ICU顱腦外傷患者床旁盲插鼻腸管護理方案的循證構建及實施效果

劉 鈺，呂明明，馬 蓉

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市200120)

顱腦損傷是ICU常見的重癥疾病，手術治療后機體常處于高分解狀態，加之手術引發的應激反應，導致機體對能量的消耗增加。顱腦損傷術后患者存在不同程度的意識障礙和吞咽障礙，導致日常飲食無法攝入或攝入不足，引發營養不良，病情嚴重者甚至出現壓力性損傷和吸入肺炎，影響治療效果的同時對患者健康和生命安全造成威脅[1]。因此，ICU重癥患者實施早期營養干預，對改善患者胃腸功能，保證營養充分攝入至關重要。床旁盲插鼻腸管是一種有效的維持營養物質輸入的途徑，在臨床廣泛應用于重癥患者早期營養干預中，可顯著減少患者在治療中的并發癥，改善機體營養狀態，但其對患者也是一種侵入性的操作，操作技術難度較大，易發生置管失敗、脫管或堵管，引發治療中并發癥，嚴重影響治療效果和預后[2]。本研究探討顱腦外傷患者床旁盲插鼻腸管護理方案的循證構建及應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～2021年4月30日我院ICU住院的118例顱腦外傷患者作為研究對象。納入標準：經CT、磁共振成像檢查及醫生評估病情符合重癥顱腦損傷；發病后24 h內入院治療；ICU住院時間>3 d；格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～8分，檢測持續時間>24 h；腋下體溫36～37 ℃，呼吸16～18次/min，脈搏60～100次/min，血壓收縮壓90～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓60～90 mm Hg；患者家屬對本研究知情同意，并簽訂知情同意書；本研究經醫學倫理委員會批準同意。排除標準：合并凝血功能障礙、免疫功能障礙；發病時間超過24 h；心、肝、腎、肺等器官功能障礙；合并嚴重高血壓、糖尿病或心臟疾病；既往有腦部手術病史；合并腸梗阻、腸穿孔；精神疾病史或家族精神疾病史；患者家屬對本研究內容無法理解，不配合本研究。根據傾向性評估結果將患者分為對照組和觀察組各59例。對照組男28例、女31例，年齡(46.37±3.48)歲；GCS評分(4.38±1.15)分；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分(22.49±5.49)分。觀察組男33例、女26例，年齡(46.87±3.29)歲；GCS評分(4.67±1.27)分；APACHEⅡ評分(22.74±5.19)分。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 床旁盲插鼻腸管：選取CH10復爾凱羅旋形鼻腸管，插管前評估患者有無禁忌證，在無禁忌證的情況下準備實施。檢查、清潔鼻腔，協助患者抬高床頭30°，測量插入管道長度，自耳垂至鼻尖，鼻尖至劍突的距離為第一標記，總長度為55 cm，然后做第二標記，在上次測量距離加50 cm處，總長度為105 cm。對管道進行潤滑后緩慢插入咽喉，同時抬起患者下頜骨，使其靠近胸骨柄，繼續緩慢插入，直至達到第一標記位置，由2名護理人員確認導管是否在胃內，確定在胃內后固定導管，行腹部X線檢查確定導管在空腸內后即撤去導絲，實施早期腸內營養[3]。

1.2.1 對照組 采取床旁盲插鼻腸管常規護理。插管前全面評估患者病情，保持生命體征穩定，插管過程按照具體操作流程和步驟實施，對插管過程中出現的異常情況及時處理，插管完畢后做好清潔和固定。

1.2.2 觀察組 采取循證構建的床旁盲插鼻腸管護理方案。①總結證據：根據患者病情、以往實施干預措施、結局指標等收集各項證據項目，選取其中的關鍵詞輸入知網、萬方等網站進行檢索，通過檢索、篩查及評價，確定需要相關文獻5篇，由專家評估文獻的真實性并進行分析、討論，決定選取文獻的具體種類，并從相關內容中總結5條證據內容[4]。主要包括床旁盲插鼻腸管具有較大的難度，首次置管成功率較低；在置管過程中患者發生嘔吐、反流、誤吸等不良反應可能性較高；護理人員對插管護理缺乏重視；在置管期間非計劃拔管、脫管及堵管的發生率較高；易出現喂養不耐受、腹瀉、腹脹[5]。②制訂護理目標：提高護理人員專業知識及技術操作能力，提高首次置管成功率；減少置管期間不良反應及并發癥的發生；降低脫管及堵管的發生率；保證營養液順利輸入，提高患者喂養耐受程度。③實施循證床旁盲插鼻腸管護理方案：a.培訓和考核。科室定期組織床旁學習盲插鼻腸管專業護理知識，并進行視頻插管技術操作訓練，在學習和訓練后進行相應考核，保證科室護理人員掌握床旁盲插鼻腸管專業護理知識，熟練操作插管技術和技巧。b.護理質量檢查。營養支持前評估：評估護理人員是否知曉并明確早期腸內營養的具體流程，采用NRS2002評估一定周期內患者是否存在營養不良風險；保證床頭飲食牌與醫囑相符[6]。營養支持操作流程檢查：在實施營養支持過程中是否將床頭抬高30°～45°；角度辨識表示是否明確；實施鼻飼前是否確認鼻飼管的位置，標記刻度是否正確，是否詳細記錄和評估；責任護士是否明確營養液攝入總量，輸注速度；鼻腸管是否妥善固定，評估鼻面部是否出現壓力性損傷；是否使用專業的營養液輸注管路；是否在固定時間內更換輸液管和注射器；是否定期檢查營養液輸注泵；是否檢查營養液的使用日期；是否將不同藥物進行分類管飼，是否在給藥前后沖洗胃管。并發癥控制：護理人員是否明確胃殘余量200 ml以上處理流程，每4～6 h評估1次胃殘余量；是否制訂導管移位、堵管的應急預案，保證每4～6 h進行1次沖管；是否明確早期腸內營養并發癥。c.不良反應預防護理。插管成功后根據患者具體情況制訂個性化、標準化的腸內營養流程，護理人員能夠根據流程執行操作，喂養原則為低濃度、小劑量及緩慢攝入，并根據耐受程度逐漸增加劑量，增加喂養間隔時間，保持營養液的攝入溫度，取半坐臥位實施鼻飼。d.不良事件預防和控制。鼻腸管置管后應妥善固定。對躁動患者通知醫生給予鎮靜藥物，制訂導管移位、堵管的應激預案，事件發生時能夠準確、有效應對。在置管營養液輸注期間，若患者出現嗆咳、呼吸急促癥狀，應立即停止營養液攝入，評估導管位置，若出現異常及時調整[7]。

