社區(qū)化管理在居家腹膜透析患者中應(yīng)用的初步探索

吳佳蓮 王昱

摘 要 目的：探討社區(qū)化管理在居家腹膜透析患者中的應(yīng)用效果。方法：以2019年1月1日在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腎內(nèi)科接受腹膜透析，且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者為研究對(duì)象，共48人，平均年齡（63.5±12.79）歲，其中男性22人，女性26人。管理由符合資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行。以2019年全年實(shí)施常規(guī)管理為社區(qū)化管理前，以2020年全年實(shí)施社區(qū)化管理為社區(qū)化管理后。比較腹膜透析患者社區(qū)化管理前后的操作合格率、腹透管出口處評(píng)分、腹膜炎發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分、水腫情況、血壓控制達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)。結(jié)果：社區(qū)化管理后，患者操作合格率顯著升高，腹透管出口處評(píng)分、腹膜炎發(fā)生率顯著下降，水腫嚴(yán)重程度顯著改善，生活質(zhì)量評(píng)分顯著下降，高血壓控制率顯著提高。結(jié)論：社區(qū)化管理有助于改善居家腹透患者腹透操作技能、改善并發(fā)癥的發(fā)生情況，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 終末期腎臟疾病；腹膜透析；社區(qū)化管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）10-0054-04

引用文本 吳佳蓮， 王昱. 社區(qū)化管理在居家腹膜透析患者中應(yīng)用的初步探索[J]. 上海醫(yī)藥， 43（10）： 54-57.

Preliminary exploration of the application of community management for patients with peritoneal dialysis at home

WU Jialian1， WANG Yu2（1.Department of General Practice of Shanyang Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201508， China； 2.

Department of Nephrology of Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of community management for patients with peritoneal dialysis at home. Methods： All patients who received peritoneal dialysis in the Department of Nephrology of Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University on January 1， 2019 and met the inclusion and exclusion criteria were selected as the research subjects， a total of 48 patients. The average age was （63.5±12.79） years， including 22 males and 26 females. Management was carried out uniformly by qualified community physicians. The implementation of conventional management throughout the year in 2019 was considered as before community management， and the implementation of community management throughout the year in 2020 was considered as after community management. The operation qualification rate， outlet score of peritoneal dialysis tube， incidence of peritonitis， quality of life score， edema， and blood pressure control rate of peritoneal dialysis patients before and after community management were compared. Results： After the community management， the operation qualification rate of patients was significantly increased， and the score at the outlet of the peritoneal dialysis tube and the incidence of peritonitis were significantly decreased， The severity of edema was significantly improved， the score of quality of life was significantly decreased， and the control rate of hypertension was significantly improved. Conclusion： Community-based management is helpful to improve the peritoneal dialysis operation skills， the incidence of complications， and the quality of life of peritoneal dialysis patients at home.

KEY WORDS end stage renal disease； peritoneal dialysis； community management

終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD）發(fā)病率逐年增長(zhǎng)并增幅加快，增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人口增速（1.1%），每年約有2%的患者進(jìn)入ESRD[1]。血液透析和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前ESRD患者維持生命的主要治療手段。由于血液透析需醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供治療場(chǎng)地，因此面臨日趨飽和的治療現(xiàn)狀，且病患需每周3次往返于醫(yī)院，無(wú)形中增加了花費(fèi)。PD通常為居家治療，由于其良好的便捷性、安全性，成為了更多病患的選擇。且目前新冠肺炎疫情下更有助于疫情的防控。但由于PD主要居家進(jìn)行，故相比較血液透析而言，對(duì)病患的依從性、學(xué)習(xí)操作能力、文化水平、家庭衛(wèi)生環(huán)境等有更高的要求[1]。

