上海市金山區張堰鎮“四定”診療模式實施效果分析

曹文芳 張珂 段國威 吳菁

摘 要 目的：通過實施“四定”診療模式改變簽約居民的就診模式，為其提供有效診療和精準轉介服務。方法：以上海市金山區張堰鎮社區衛生服務中心2018年12月31日以前和2020年12月31日以前簽約的所有“1+1+1”簽約居民為研究對象，分析比較2018年與2020年中心“1+1+1”簽約居民的慢性病管理、各類人群簽約、簽約居民就診和二三級醫療機構住院查房等相關數據。結果：2020年與2018年相比，簽約居民中的慢性病控制良好人數和進行糖化血紅蛋白檢測的糖尿病患者人數、占比均有所增加。2020年與2018年相比，各類簽約人群的簽約率均有不同幅度提升，其中孕產婦人群、結核病患者的簽約率有較大幅度提升。2020年簽約居民人均門診就診次數、二三級醫療機構轉診人次數較2018年有所下降，簽約居民開具延伸處方數、開具延伸處方人次數和人均開具延伸處方數較2018年均有所上升。結論：推廣“四定”診療模式有利于做實家庭醫生簽約服務，增強簽約居民的就醫獲得感，讓簽約居民逐步流向基層，為實現基層首診、分級診療奠定基礎，從根本上緩解居民看病難的問題。

關鍵詞 “四定”診療模式；家庭醫生；簽約

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0015-03

引用本文 曹文芳， 張珂， 段國威， 等. 上海市金山區張堰鎮“四定”診療模式實施效果分析[J]. 上海醫藥， 2022， 43（10）： 15-17； 53.

Analysis of the implementation effect of “four fixed” diagnosis and treatment mode in Zhangyan Town of Jinshan District， Shanghai

CAO Wenfang1， ZHANG Ke2， DUAN Guowei2， WU Jing1（1. Zhanyan Town Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China； 2. Prevention and Health Care Department of Zhanyan Town Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China）

ABSTRACT Objective： Through the implementation of the “four fixed” diagnosis and treatment mode， to change the treatment mode of contracted residents， and to provide effective diagnosis and treatment and accurate referral services. Methods： All the “1+1+1” residents who signed the contracts with Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai before December 31， 2018 and December 31， 2020 were selected as the research objects， and the related data of chronic disease management， signing of various groups， visiting of contracted residents and inpatient ward rounds of secondary and tertiary medical institutions between 2018 and 2020 were analyzed and compared. Results： In 2020， compared with 2018， the number of contracted residents with good control of chronic diseases and the number and proportion of diabetic patients who underwent glycated hemoglobin testing increased. In 2020， compared with 2018， the signing rates of various groups increased by different degrees， among which the signing rates of pregnant women and tuberculosis patients significantly increased. The number of outpatient visits per capita of contracted residents and the number of referrals from secondary and tertiary medical institutions decreased in 2020 compared with 2018， while the number of extended prescriptions issued for contracted residents， the number of extended prescriptions and the number of extended prescriptions issued per capita increased compared with 2018. Conclusion： The promotion of the “four fixed” diagnosis and treatment mode is conducive to realization of contracted services by the family doctors， the enhancement of the sense of access to medical treatment of contracted residents， and the gradual flow of contracted residents to the grass-roots level， which lays a foundation for realization of the first diagnosis and graded diagnosis at the grassroots level， and fundamentally alleviates the problem of difficult medical treatment for residents.

KEY WORDS “four fixed” diagnosis and treatment mode； family doctor； signing a contract

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照護的需求。由具有系統全科醫學知識的全科醫生、護士、藥劑師和康復治療師等專業人員組成的家庭醫生團隊被世界衛生組織稱之為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健服務模式[1-2]。由于簽約協議條款具有不完全屬性，家庭醫生與社區居民簽訂的服務協議往往是不完全的，在簽約服務實施過程中易出現簽而不約、缺乏信任機制、盲目追求簽約數量和忽略服務質量等一系列問題，影響簽約服務的質量與效果[3]。

上海市金山區張堰鎮社區衛生服務中心（簡稱中心）現有門診就診區域比較狹小，雖然叫號系統能夠進行輔助就診引導，但居民仍按傳統習慣就診，導致就診無序和就診環境混亂。自2018年1月起，中心實施“四定”（定門診時間、定診室、定家庭醫生、定簽約團隊）診療模式，根據管轄片區將15個家庭醫生團隊組合成3個服務團隊，每個服務團隊固定一間診室提供就診服務，每名家庭醫生和所在團隊每周固定一天接診簽約居民，提供慢性病隨訪和篩查、健康體檢、開具延伸處方及二三級醫療機構住院查房等服務內容。中心旨在通過實施“四定”診療模式改變簽約居民的就診模式，為其提供有效診療和精準轉介服務，真正成為簽約居民的健康守門人。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以中心2018年12月31日以前和2020年12月31日以前簽約的所有“1+1+1”簽約居民為研究對象。

