家庭醫(yī)生制服務在開展功能社區(qū)健康管理中的實踐與思考

王慧 丁朋禮 謝晨杰 郁花

摘 要 對家庭醫(yī)生如何為功能社區(qū)人群提供健康管理服務進行分析，闡述功能社區(qū)健康管理服務的定位，開展功能社區(qū)健康管理的必要性、可行性、主要做法、現(xiàn)階段成效和服務建議，提出提升服務能力、加強政策支撐和利用信息技術(shù)是進一步提升功能社區(qū)人群整體健康素養(yǎng)、滿足人民群眾日益增長的健康需求、提升家庭醫(yī)生服務內(nèi)涵的有效措施。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生制服務；功能社區(qū)；健康管理

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0003-04

引用本文 王慧， 丁朋禮， 謝晨杰， 等. 家庭醫(yī)生制服務在開展功能社區(qū)健康管理中的實踐與思考[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（10）： 3-6.

Practice and thinking of family doctor system service in developing functional community health management

WANG Hui1， DING Pengli1， XIE Chenjie2， YU Hua3

（1. Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. General Practice Department of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 3. Public Health Department of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT This paper analyzes how family doctors provide health management services for people in functional communities， explains the positioning of functional community health management services， the necessity， feasibility， main practices， current results and service suggestions of developing functional community health management， and proposes that improvement of service capability， and strengthening policy support and using information technology that are effective measures to further improve the overall health literacy of people in functional communities， meet the growing health needs of the people and improve the connotation of family doctor service.

KEY WORDS family doctor service system； functional community； health management

自2011年正式提出家庭醫(yī)生簽約制度以來，上海市按照“覆蓋廣、簽約實、服務好”的原則分階段推進家庭醫(yī)生簽約服務[1]。2020年上海市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《上海市家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2020版）》[2]指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在覆蓋本轄區(qū)常住居民簽約服務的基礎上，以需求為導向，逐步與轄區(qū)內(nèi)的學校、企業(yè)園區(qū)、辦公樓宇等功能社區(qū)人群進行簽約。上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于推進本市功能社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》[3]指出，2021年上海市衛(wèi)生健康委員會啟動功能社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務試點，2025年各區(qū)基本實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務延伸至功能社區(qū)，逐步建立內(nèi)容清晰、服務規(guī)范、資源整合、模式多樣的社區(qū)服務網(wǎng)絡。本文對家庭醫(yī)生如何為功能社區(qū)人群提供健康管理服務進行探索。

1 功能社區(qū)健康管理服務定位

“功能社區(qū)”是按功能區(qū)域劃分的市民重要活動場所，包括機關(guān)企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務樓宇、學校和養(yǎng)老機構(gòu)等[4]，是青少年和勞動力人群聚集的場所。功能社區(qū)人群與生活社區(qū)人群相比，具有收入穩(wěn)定、健康問題同質(zhì)性高、醫(yī)保享有率高、人口流動性大和心理壓力大等特點。功能社區(qū)服務是當下社區(qū)衛(wèi)生服務進一步拓展和延伸的方向，2010年以來，北京、上海、深圳等城市先后在黨政機關(guān)、企事業(yè)單位、學校和商務樓宇等探索開展了功能社區(qū)衛(wèi)生服務模式。家庭醫(yī)生承擔著社區(qū)健康守門人的職責，是開展功能社區(qū)健康管理服務的主力軍和先行者。

