子宮動脈下行支結扎聯合TACS在兇險性前置胎盤所致產后出血中的應用

呂田甜

（河南科技大學第二附屬醫院產科 洛陽 471000）

前置胎盤主要指妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或下緣達到宮頸內口，位置低于胎先露部，發病率及病死率均較高[1]。該病多由子宮內膜及基層受損、胎盤面積過大、子宮滋養層發育遲緩等因素造成，臨床主要表現為無痛性陰道出血，且隨子宮下段不斷伸展，出血量不斷增多，產婦可出現貧血甚至休克[2~3]。其中，兇險性前置胎盤病情兇險，是最嚴重的并發癥之一，發生后可在數分鐘內造成嚴重的產后出血，繼而彌漫性感染，導致子宮切除甚至死亡，嚴重威脅母嬰健康。因此，應尋找快速、簡便的有效止血方法，保證母嬰安全，對兇險性前置胎盤所致產后出血患者更為重要。目前，臨床主要通過手術療法減少患者出血量，進而挽救母嬰生命。本研究旨在探討子宮動脈下行支結扎聯合子宮下段橫形環狀壓迫縫合術（TACS）在兇險性前置胎盤所致產后出血中的療效，以期為后續兇險性前置胎盤所致產后出血治療現狀的改善提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。選擇2017年1月至2019年4月醫院產科收治的80例兇險性前置胎盤產婦為研究對象，按治療方法不同分為對照組與觀察組，各40例。對照組年齡21~40歲，平均（34.08±3.70）歲；體質量指數18~25 kg/m2，平均（22.32±0.64）kg/m2；孕周28~41周，平均（36.12±1.35）周；孕次l~6次，平均（3.31±1.12）次；產次1~4次，平均（2.32±0.36）次；其中，邊緣性前置胎盤16例，部分性前置胎盤11例，完全性前置胎盤13例；合并胎盤植入2例，子宮肌瘤3例，盆腔粘連3例。觀察組年齡22~41歲，平均（34.11±3.79）歲；體質量指數18~25 kg/m2，平均（22.28±0.59）kg/m2；孕周28~41周，平均（36.15±1.40）周；孕次1~6次，平均（3.28±1.14）次；產次1~4次，平均（2.37±0.35）次；其中，邊緣性前置胎盤15例，部分性前置胎盤12例，完全性前置胎盤13例；合并胎盤植入3例，子宮肌瘤3例，盆腔粘連2例。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：經超聲、MRI等影像學檢查確診為兇險性前置胎盤；手術指征明顯；無前列腺素制劑禁忌證；患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：合并嚴重心、肝及腎疾病；存在嚴重精神疾病、意識障礙；合并惡性腫瘤或處于急性感染期；凝血功能異常。

1.3 治療方法兩組均行剖宮產手術，對照組給予子宮外科縫扎術與宮腔紗布填塞聯合止血，觀察組則接受子宮動脈下行支結扎聯合TACS進行止血。剖宮產手術：采用全身麻醉，術前鎖骨下靜脈置管。于產婦子宮前壁作J形切口，操作中注意避開胎盤，待胎兒取出后，給予氣囊導尿管捆綁子宮下段，阻斷血流，隨后于患者子宮肌層注射縮宮素注射液（國藥準字H31020850）5~10 U；胎盤剝離后，給予卡前列素氨丁三醇注射液（國藥準字H20094183）250 μg，深部肌肉注射以加強宮縮。基于此，對照組行子宮外科縫扎術與宮腔紗布填塞聯合止血：先縫合切口但暫不打結，隨后利用卵圓鉗將紗布送至陰道內，自下而上填塞宮頸及子宮下段，直至子宮切口水平位置；待壓緊子宮下段后，將縫合線打結，縫合子宮切口。操作中，氣囊導尿管需每隔15 min放松1次。觀察組則接受子宮動脈下行支結扎聯合TACS進行止血：胎盤剝離后，快速下推膀胱，待到達子宮峽部下端水平位置后，結扎雙側子宮動脈下行支，采用平行間斷排比縫合的方式縫合子宮下段前壁或后壁，并于子宮漿膜面進行打結。在間斷縫合過程中，應各自全層縫合，忌貫穿至對側壁。此外，縫針入子宮肌層3.0 cm 左右后即出針、打結。若止血無效，需行子宮切除術或血管介入性手術。

1.4 觀察指標（1）觀察并比較兩組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后24 h出血量以及留院觀察時間。（2）記錄并比較兩組術前實際血紅蛋白水平、術后24 h修正血紅蛋白水平，采集2 ml靜脈血，3 000 r/min（半徑12 cm）離心10 min，采用OTA-400全自動生化分析儀（沈陽萬泰醫療設備有限責任公司）進行測定。（3）記錄并比較兩組縮宮素與卡前列素氨丁三醇使用劑量。（4）記錄并比較兩組輸血、子宮動脈栓塞以及子宮切除情況。

1.5 統計學方法采用SPSS25.0軟件進行數據處理，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，正態分布計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標與對照組相比，觀察組手術時間及術后留院觀察時間均較短，術中出血量、術中輸血量以及術后24 h出血量均較少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（ ±s）

表1 兩組圍術期指標對比（ ±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中輸血量（ml） 術后24 h出血量（ml）留院觀察時間（d）對照組觀察組t P 40 40 105.67±31.85 90.56±23.25 2.423 0.018 1 870.21±624.23 1 229.08±480.74 5.147 0.000 1 240.19±352.88 896.12±275.03 4.864 0.000 678.65±84.91 430.69±52.80 15.684 0.000 7.26±1.65 6.10±1.79 3.014 0.004

2.2 血紅蛋白水平兩組術前血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后24 h修正血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后24 h血紅蛋白水平對比（g/L， ±s）

