健康管理小組對居家腦卒中吞咽障礙患者管理的　效果評價

曹益萍 衛家芬

摘 要 目的：探討健康管理小組在居家腦卒中吞咽障礙患者管理中的應用效果。方法：選取符合納入標準的100例居家腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，使用隨機數字表法分為管理組與對照組，各50例。對照組平均年齡（59.11±10.92）歲，其中男性30例，女性20例；管理組平均年齡（60.48±11.75）歲，其中男性32例，女性18例。對照組采用常規門診隨訪管理，管理組采用健康管理小組進行管理，評價兩組患者的洼田飲水試驗評分、自我護理能力、生活質量和焦慮狀況。結果：兩組患者在管理前的各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的洼田飲水試驗評分和焦慮狀況評分均低于對照組（P<0.05），自我護理能力評分和生活質量評分均高于對照組（P<0.05）。結論：應用健康管理小組可有效改善腦卒中患者的吞咽障礙癥狀和焦慮狀況，顯著提高患者的自我護理能力和生活質量。

關鍵詞 腦卒中；吞咽障礙；健康管理小組

中圖分類號：R58 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0040-05

引用文本 曹益萍， 衛家芬. 健康管理小組對居家腦卒中吞咽障礙患者管理的效果評價[J]. 上海醫藥， 2022， 43（10）： 40-44.

Evaluation of the effect of health management team in the management of patients with dysphagia after stroke at home

CAO Yiping1， WEI Jiafen2（1.Nursing Department of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China； 2.General Practice Department of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of health management team in the management of patients with dysphagia after stroke at home. Methods： One hundred home-based stroke patients with dysphagia who met the inclusion criteria were selected as the research objects， and divided into a management group and s control group with 50 cases in each using random number table method. The average age of the control group was （59.11±10.92） years， including 30 males and 20 females； the average age of the management group was （60.48±11.75） years， including 32 males and 18 females. The control group received routine outpatient follow-up management， and the management team adopted the health management team for management， and the scores of the water swallow test， self-care ability， quality of life and anxiety were evaluated in the two groups. Results： There was no significant difference in the indicators between the two groups before management（P>0.05）. In the first month， third month， and sixth month of management， the scores of water swallow test and anxiety status of the patients in the management group were lower than those in the control group（P<0.05）. The scores of self-care ability and quality of life in the management group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： Application of health management team can effectively improve the symptoms of dysphagia and anxiety in stroke patients， and significantly improve patients’ self-care ability and quality of life.

KEY WORDS stroke； dysphagia； health management team

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙和獨立的危險因素，可能導致肺炎、嗆咳甚至窒息等情況[1]，極大地影響了患者的生活質量。目前腦卒中吞咽障礙患者因各種原因仍需依賴出院后的持續康復訓練[2-3]。但患者出院后較易出現自我管理意識下降等問題，加之照護者缺乏護理及康復知識，導致患者無法得到有效的照護，進而影響預后、功能恢復及生活質量[4-5]。有研究顯示，通過綜合治療和有效的干預可改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能、自我護理能力及預后[6-7]。本研究旨在評價在家庭醫生服務團隊模式下的健康管理小組管理居家腦卒中吞咽障礙患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月-2020年12月在上海嘉定區外岡社區服務中心管理的腦卒中吞咽障礙患者為對象。納入標準：（1）符合全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[8]；（2）經電子計算機斷層掃描或磁共振成像檢查證實；（3）意識清楚，認知功能正常；洼田飲水試驗≥2級[9]；（4）具有確定的長期照護者且照護時間≥6個月；（5）知情同意，自愿參與本次研究調查。排除標準：（1）合并嚴重軀體疾病；（2）合并消化系統疾病；（3）具有口腔和喉咽部器質性病變，不能啟動吞咽功能；（4）不具備基本的閱讀能力和理解能力；（5）依從性差，無法長期隨訪。按照隨機數字表法分為管理組50例和對照組50例，兩組患者性別、年齡、神經功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[10]等一般資料的差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

對對照組患者采用常規門診隨訪管理，包括門診預約、定期監測血壓、個體化健康教育、發放健康教育資料、生活飲食指導、定期門診復診、電話隨訪和制定居家康復訓練計劃。其中居家康復訓練包括冰刺激等口咽感覺刺激；口唇運動、下頜運動、舌運動訓練等口腔運動訓練；空吞咽、交互吞咽、點頭吞咽等特定吞咽方法的訓練；干預時間為6個月。