1.2 研究方法

分析比較2018年與2020年中心“1+1+1”簽約居民的慢性病管理、各類人群簽約、簽約居民就診和二三級醫療機構住院查房等相關數據。

1.3 評價指標

（1）血壓控制良好：收縮壓介于90～139 mmHg，舒張壓介于60～89 mmHg；（2）血糖控制良好：空腹血糖介于3.9～6.1 mmol/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示。

2 結果

2.1 慢性病管理情況

2020年與2018年相比，簽約居民中的慢性病控制良好人數和進行糖化血紅蛋白檢測的糖尿病患者人數、占比均有所增加，見表1。

2.2 各類人群簽約情況

2020年與2018年相比，各類簽約人群的簽約率均有不同幅度提升，其中孕產婦人群、結核病患者的簽約率有較大幅度提升，見表2。

2.3 簽約居民就診情況

2020年“1+1+1”簽約居民簽約組合內醫療機構就診率較2018年有所提升，見表3。

2020年簽約居民人均門診就診次數、二三級醫療機構轉診人次數較2018年有所下降，簽約居民開具延伸處方數、開具延伸處方人次數和人均開具延伸處方數較2018年均有所上升，見表4。

2.4 二三級醫療機構住院查房情況

2020年家庭醫生在二三級醫療機構的簽約居民查房率較2018年有明顯增長，見表5。

3 討論

家庭醫生服務是新醫改工作的基礎和網底，提升簽約居民在家庭醫生處的首診比例是夯實家庭醫生“管健康、管費用”的基礎[4-5]。黃蛟靈等[7]對上海市虹口區居民家庭醫生簽約行為的調查顯示，首診習慣是影響家庭醫生簽約的一項重要因素。實施“四定”診療模式后，居民從預檢、掛號、候診到就診形成了持續、良好的首診習慣，有利于家庭醫生全面了解和掌握患者的病情變化，并對患者提供連續、主動的健康管理服務，從而有效提升患者的自我管理意識[6]。

最初實施“四定”診療模式時，簽約居民由于無法適應定時、定點、定醫生、定團隊的就診模式，經常在非預定時間到診室就診，無法獲得滿意的就醫體驗。針對這種情況，家庭醫生聯合村衛生室進行普及宣傳，將家庭醫生團隊的診室號和門診時間告知簽約居民，協助居民形成良好的就診習慣。本次調查顯示，2020年與2018年相比，簽約居民中的慢性病控制良好人數和進行糖化血紅蛋白檢測的糖尿病患者人數、占比均有所增加，各類簽約人群的簽約率也有不同幅度提升，其中孕產婦人群、結核病患者的簽約率有較大幅度提升。說明實施“四定”診療模式后，簽約居民能夠切實體驗到簽約帶來的益處，此外，家庭醫生能夠對孕產婦和結核病患者等各類重點人群開展有針對性的隨訪和健康指導，因此簽約和就診的患者愈來愈多，社區醫療資源也得到了有效利用[8]。

本次調查顯示，2020年“1+1+1”簽約居民簽約組合內醫療機構就診率較2018年有所上升，簽約居民人均門診就診次數有所下降，簽約居民開具延伸處方數、開具延伸處方人次數和人均開具延伸處方數均有所上升，但二三級醫療機構轉診人次數有所下降。推測原因可能為實施“四定”診療模式后，更多的居民通過簽約家庭醫生進行首診和轉診，因此簽約組合內醫療機構就診率有所提升。與此同時，越來越多的慢性病患者通過家庭醫生開具慢性病長處方和延伸處方，人均門診就診次數隨之下降，有效減少了患者往來醫療機構的次數。有些藥物通過延伸處方可直接配送到社區衛生服務中心，簽約居民在社區首診就可獲取相關藥物，此外，通過各類線上平臺可直接預約二、三級醫療機構專家，簽約居民的預約就診渠道有所擴寬，因此，二三級醫療機構的轉診人次數有所下降。

近年來，醫療聯合體建設的不斷完善不僅能夠實現雙向轉診，還能為綜合性醫療機構和社區衛生服務中心的對接提供平臺，促進社區精細化服務水平的提升[9]。本次調查顯示，2020年家庭醫生在二三級醫療機構的簽約居民查房率較2018年有明顯增長，家庭醫生對簽約居民進行查房有利于其全程參與患者診療和患者回歸社區后的康復治療，使“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的家庭醫生服務更趨于完善[8]。家庭醫生制度的完善是實現有序診療的關鍵環節，也是深化醫療體制改革的有效手段[10-11]。推廣“四定”診療模式有利于做實家庭醫生簽約服務，增強簽約居民的就醫獲得感，讓簽約居民逐步流向基層，為實現基層首診、分級診療奠定基礎，從根本上緩解居民看病難的問題。

參考文獻

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[11] 朱仁顯， 李欣. 家庭醫生簽約服務制度的建構與完善對策——廈門市經驗的研析[J]. 東南學術， 2018， （6）： 64-72.