社區(qū)化管理是由社區(qū)衛(wèi)生人員通過(guò)健康教育、規(guī)范化的隨訪等，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的防治做詳細(xì)的講述，讓居民對(duì)慢性病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、防治措施等知識(shí)有所了解。本研究旨在探索社區(qū)化管理對(duì)居家腹膜透析患者操作技能、并發(fā)癥等的影響，為進(jìn)一步推廣腹膜透析社區(qū)化管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2019年1月1日在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腎內(nèi)科接受PD、且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者為研究對(duì)象。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療，每日交換透析液3～4次，每次使用2 L。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～70歲；（2）能由患者本人完成PD相關(guān)操作，且通過(guò)PD操作考核；（3）有意愿接受社區(qū)化管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、腦血管意外等；認(rèn)知功能受損；（3）不愿意接受社區(qū)化管理。剔除標(biāo)準(zhǔn)：截止2020年12月31日出現(xiàn)失隨訪或死亡。共48例腹透患者納入研究，平均年齡（63.5±12.79）歲；其中男性22例，占45.8%，女性26例，占54.2%。小學(xué)及以下文化程度者20例，占41.7%；初中文化程度者15例，占31.3%；高中文化程度者10例，占20.8%；大學(xué)及以上文化程度者3例，占6.3%。

1.2 方法

2019年患者全年定期至金山醫(yī)院PD中心進(jìn)行常規(guī)隨訪（為社區(qū)化管理前），2020年患者全年除定期到PD中心隨訪外，由社區(qū)醫(yī)師實(shí)施社區(qū)化管理（為社區(qū)化管理后）。

社區(qū)化管理包括醫(yī)師培訓(xùn)、患者培訓(xùn)和隨訪管理。

（1）醫(yī)師培訓(xùn)。對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)化管理的社區(qū)醫(yī)師均參加金山區(qū)三級(jí)醫(yī)院PD規(guī)范化培訓(xùn)，并通過(guò)考核取得相關(guān)資質(zhì)。

（2）患者培訓(xùn)。每位患者的初次培訓(xùn)課程均由同一名醫(yī)師完成。培訓(xùn)內(nèi)容包括換透析液和導(dǎo)管出口護(hù)理、控制液體平衡和用藥注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理、合理飲食。操作培訓(xùn)內(nèi)容包括水腫情況評(píng)估、飲食量、飲水量、24 h尿量的日常記錄、正確洗手方法等。培訓(xùn)采用現(xiàn)場(chǎng)示范、操作、講課、提問(wèn)、情景模擬等多種形式。最后針對(duì)操作和理論知識(shí)進(jìn)行考核。每次上門(mén)訪視時(shí)均對(duì)上述內(nèi)容再次培訓(xùn)，并對(duì)患者進(jìn)行換液操作和出口換藥操作的考核，對(duì)出口感染常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀及其處理和飲食知識(shí)等進(jìn)行提問(wèn)，以鞏固理論知識(shí)。日常可通過(guò)定期組織講課、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、發(fā)放宣傳報(bào)、觀看操作視頻、微信及電話咨詢等多種方式進(jìn)行加強(qiáng)教育。

（3）隨訪。①電話隨訪：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員定期電話聯(lián)系患者及其親屬，了解患者當(dāng)前狀態(tài)、透析隧道口和飲食情況。②門(mén)診隨訪：患者每2周至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行1次相應(yīng)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察是否存在透析隧道口感染、透析是否充分等情況并進(jìn)行相關(guān)治療調(diào)整，記錄結(jié)果和上報(bào)。③線上隨訪：建立線上“腎友”群，進(jìn)行健康宣教，答疑解惑，通過(guò)語(yǔ)音及視頻進(jìn)行宣講。④上門(mén)隨訪：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員每3月上門(mén)隨訪患者1次，對(duì)患者的生活方式和操作指導(dǎo)和宣傳教育。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

所有患者完成于2019年12月及2020年12月各安排入院一次，對(duì)相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 腹透管出口處評(píng)分

觀察PD患者透析導(dǎo)管外出口，采用出口評(píng)分系統(tǒng)（export scoring system，ESS）對(duì)透析導(dǎo)管出口處進(jìn)行出口感染的評(píng)估，分別從出口處腫脹、硬結(jié)、紅斑、疼痛、引流物5個(gè)方面評(píng)分，見(jiàn)表1。總評(píng)分≥4分認(rèn)為有感染。如果僅有膿性也足以診斷感染。<4分不排除感染[2]。