2 開展功能社區(qū)健康管理的必要性

2.1 功能社區(qū)人群健康需求

不同類型的功能社區(qū)人群有不同的健康需求，應針對需求提供差異化服務。劉娜娜等[5]在3個典型園區(qū)或企業(yè)進行的調(diào)查顯示，95%的員工希望在工作單位周圍就近獲得醫(yī)療服務，51%的員工認為離單位最近的醫(yī)療機構(gòu)步行時間應在15 min以內(nèi)。就服務提供而言，疾病診療服務（58%）、取藥服務（44%）、健康咨詢（41%）和體檢（28%）是被提及最多的園區(qū)健康服務，這與梅立辰等[6]對科創(chuàng)承載型功能社區(qū)的調(diào)查結(jié)果一致。劉向紅等[7]對北京德勝功能社區(qū)人群的調(diào)查顯示，18～60歲在職人群的主要社區(qū)衛(wèi)生服務需求為基本醫(yī)療服務（54.3%）、健康體檢（51.4%）和健康咨詢（47.1%）。由此可見，功能社區(qū)人群健康服務需求主要為常見疾病診療、健康管理、健康體檢和健康咨詢。F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5

2.2 功能社區(qū)人群主要健康問題

《2020上海職場白領(lǐng)健康指數(shù)報告》[8]通過對2014—2019年上海外服健康管理中心357 413份職場白領(lǐng)體檢報告的分析發(fā)現(xiàn)，上海職場白領(lǐng)體檢異常率呈逐年上升趨勢，所有體檢項目全部正常的人群占比不足0.5%。職場白領(lǐng)體檢檢出率排名前5位的健康問題依次為體重超重（39.65%）、肝脂肪浸潤和脂肪肝（38.02%）、外痔（24.40%）、甲狀腺結(jié)節(jié)（18.32%）、尿酸偏高（13.97%）。

相關(guān)研究表明[9-11]，在職白領(lǐng)人群的新型職業(yè)病問題有所加劇，如腕管綜合征、頸椎病、腰椎病和視力疾病等，這些疾病的產(chǎn)生與人群健康行為、生活工作環(huán)境等密切相關(guān)。蘇秀玉[12]等的調(diào)查顯示，功能社區(qū)人群的職業(yè)緊張程度較高。長期處于較高程度的職業(yè)緊張狀態(tài)，可能會對生理和心理各方面造成損害，引起亞健康、工作能力下降等癥狀，工作壓力導致的心理問題也是功能社區(qū)人群最主要的健康問題之一[13]。

3 開展功能社區(qū)健康管理的可行性

針對功能社區(qū)人群的健康需求和在職人群的健康狀況，我國在功能社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容、服務模式和管理機制等方面開展了不同形式的探索[14-15]。服務內(nèi)容包括健康體檢與衛(wèi)生診斷、健康教育與健康促進活動、慢性病健康管理、常見病診療與轉(zhuǎn)診預約服務。服務模式大致分為以下3類。（1）高校、企事業(yè)單位內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)：開設醫(yī)務室、門診部以解決職工的就醫(yī)診療需求，但缺乏主動健康管理服務，今后將逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)型或通過與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作的方式共同開展健康管理工作；（2）社區(qū)衛(wèi)生覆蓋：提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，具體服務內(nèi)容與園區(qū)規(guī)模、地理位置及醫(yī)療資源布局有關(guān)，但健康服務的內(nèi)容缺少針對性；（3）健康管理公司：以企業(yè)購買服務的形式提供健康咨詢、健康體檢等，外資企業(yè)的需求意愿更大。

上海經(jīng)過幾年的實踐，形成了一些較為成熟的、可借鑒的功能社區(qū)健康管理案例，長寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心以家庭醫(yī)生工作室為主體，以社區(qū)黨建平臺為依托，以天山商圈白領(lǐng)中心為陣地，開展“醫(yī)”系列服務，形成了白領(lǐng)健康管理服務模式[16]。原閘北區(qū)以“建機制”為先導，構(gòu)建家庭醫(yī)生健康責任制，以慢性病為切入點，依托健康信息化平臺優(yōu)勢，實現(xiàn)全程健康管理[17]。黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心以江南造船大廈作為功能社區(qū)試點，在線下開展健康服務和家庭醫(yī)生簽約，線上利用健康云APP和移動家庭醫(yī)生簽約APP開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康管理新模式[18-19]。

