腺癌診斷標準，且經病理學檢查確診；行手術切除治療；病灶最大直徑小于2 cm；未見雙側頸區淋巴結轉移及鄰近組織侵犯；患者TNM分期均為Ⅰ期；病例資料完整，患者知曉本研究且簽署知情同意書。排除標準：既往行甲狀腺或其他頸部手術患者；術前常規檢查發現心、肺等臟器病變患者；合并甲狀腺功能亢進癥、橋本氏甲狀腺炎患者；腫瘤浸潤級別較高患者；彌漫性甲狀腺腫患者；術后復發患者；甲狀腺未分化癌患者。

1.2 手術方法兩組均實施全身麻醉，患者取仰臥位，并肩部墊高，充分暴露頸部，常規手術范圍消毒鋪單。對照組采用傳統開放性手術治療：取頸部低領式切口，長5~7 cm，沿頸白線逐層切開至甲狀腺腺體，分離甲狀腺外被膜，以充分暴露甲狀腺組織，并分離甲狀腺周圍；將甲狀腺峽部切開暴露氣管，將一側甲狀腺與前表面分離，后將甲狀腺中靜脈結扎切斷，沿甲狀腺向上游離至甲狀腺上動、靜脈，并做結扎處理；鉗夾甲狀腺上極并切斷，將甲狀腺向下游離至甲狀腺下動脈和靜脈，并結扎切斷，隨后對甲狀腺行超聲刀全切除術，術中避免造成甲狀旁腺及喉返神經損傷。如果進行中央區淋巴結清掃，有必要解剖喉返神經，保護甲狀旁腺。觀察組采用3D腔鏡下甲狀腺全切術：采用胸乳入路三孔法，將選定的觀察孔切割約1 cm，將30~40 ml腎上腺素生理鹽水用穿刺針沿觀察孔向頸部皮下組織注射，用分離棒對標記的皮下組織初步分離。經上述切口置入3D腔鏡，并在其輔助下將5 mm的穿刺套管分別放置在左側和右側乳暈。由左乳暈操作孔置入超聲刀，另外右乳暈操作孔置入持物鉗，并在3D腔鏡直視下對頸闊肌及頸前肌群進行分離。先應用超聲刀將頸白線切開，放置并拉動肌肉牽開器，以充分暴露甲狀腺，后切開甲狀腺外被膜并沿氣管后切開峽部，先后游離至甲狀腺上、下極，將下極血管的后腺體向內拉，后向上游離至甲狀腺上極血管并將其切斷。喉返神經開始暴露在甲狀腺下極，將包括腫瘤在內甲狀腺腺體切除，完整解剖出喉返神經，此時操作需注意，避免造成甲狀旁腺損傷。將一側殘余甲狀腺及中央區淋巴結徹底切除，另一側切除法與此相同，期間注意保護甲狀旁腺及喉返神經。兩組手術創面均采用生理鹽水沖洗，確認無出血后，進行負壓引流，逐層縫合創面。

1.3 觀察指標（1）手術相關指標：記錄并對比兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。（2）甲狀腺激素相關指標和外周血循環腫瘤細胞（Circulating Tumor Cell, CTC）：分別于術前、術后7 d采集兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以2 000 r/min的離心速度共離心5 min，取上清液待檢。采用免疫化學發光法測定血清三碘甲狀腺原氨酸（Triiodothyronine, T3）、游離三碘甲腺原氨酸（Free Triiodothyronine, FT3）、甲 狀 腺 激 素（Thyroxine, T4）、血清游離甲狀腺素（Free Thyroxine, FT4）、血清促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone, TSH）等甲狀腺激素水平；分別采集兩組術前及術后3 d時的清晨空腹靜脈血10 ml，采用CellSearch方法測定CTC計數。（3）并發癥發生情況：統計并比較兩組術后切口感染、暫時性低鈣、聲音嘶啞、頭暈嘔吐、手足麻木、暫時性甲狀旁腺功能減退（Temporary Hypoparathyroidism, tHPP）等發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS23.0軟件進行數據處理。計數資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較與對照組比較，觀察組手術時間更長，術中出血量更少（P＜0.05）。兩組術后引流量及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（ ±s）

表1 兩組手術相關指標比較（ ±s）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后引流量（ml）42 42 χ2 P 118.68±18.12 99.57±12.13 5.680 0.000 68.58±5.26 88.51±8.33 13.111 0.000 122.22±12.76 117.61±10.44 1.812 0.074 5.37±1.23 5.88±1.34 1.817 0.073

2.2 兩組甲狀腺激素水平、CTC計數比較術后7 d時，兩組T3、T4、FT3水平均較術前降低，TSH水平和CTC計數均較治療前升高，且觀察組CTC計數低于對照組（P＜0.05）；但兩組術前與術后7 d時的T3、T4、FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀腺激素水平、CTC計數比較（ ±s）