對管理組患者在常規門診隨訪管理的基礎上，組建由健康管理師、社區護士、全科醫生和康復技師組成健康管理小組對患者進行干預。具體措施包括（1）健康教育：開展專題知識講座和發放自制健康教育宣傳冊，重點介紹吞咽障礙的危害、日常自我護理知識、功能訓練技能。（2）加強隨訪：制定個性化管理方案并落實家庭訪視。（3）吞咽功能訓練：①發音訓練。要求患者對著鏡子進行張口發音練習，依次發出“a”“yi”“wu”3個音，每個音的練習4～5次；②舌部運動。要求患者將舌頭伸出，依次進行舌尖舔上唇、舌尖舔下唇、舌尖左右兩側運動和硬腭按壓的練習，練習次數為20次；③下頜運動。要求患者將口張到最大，進行下頜前伸、左右兩側移動的練習；④喉抬高訓練。首先讓患者將手指放于訓練人員的甲狀軟骨上緣讓患者感受喉部向上的運動，然后讓患者將手指放于自己的甲狀軟骨上緣并進行吞咽動作模仿，練習次數為15～20次；⑤咽部酸刺激。讓患者使用蘸有酸味的冷凍棉棒分別對面頰、舌底、軟腭、咽后壁進行刺激，每次刺激30 min，每日2次；⑥氣道保護。使用聲門上吞咽法、用力吞咽法，增強患者對感覺、運動協調的自主控制能力，避免誤吸并保護氣道。（4）攝食訓練：①姿勢。對病情輕的患者取坐位、雙足與地面平穩接觸、膝關節屈90°，身體保持挺直并將雙臂自然放置于餐桌之上；對無法保持坐位的患者取軀干呈30°仰臥位、頭部前屈并用枕頭撐起偏癱側肩部，照護者位于患者的健側并以小口喂入食物；②食物選擇。以密度均勻、不易松散為原則，避免食物經過患者咽喉、食管時出現變形并殘留于黏膜之上；③頭部姿勢。主要包括仰頭、低頭、轉頭等吞咽姿勢，每次在全部咽下食物后進行空吞咽2次，或者在吞咽后飲用少量水促進吞咽反射，進食結束后清理咽部和口腔殘留物，休息30 min左右后再進行運動。（5）家屬護理培訓：由社區護士告知患者、家屬相應的家庭護理干預方案及護理措施，包括吞咽障礙的臨床表現、喂食注意事項、康復訓練、誤吸緊急急救知識等，同時發放自制知識手冊和嗆咳記錄本。（6）心理干預：由社區護士與患者及家屬進行溝通，給予正確的支持和鼓勵，包括讓家屬了解患者內心真實想法和復性情緒的重要性、讓家屬主動與患者進行交流溝通、緩解患者的負面情緒。干預時間為6個月。

1.3 評價方法

分別在管理第1個月、第3個月、第6個月對兩組患者進行評價。（1）使用洼田飲水試驗評分量表進行評價吞咽障礙癥狀，評價結果分為5種情況，1次喝完、無嗆咳為1級記1分，分2次以上喝完、無嗆咳為2級記2分，1次喝完、有嗆咳為3級記3分，2次以上喝完、有嗆咳為4級記4分，不能喝完、嗆咳多次為5級記5分，評分越低表示吞咽障礙癥狀改善越理想[9]。（2）使用自我護理能力測定量表評價自我護理能力，量表包括43個條目，各條目分0～4分，其中11個條目為反向計分，總分172分，評分越高表示自我護理能力越完善[11]。（3）使用吞咽相關生存質量問卷評價生活質量，量表包括11個維度44個條目，各條目分1～5分，總分220分，評分越低表示吞咽情況和生存質量越低[12]。（4）使用焦慮自評量表評價焦慮狀況，量表包括20個條目，各條目1～4分，總分為20個條目得分相加再乘以1.25后取整數部分，評分越低表示焦慮狀況改善越理想[13]。

1.4 統計學方法

研究資料數據使用SPSS 21.0進行分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗評分比較

兩組患者在管理前的洼田飲水試驗評分差異無統計學意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的洼田飲水試驗評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者自我護理能力比較

兩組患者在管理前的自我護理能力評分差異無統計學意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的自我護理能力評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者生活質量比較

兩組患者在管理前的生活質量評分差異無統計學意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者焦慮狀況比較

兩組患者在管理前的焦慮評分差異無統計學意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的焦慮評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表5。

3 討論

洼田飲水試驗在確定患者是否存在吞咽障礙、誤吸等相關風險因素、需要改變營養方式等有重要意義[14]。本研究結果顯示，管理組患者在管理后3個時間節點的洼田飲水試驗評分均明顯低于對照組，說明健康管理小組管理居家腦卒中吞咽障礙患者的效果比常規門診隨訪管理更為理想。目前關于居家腦卒中吞咽障礙患者管理已具有家庭醫生服務團隊、循證干預、延續干預等多種形式，不同干預方式都具有其針對性與適用性[15-17]。本研究組建是在家庭醫生服務團隊模式下具有社區專科特色的健康管理小組，能根據患者的個體狀況給予更為專業的護理和指導。