4 功能社區(qū)健康管理主要做法

以上海市徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，中心面向漕河涇科技開發(fā)區(qū)，開展以家庭醫(yī)生為主導的健康管理，通過雙簽約實施以企業(yè)為主的群體健康干預和以個人為主的個體健康管理。

4.1 群體健康干預

（1）健康教育：定期開展以企業(yè)為單位的健康講座服務，以園區(qū)為載體的大型健康咨詢服務，以健康驛站為平臺的微課堂服務和以新型媒介為觸角的精準科普服務。（2）飲食營養(yǎng)干預：參照《中國居民膳食指南》開發(fā)“合理營養(yǎng)自評系統(tǒng)”，提升功能社區(qū)人群的健康飲食理念，使其掌握食物交換份和個性化食譜配置的相關(guān)技能。（3）運動指導：制定有氧運動+抗阻運動+柔韌性訓練相結(jié)合的運動方案，開展“維持吃動平衡，保持健康體重”為主題的健康干預活動。（4）心理健康：設立心理健康咨詢室，開展員工個體心理咨詢服務，必要時由心理服務團隊入駐企業(yè)開展一對一心理輔導。

4.2 個體健康管理

（1）家庭醫(yī)生通過體檢、問診及智能篩查技術(shù)進行健康風險的評估制定管理。（2）家庭醫(yī)生根據(jù)健康狀況及需求提供簽約服務包，分為基礎服務包、組合簽約包和重點人群包。基礎服務包主要包含基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，組合簽約包即“五優(yōu)享”（健康篩查、預約就診、預約出診、家庭病床、優(yōu)先住院）“五專享”（慢性病長處方、延伸處方、預約專家、健康評估、疾病全程指導）和“五匯享”（全專聯(lián)合會診、優(yōu)質(zhì)號源、出院隨訪、中醫(yī)藥服務、疾病早篩），重點人群包為針對孕產(chǎn)婦、高血壓患者、糖尿病患者等10類重點人群提供的針對性服務。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過智能隨訪及數(shù)據(jù)分析對家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量進行全程控制。

5 功能社區(qū)健康管理現(xiàn)階段成效

5.1 功能社區(qū)人群逐漸認可家庭醫(yī)生服務

隨著家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務在功能社區(qū)中的穩(wěn)步推進，功能社區(qū)人群對家庭醫(yī)生服務的知曉率、簽約率、利用率和依從率均有所提升。以徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調(diào)查數(shù)據(jù)為例，通過園區(qū)群體健康干預和家庭醫(yī)生個體健康管理，功能社區(qū)家庭醫(yī)生的服務利用率為76.93%，服務滿意度為95.81%，對園區(qū)單位保護勞動者健康、實現(xiàn)全面質(zhì)量管理起到了促進作用。

5.2 功能社區(qū)家庭醫(yī)生服務模式基本形成

針對功能社區(qū)人群的年齡結(jié)構(gòu)、健康需求和就醫(yī)習慣等特點，整合社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源，初步形成以家庭醫(yī)生團隊為主導的服務模式。長寧區(qū)引入了商業(yè)保險支付，更好地推動了家庭醫(yī)生服務的可持續(xù)性[16，20，22]。黃浦區(qū)的家庭醫(yī)生駐點企業(yè)樓宇實現(xiàn)了有限醫(yī)療資源的共享，填補了企事業(yè)單位健康管理功能的空缺[18-19]。原閘北區(qū)應用信息技術(shù)實施全程健康管理，提升了家庭醫(yī)生管理的效率和工作質(zhì)量[17]。