表2 兩組術前、術后24 h血紅蛋白水平對比（g/L， ±s）

組別 n 術前血紅蛋白 術后24 h修正血紅蛋白 t P對照組觀察組t P 40 40 108.29±12.17 110.06±11.28 0.675 0.502 82.12±7.13 96.05±9.74 7.299 0.000 11.735 5.946 0.000 0.000

2.3 縮宮素與卡前列素氨丁三醇使用劑量與對照組相比，觀察組卡前列素氨丁三醇使用劑量較少，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組縮宮素使用劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組縮宮素與卡前列素氨丁三醇使用劑量對比（ ±s）

表3 兩組縮宮素與卡前列素氨丁三醇使用劑量對比（ ±s）

組別 n 縮宮素（U） 卡前列素氨丁三醇（μg）對照組觀察組t P 40 40 54.34±5.78 53.62±5.63 0.564 0.574 724.84±81.57 559.76±64.79 10.027 0.000

2.4 輸血、子宮動脈栓塞以及子宮切除情況與對照組相比，觀察組輸血率、子宮動脈栓塞率均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組子宮切除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 輸血、子宮動脈栓塞以及子宮切除情況[例（%）]

3 討論

兇險性前置胎盤多伴有胎盤置入，侵犯宮頸管，受此影響，胎盤無法進行有效伸展，從而引發錯位分離及反復性出血，威脅產婦生命安全[4]。施行剖宮產手術可促使前置胎盤終止妊娠，但子宮下段胎盤剝離面收縮性差，血竇閉合困難，止血難度較大[5]。此外，部分患者出血點源于子宮下段及宮頸，肌層菲薄且出血活躍，從而大大提升止血難度[6]。

常規治療兇險性前置胎盤致產后出血一般常規實施子宮外科縫扎術與宮腔紗布填塞，進行聯合止血，具有一定的效果。其中，子宮外科縫扎術通過縫扎子宮前、后壁并加壓子宮，從而有效控制出血，但縫合不當可導致隱匿性出血，耽誤產婦搶救時機，還可能會引起術中大出血，造成子宮切除[7]。宮腔填塞紗布操作簡便，止血效果較好，但操作前需重復外陰及陰道消毒以避免宮腔感染，可能會延長手術時間[8]。此外，術后子宮收縮減弱，而紗布本身無壓迫止血作用，無法有效避免再出血[9]。因此，有必要探索新的治療方法，改善兇險性前置胎盤致產后出血治療現狀與預后情況。子宮動脈下行支結扎在患者宮頸組織學內口平面對兩側的子宮動脈下行支進行結扎，能快速使子宮下段腔隙直徑縮小，從而減少胎盤剝離面的出血。TACS治療前置胎盤致產后出血，能通過平行間斷排比縫合薄弱子宮后壁、前壁，使子宮肌壁厚度增加，達到一定的止血作用，且止血速度快、效果佳、手術時間短。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間及術后留院觀察時間均較短，術中出血量、術中輸血量以及術后24 h出血量均較少，術后修正血紅蛋白水平較高，這表明子宮動脈下行支結扎聯合TACS應用于兇險性前置胎盤所致產后出血治療效果確切，有利于減少患者子宮出血量，縮短治療時間，改善預后。TACS采用環狀縫合形成機械性壓迫，減緩子宮血流速度，促進局部血栓形成，同時刺激子宮收縮，壓迫血竇，促使血竇閉合，形成局部血栓，促使子宮肌層缺血，從而降低出血量[10~11]。子宮血液主要由卵巢動脈及子宮動脈供應，其中，卵巢動脈起自腹主動脈，其末梢與子宮動脈卵巢支吻合。子宮動脈則發自髂內動脈前干，直徑約2 cm，于宮頸部分為上、下兩支。其中，上行支較粗，主要負責子宮體、輸卵管以及部分卵巢的血供；下行支較細，主要負責子宮下段、宮頸等處的血液循環[12]。通過結扎子宮動脈下行支，可顯著減少子宮下段胎盤附著處血供，促進側支循環及局部血栓形成，從而達到止血的目的[13]。同時，胎盤剝離后迅速下推膀胱，可有效阻斷病理性血管網，降低膀胱及輸尿管受損程度，進而減少術中出血量，避免過多的止血操作，縮短手術時間[14~15]。卡前列素氨丁三醇是促進子宮收縮的藥物，常用于兇險性前置胎盤所致產后出血的治療，起到輔助止血的作用。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組卡前列素氨丁三醇使用劑量較少。說明子宮動脈下行支結扎聯合TACS能提升促進子宮收縮的效果，從而減少卡前列素氨丁三醇使用劑量。本研究結果還發現，與對照組相比，觀察組輸血率、子宮動脈栓塞率均更低。分析原因可能為：TACS只需使用大圓針全層貫穿縫合，操作較為簡單，術者容易掌握，無須高超手術技巧，極少發生解剖結構辨別不清的狀況，有效避免外科縫扎術縫合不當的問題，從而降低輸血率、子宮動脈栓塞率[16]。但兩組子宮切除率比較無明顯差異，可能是由于本研究所選樣本量較少。因此，后續應增加樣本量，進一步分析子宮動脈下行支結扎聯合TACS在兇險性前置胎盤所致產后出血患者中的應用效果。但子宮動脈下行支位置較低，應注意向下深推膀胱，清晰辨識盆底解剖結構并熟練分離嚴重粘連，從而達到有效的手術治療效果。

綜上所述，子宮動脈下行支結扎聯合TACS應用于兇險性前置胎盤所致產后出血治療效果確切，有利于減少患者子宮出血量，縮短治療時間，減少卡前列素氨丁三醇使用劑量，降低輸血率、子宮動脈栓塞率，改善預后，值得推廣使用。