吞咽障礙不僅降低了腦卒中患者的自我護理能力和生活質量，而且可能導致患者罹患焦慮等情緒障礙性疾病[11，18-19]。本研究結果顯示，管理組患者在管理后3個時間節點的自我護理能力評分、生活質量評分均明顯高于對照組，焦慮評分明顯低于對照組，說明健康管理小組對患者自我護理能力、生活質量和焦慮狀況的改善效果更為理想。健康管理小組在對患者實施吞咽功能康復訓練時，還重視了患者的心理康復。其中健康教育有助于患者掌握吞咽障礙相關知識，使其在脫離監督管理人員的情況下，也能夠進行自我監護，有助于及時發現病情變化并完成康復訓練，從而培養及提高患者的自我護理能力。加強隨訪有助于加強與患者的聯系與合作，高質量、近距離的為患者提供出院后服務，滿足患者的身心需求，從而顯著提高患者的生活質量。心理干預有助于增強患者的治療信心和醫患之間的信任度，能夠促使患者配合及完成各項吞咽功能康復的訓練，從而使患者病情得到更好的控制，增強心理適應能力，有效減輕或消除患者焦慮等負性情緒。

綜上所述，健康管理小組管理居家吞咽障礙的腦卒中患者能夠顯著改善患者的吞咽障礙癥狀和焦慮狀況，提高患者的自我護理水平和生活質量，對提升社區護理專科能力具有積極促進意義。

參考文獻

[1] 賴小星， 薄琳， 朱宏偉， 等. 老年吞咽障礙患者的生活質量及其影響因素[J]. 中國康復理論與實踐， 2020， 26（11）： 1263-1268.

[2] Ito Y， Goto T， Huh JY， et al. Development of a scoring system to predict prolonged post-stroke dysphagia remaining at discharge from a subacute care hospital to the home[J]. J Stroke and Cerebrovas Dis， 2021， 30（7）： 105804-105804.

[3] 牛麗， 李彥杰， 秦合偉， 等. 腦卒中后吞咽障礙康復評估和治療研究進展[J]. 中國醫藥導報， 2020， 17（28）： 48-51； 63.

[4] Yoshimura Y， Wakabayashi H， Nagano F， et al. Chair-stand exercise improves post-stroke dysphagia[J]. Geriatr gerontol Int， 2020， 20（10）： 885-891.

[5] 景穎穎， 萬婕， 何慧赟， 等. 首發腦卒中患者自我護理能力及影響因素研究[J]. 護理管理雜志， 2020， 20（1）： 12-16.

[6] 汪瑛， 汪節， 江六順. 頭皮針對腦梗死后偏癱神經功能缺損情況、平衡及步行能力的臨床研究[J]. 中華中醫藥學刊， 2020， 38（8）： 242-245.

[7] 房芳芳， 王孝文， 鞠學紅. 腦卒中后吞咽障礙的發生機制及康復治療研究進展[J]. 山東醫藥， 2019， 59（31）： 103-106.

[8] 中華醫學會神經病學分會. 中國各類主要腦血管病診斷要點2019[J]. 中華神經科雜志， 2019， 59（9）： 710-715.

[9] 何國軍， 杜亞輝. 綜合營養干預對腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況及生活質量的影響[J]. 中國慢性病預防與控制， 2019， 27（8）： 620-623.

[10] 呂孟菊， 柳俊杰， 王艷冬. 首發腦卒中患者吞咽障礙居家飲食護理方案的制訂及應用[J]. 中華護理雜志， 2019， 54（7）： 975-981.

[11] 黎巧玲， 黃朝軍， 胡曉紅， 等. 腦卒中吞咽障礙患者居家護理模式及效果評價[J]. 中國康復， 2019， 34（6）： 291-294.

[12] 印亞梅. 腦卒中吞咽困難患者康復訓練的效果觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2019， 23（12）： 99-102.

[13] 單媛媛， 甘譜琴， 王婷， 等. 腦卒中后吞咽障礙病人焦慮狀態與生活質量的logistic回歸分析[J]. 安徽醫藥， 2019， 23（2）： 326-329.

[14] 張蒙蒙， 孫潔， 陳偉， 等. 咽反射功能對洼田飲水試驗評估吞咽障礙準確性的影響[J]. 中國康復， 2020， 35（10）： 529-531.

[15] 羅艷芳， 魯桂英， 李姍姍， 等. 基于Iowa循證實踐模式的管理方案對腦卒中患者吞咽功能的影響[J]. 中國實用護理雜志， 2020， 36（28）： 2165-2170.

[16] 任震晴， 石丹， 蔣蘇， 等. 腦卒中后吞咽障礙康復管理流程構建與應用[J]. 護理學雜志， 2020， 35（15）： 11-14.

[17] 馬飛飛. "3S2E"護理管理及服務模式在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應用[J]. 上海護理， 2019， 19（3）： 38-41.

[18] 胡艷群， 鐘薇. 集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙病人生活質量、焦慮抑郁的影響[J]. 安徽醫藥， 2019， 23（10）： 2061-2065.

[19] 徐學凡， 張引， 張憶梓. 社區綜合管理模式對腦卒中患者生存質量的影響[J]. 上海醫藥， 2019， 40（14）： 37-40.