5.3 培養(yǎng)了一批專業(yè)人才隊伍

功能社區(qū)健康管理不僅涵蓋傳統(tǒng)診療服務，更涵蓋多元化的健康服務，包括臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、運動營養(yǎng)、心理學和其他相關(guān)專業(yè)[21]。家庭醫(yī)生在開展功能社區(qū)健康管理的過程中也應不斷加強業(yè)務學習，提升專業(yè)技能，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓展線上服務、健康維護和健康咨詢等業(yè)務。長寧區(qū)在現(xiàn)有醫(yī)療資源有限的情況下，引入第三方健康管理公司、保險公司參與合作，進一步充實專業(yè)人力資源[16，20，22]。徐匯區(qū)因地制宜地與區(qū)域內(nèi)的高端醫(yī)療機構(gòu)開展合作，通過交流互動、多點執(zhí)業(yè)提升服務能級。F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5

6 功能社區(qū)健康管理服務建議

功能社區(qū)健康管理尚處于探索階段，家庭醫(yī)生健康管理服務模式在一定程度上滿足了功能社區(qū)人群的診療和健康服務需求，應進一步推動其良性發(fā)展[22-23]。

6.1 提升服務能力，緩解供需矛盾

內(nèi)外兼顧，打造功能社區(qū)專業(yè)人才隊伍。對內(nèi)“造血”，提升家庭醫(yī)生對慢性病和新型職業(yè)病的專業(yè)診療能力，對外“輸血”，引入更多的醫(yī)療資源參與功能社區(qū)健康管理工作，有效彌補社區(qū)衛(wèi)生服務專業(yè)上的欠缺和能力上的不足。通過構(gòu)建多元化的功能社區(qū)健康管理服務平臺提升功能社區(qū)健康服務能力，提供符合功能社區(qū)人群特點的醫(yī)療和健康管理服務。

6.2 加強政策支撐，完善補償機制

以本輪功能社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務試點工作為契機，探索標準化服務內(nèi)容、方式和流程，探索購買服務、多點執(zhí)業(yè)和按勞取酬等機制，形成政策支撐，突破固有禁錮。明確政府、社區(qū)、功能社區(qū)單位、功能社區(qū)人群各自職責，最終形成各類功能社區(qū)均可復制、可推廣的標準服務模式、政策支撐體系、購買服務機制和財政補償政策。

6.3 利用信息技術(shù)，改善服務體驗

探索建立功能社區(qū)健康管理服務平臺，為功能社區(qū)人群提供“觸手可及”的互聯(lián)網(wǎng)應用服務。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務模式提供健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、疾病咨詢、電子處方、遠程會診、遠程治療和康復等多種形式的線上醫(yī)療服務，實現(xiàn)就醫(yī)、咨詢、管理的流程整合和醫(yī)療資源的合理配置，從而拓展家庭醫(yī)生功能社區(qū)健康管理服務內(nèi)容，提升功能社區(qū)人群的就醫(yī)體驗感和滿意度。

綜上所述，應不斷延伸和拓展功能社區(qū)健康服務內(nèi)涵，提升功能社區(qū)人群整體健康素養(yǎng)，從而滿足人民群眾日益增長的健康需求，提升家庭醫(yī)生服務內(nèi)涵。

參考文獻

[1] 何江江， 楊穎華， 張?zhí)鞎希?等. 上海市家庭醫(yī)生制度的實施進展與發(fā)展瓶頸[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2014， 7（9）： 14-18.

[2] 上海市衛(wèi)生健康委員會. 關(guān)于印發(fā)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2020版）》的通知[滬衛(wèi)基層（2020）007號][EB/OL]. （2020-05-29）[2021-11-11]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ jcws2/20200529/a8a87c1294d9413a8b41754056bd59aa.html.

[3] 上海市衛(wèi)生健康委員會. 關(guān)于推進本市功能社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見[滬衛(wèi)基層（2021）5號][EB/ OL]. （2021-04-06）[2021-11-11]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ jcws2/20210406/146c24803e1342c3b96b6b1824356234.html.

[4] 王婷， 賈建國. 我國發(fā)展功能社區(qū)衛(wèi)生服務的意義及建議[J]. 中國全科醫(yī)學， 2017， 20（25）： 3075-3078.