1.3.2 PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生情況

PD相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹痛、腹透液渾濁、伴或不伴發(fā)熱；腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%；腹膜透析液培養(yǎng)出致病菌[3]。

1.3.3 水腫發(fā)生情況

根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度[4]。輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。早期水腫僅有體重迅速增加而無(wú)水腫征象出現(xiàn)。中度：全身疏松組織均有可見(jiàn)性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，可有液體滲出，可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

1.3.4 患者生活質(zhì)量的評(píng)估：

采用國(guó)際協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦的生活質(zhì)量評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生活質(zhì)量。對(duì)問(wèn)題答案為“非常好”為0分；“好”為1分；“多數(shù)滿意”為2；“不滿意各半”為3分；“多數(shù)不滿意”為4分；“不愉快”為5分；“很痛苦”為6分。分值越高代表生活質(zhì)量水平越差[5]。

1.3.5 血壓控制達(dá)標(biāo)率

清晨靜息狀態(tài)測(cè)量血壓，以血壓≤130/80 mmHg為達(dá)標(biāo)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料若正態(tài)分布、方差齊，以x±s表示，比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料百分率或構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后操作考核情況比較

社區(qū)化管理后，操作合格率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.2 管理前后出口評(píng)分情況、PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生情況和水腫發(fā)生情況

與管理前相比，社區(qū)化管理后出口處評(píng)分和PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生率均有明顯下降，水腫情況有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 管理前后PD患者生活質(zhì)量情況

社區(qū)化管理后PD患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著下降，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.4 管理前后PD患者血壓控制情況

社區(qū)化管理后PD患者血壓達(dá)標(biāo)率顯著上升，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

PD通常為居家治療，患者的參與度較高。患者的PD操作技能，及對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握和理解程度，會(huì)影響其預(yù)后及生活質(zhì)量。因此經(jīng)常性的宣教、再培訓(xùn)等措施尤為必要，也使得社區(qū)化管理模式在居家PD人群中推廣顯得很有實(shí)踐價(jià)值。然而目前相關(guān)的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)社區(qū)化管理，患者的PD相關(guān)操作能力有顯著提高，使得透析管出口處的評(píng)分明顯提高，腹膜炎和水腫的發(fā)生率顯著下降，生活質(zhì)量有了明顯改善。

在本研究中，社區(qū)化管理使患者的水腫程度有所減輕，血壓達(dá)標(biāo)率較前明顯升高，說(shuō)明容量負(fù)荷較前改善。如果水、鹽攝入未得到有效控制會(huì)引起水鈉潴留，長(zhǎng)期會(huì)加重容量負(fù)荷，可導(dǎo)致血壓升高、心力衰竭等心血管事件發(fā)生[7]。容量管理對(duì)改善PD患者預(yù)后十分重要[8]。

社區(qū)化管理降低了PD患者發(fā)生腹膜炎的幾率，對(duì)減少腹膜炎發(fā)生有重要意義。引發(fā)PD患者腹膜炎的相關(guān)因素包括操作不規(guī)范、治療環(huán)境不符合要求、患者個(gè)人衛(wèi)生不佳、長(zhǎng)透析齡、血總蛋白降低等[9-10]。其中不規(guī)范操作是主要原因，多發(fā)生于透析之初及長(zhǎng)期透析患者，這可能與透析開(kāi)始時(shí)患者培訓(xùn)不充分及長(zhǎng)期透析后無(wú)菌觀念淡薄及患者重視程度不足有關(guān)[11-12]。提示通過(guò)對(duì)社區(qū)化管理的推廣及實(shí)施，可提高患者的自我護(hù)理能力，降低出口感染率，從而有效預(yù)防腹膜炎的發(fā)生[13]，改善患者預(yù)后。

推廣社區(qū)化管理，促進(jìn)人員與患者及親屬建立良好關(guān)系，可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者間的交流與溝通，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員掌握患者心理狀態(tài)，改善患者不良情緒，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)化管理在居家PD患者中有較好的推廣價(jià)值。然而本研究為單中心研究，且樣本量較少，可能存在偏倚。結(jié)論還有待多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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