1.3 評價指標 ①比較兩組護理前后免疫指標、營養指標。免疫指標包括總淋巴細胞計數(TLC)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)。營養指標包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)。②比較兩組護理效果和臨床指標改善時間。護理效果包括首次置管成功、堵管、脫管、導管移位。臨床指標改善時間包括達到全量胃腸營養時間、機械通氣時間、ICU住院時間。③比較兩組并發癥發生率，包括誤吸、反流、腹脹、腹瀉、鼻黏膜損傷。

2 結果

2.1 兩組護理前后免疫指標、營養指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后免疫指標、營養指標比較

2.2 兩組護理效果和臨床指標改善時間比較 見表2。

表2 兩組護理效果和臨床指標改善時間比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(例)

3 討論

重癥顱腦損傷主要指在外界直接或間接的作用下，腦組織受到嚴重創傷，損傷的位置可涉及頭皮、顱骨及腦組織等。臨床主要表現為意識障礙、惡心、嘔吐及抽搐等，大部分患者病情危重，進行有效急救后需要在ICU維持病情穩定。一般病程較長，患者長期處于昏迷狀態，無法有效保證營養攝入，機體處于高分解代謝狀態，導致能量快速消耗，患者易出現不良反應。隨著臨床護理的發展，盲插鼻腸管代替鼻胃管應用于多種疾病導致營養不良患者的治療中，其能夠改善機體營養狀態，降低胃潴留、消化道出血及肺部感染的發生率。但盲插鼻腸管操作過程較復雜，插管難度較大，若護理人員對專業知識掌握不全、技術操作不熟練，極易增加二次插管的發生率。在置管期間，如果不強化管路管理、不重視營養支持輸注，可能發生堵管、脫管，增加并發癥發生率的同時影響治療效果。

循證護理又稱實證護理，其在應用中重點強調護理工作的特定化、具體化問題，結合存在較高價值的科研臨床及臨床實際工作經驗，根據患者實際病情結合間接經驗和直接經驗，以患者為中心，為其提供科學、有效、優質的護理服務，改善治療效果[8]。本研究結果顯示，觀察組護理效果優于對照組(P<0.05)，臨床指標改善時間短于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，與周鵬等[9]研究結果一致。分析原因：通過實施循證構建床旁盲插鼻腸管護理方案，組建干預實施小組，提升護理人員的綜合素質和能力，提升護理工作質量；明確ICU重癥顱腦損傷患者在床旁盲插鼻腸管過程中存在的不良問題，制訂針對性的護理目標及護理方案，通過檢查和評估營養支持操作流程、控制并發癥、預防不良反應、控制不良事件等，減少治療過程中并發癥和不良事件(堵管、脫管等)的發生，提高護理效果的同時促進病情快速恢復，縮短臨床指標改善時間[10]。本研究結果顯示，觀察組護理后免疫指標、營養指標優于對照組(P<0.05)，與高玉蘭等[11]研究結果一致。分析原因：實施循證構建的床旁盲插鼻腸管護理方案，不僅保證首次置管成功率，減少并發癥及不良事件，而且保證了鼻腸管使用的有效性，護理人員通過提升自身能力，避免營養液攝入過程中患者發生不良反應，保證機體充分營養攝入的同時增強免疫能力，促進免疫指標和營養指標改善[12]。

綜上所述，循證構建床旁盲插鼻腸管護理方案可減少ICU顱腦外傷患者置管并發癥，護理效果顯著，提高首次置管成功率，減少置換引發的不良事件和不良反應，保證營養液充分攝入的同時改善機體營養狀況，為病情治療和康復提供重要支持，改善預后，值得臨床推廣。