表2 兩組甲狀腺激素水平、CTC計數比較（ ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n T3（nmol/L） T4（nmol/L） FT3（ng/L） FT4（ng/L） TSH（mU/L） CTC計數（個/10 ml）術前42 42術后7 d時觀察組對照組t P觀察組對照組t P 42 42 1.82±0.21 1.89±0.23 1.457 0.149 1.31±0.14*1.35±0.18*1.137 0.259 108.63±5.21 108.84±5.05 0.188 0.852 81.63±4.51*81.89±4.57*0.262 0.794 4.27±0.53 4.36±0.55 0.764 0.447 2.47±0.27*2.54±0.31*1.104 0.273 18.21±0.76 18.13±0.64 0.522 0.603 10.45±0.41*10.36±0.48*0.924 0.358 2.25±0.37 2.28±0.38 0.367 0.715 11.21±0.82*11.39±0.67*1.102 0.274 22.51±4.52 22.43±4.41 0.082 0.935 25.79±6.51* 31.02±8.84* 3.087 0.003

2.3 兩組并發癥發生情況比較觀察組并發癥發 生率9.52%，低于對照組的30.95%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

外科手術是治療DTC主要的方式，DTC女性患者較多，傳統開放手術會在頸部留下5~7 cm的手術瘢痕，嚴重影響頸部美觀，易給患者帶來較大的心理壓力，患者接受度低，應用受限。而胸乳入路的腔鏡技術因具有切口小、位置隱蔽、可實現頸部無瘢痕等優勢被廣泛應用，易于被患者接受[7~8]。

傳統2D系統最主要的弊端在于對主體、層次及深度感知較差，主操醫生需要很長時間才能掌握操作技術，故臨床應用存在局限性。而改進后的3D腔鏡優勢在于高清視野及精準的空間定位，可以恢復真實的三維手術視野，能最大限度地提供解剖深度和三維水平，進而降低手術風險，現已逐漸應用于外科領域[9]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量低于對照組，手術時間長于對照組，說明3D腔鏡技術雖然會增加手術時間，但有利于減少術中出血量，這可能是因為3D腔鏡具有高清效果，能夠將甲狀腺周圍的微小血管清晰顯露出來，便于施術者多角度、多層次觀察，及時發現小的出血點，使施術者做到及時止血，從而減少術中出血量[10~11]。正是由于3D腔鏡的高清、立體效果，使得術中操作更為精細，步驟相對復雜，從而延長了手術時間。有研究顯示，3D腔鏡需要游離廣泛的皮下組織，會使術后積液量增加，因而不具備腔鏡手術的優勢[12]。但本研究通過對比兩組術后引流量發現，差異并不顯著，由此可見，3D腔鏡技術并不會增加創面的液體滲出，效果與開放手術相當。此外，觀察組住院時間亦與對照組無明顯差異，這也一定程度上說明3D腔鏡不會增加創傷，有利于患者術后恢復。并且本研究結果發現，3D腔鏡下甲狀腺全切術和傳統開放性手術治療DTC對患者甲狀腺功能的影響相當，但3D腔鏡下甲狀腺全切術更有利于控制患者的CTC水平，分析原因可能是3D腔鏡下手術的視野更加清晰，更利于分辨腫瘤及其周圍組織的解剖結構，對腫瘤組織的壓迫更小，促進腫瘤細胞進入血液循環更少，因此CTC水平較低。

喉返神經及喉上神經損傷是DTC術后常見并發癥，另外甲狀旁腺損傷可造成tHPP、聲音嘶啞、暫時性低鈣等情況，因此術中保護好喉上、喉返神經及甲狀旁腺尤其重要。本研究結果表明，與對照組相比較，觀察組并發癥總發生率更低，可見3D腔鏡具有較高的安全性。分析原因可能為3D腔鏡下手術視野更為清晰，可清晰、徹底顯露解剖結構，能夠有效防止手術副損傷，減少術后并發癥的出現[13~14]。另外，因甲狀旁腺周圍受脂肪組織包繞，肉眼無法將其與脂肪組織及淋巴結等作出精準判斷，而在3D腔鏡的高清晰視野下操作，使得醫生能夠對甲狀旁腺進行區別，進而降低甲狀旁腺損傷情況發生，更好地控制術后并發癥的發生率[15]。

綜上所述，3D腔鏡下甲狀腺全切術治療DTC較傳統開放手術相比，兩者對患者甲狀腺功能的影響相當，但3D腔鏡下甲狀腺全切術可減少術中出血量，不會引起CTC水平大幅升高，且可降低術后并發癥發生率，具有較高應用價值。