[5] 劉娜娜， 王朝昕， 石建偉， 等. 產(chǎn)城融合背景下功能社區(qū)健康服務供給能力分析： 以上海市科技園區(qū)為例[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2018， 21（3）： 240-245.

[6] 梅立辰， 湯真清， 章悅， 等. 科創(chuàng)承載型功能社區(qū)家庭醫(yī)生服務需求及其影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2021， 24（22）： 2793-2799.

[7] 劉向紅， 杜娟， 郭愛民， 等. 北京德勝功能社區(qū)18～60歲在職人群社區(qū)衛(wèi)生服務需求和就醫(yī)行為及影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2013， 16（33）： 3982-3986.

[8] 外服云. 上海外服發(fā)布《2020上海職場白領(lǐng)健康指數(shù)報告》[EB/OL]. [2021-11-11]. https：//www.fsgplus.com/news/ hr_insight/202101/t20210128_29089.shtml.

[9] 郭琳， 張靜. 流動勞動力跨省異地就醫(yī)的必要性和實現(xiàn)基礎分析[J]. 中國全科醫(yī)學， 2015， 18（23）： 2822-2825.

[10] 錢桂林. 新型職業(yè)病防治須有人問有人管[J]. 工會信息， 2016， （12）： 15.

[11] Puska P. Community-based cardiovascular prevention programs： theory and practice[J]. Arch Iran Med， 2013， 16（1）： 2-3.

[12] 蘇秀玉， 李英杰， 吳菘濤， 等. 功能社區(qū)在職人群職業(yè)緊張及其影響因素調(diào)查分析[J]. 中國全科醫(yī)學， 2015， 18（12）： 1458-1462.

[13] 周旭. 職業(yè)緊張與職業(yè)人群健康關(guān)系的研究進展[J]. 南昌大學學報（醫(yī)學版）， 2013， 53（5）： 79-81； 86.

[14] 王芳， 李永斌， 丁雪， 等. 功能社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀與問題分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2012， 29（12）： 894-896.

[15] 倪小玲， 孟浦， 邵義舜， 等. 高校功能社區(qū)職業(yè)人群開展健康管理服務的探索與思考[J]. 中國健康教育， 2019， 35（4）： 377-380.

[16] 王院星， 陸偉峰. 長寧區(qū)天山社區(qū)的功能社區(qū)白領(lǐng)健康管理服務的探索與思考[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2021， 37（7）： 178-179.

[17] 李永斌， 王芳， 丁雪， 等. 上海市閘北區(qū)功能社區(qū)衛(wèi)生服務模式探析[J]. 中國社會醫(yī)學雜志， 2012， 29（6）： 405-407.

[18] 上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生健康委員會. “功能社區(qū)”社區(qū)衛(wèi)生服務， 你了解嗎[EB/OL]. （2021-09-15）[2021-11-11]. https：// www.thepaper.cn/newsDetail_forward_14523629.

[19] 張燕爾， 徐虹霞， 樂嘉宜， 等. “黃浦區(qū)社區(qū)綜改試點服務品牌建設”專家主題研討[J]. 中國全科醫(yī)學， 2018， 21（S2）： 10-13.

[20] 唐莉霞， 李紅艷， 曹娜. 上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生功能社區(qū)服務的經(jīng)驗啟示[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究， 2020， 37（1）： 49-51.

[21] 代愛英， 崔靜， 顧諼. 在“功能社區(qū)”進行健康管理服務的探討[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究， 2003， （12）： 4l-42.

[22] 江萍， 鄭星， 畢芳芳， 等. 上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生探索功能社區(qū)健康管理服務的實踐與思考[J]. 中國全科醫(yī)學， 2019， 22（28）： 3438-3440； 3450.

[23] 姜宏. 某高科技園區(qū)白領(lǐng)健康知識知曉率調(diào)查[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（8）： 54-56.F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5