床邊心臟超聲檢查在血流動力學不穩定治療與評估中應用研究進展

摘要：血流動力學不穩定是臨床常見綜合征，其病情危急，因此密切監測外周循環顯得尤為重要。床邊心臟超聲具有便捷、實時、可重復性等特點，可動態監測血流動力學指標，從而滿足臨床醫生快速評估患者病情、調整治療方案的需求。本文就床邊心臟超聲檢查在指導血流動力學不穩定臨床治療以及預后評估方面的應用進展進行詳細綜述。

關鍵詞：床邊心臟超聲;血流動力學不穩定;治療評估

【中圖分類號】? R541【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

血流動力學不穩定以呼吸、心率增快，血壓急劇下降為特異性表現，可進一步引起暈厥、心源性休克等一系列癥狀，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1-2]。既往臨床診斷血流動力學不穩定的病因多采用肺動脈漂浮導管（Pulmonary artery floating catheter，PAC）、持續心排監測（Pulse Indicator Contour Cardiac Output，PICCO）等有創血流動力學監測或經胸電阻抗法（Thoracic electrical bioimpedance，TEB）、肺動脈CT血管造影等無創性或影像學檢查，雖具有較高的診斷準確性，但具有費用高、耗時長等缺點[3]。因此，積極探索一種安全、高效的診斷方案尤為重要。床邊心臟超聲檢查可實時、動態監測血流動力學指標，從而為多種危重癥患者的臨床管理與治療方案的調整提供及時、準確的指導，以確保患者微循環的灌注[4]。因此，本研究就床邊心臟超聲檢查在指導血流動力學不穩定臨床治療以及預后評估方面的應用進展做一詳細綜述。

1 床邊心臟超聲的流程設計及優勢

床邊心臟超聲檢查是一項評估心功能的無創技術，具有便捷、實時、可重復性等特點。近年來，床邊心臟超聲被廣泛應用于急診和重癥監護患者的病情評估中，且經臨床證實其可作為動態監測、評估血流動力學的有效手段，進而指導血流動力學不穩定患者的治療及預后評估[5-6]。現有的床邊心臟超聲檢查流程主要包括FALLS、ACES等針對危重癥患者的搶救流程，雖能反映超聲檢查的流程化意義，但尚缺乏對復蘇成功率、病死率方面的數據。因此，如何建立床邊心臟超聲有效的檢查流程，仍是目前臨床研究的重點和難點。

2 床邊心臟超聲檢查在血流動力學不穩定治療與評估中的應用

2.1 床邊心臟超聲檢查可作為容量反應性的評估手段

容量反應性是監測、評估血流動力學的重要組成部分，其核心改變主要為心臟收縮增強時，隨著心臟前負荷的增加，每搏輸出量也相應增加。床邊心臟超聲檢查能通過動態監測患者心功能，進而早期預測容量反應性。下腔靜脈作為人體最大的靜脈，其內徑及塌陷程度可準確評估容量反應性，而不同部位下腔靜脈內徑及變異度存在顯著差異。研究表明，與心功能正常人群相比，低血容量患者下腔靜脈內徑更小，而擴張、固定的下腔靜脈又提示血容量處于過負荷狀態[7]。近年來，國內外相關指南均指出心臟超聲作為血流動力學的監測手段，不僅可以用于危重癥患者的病因評估，而且可以指導治療及評價預后。如2014年歐洲醫學會在《休克及血流動力學監測共識》[8]中指出，心臟超聲用于動態監測休克患者的血流動力學，可及時發現病因和評估療效，進而指導臨床醫生制定抗休克治療方案和血容量管理。2016年《床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識》[9]中指出，床邊心臟超聲監測下優先評估下腔靜脈直徑及塌陷指數，可準確評估患者血容量，從而指導液體復蘇等治療。但也有研究表明，下腔靜脈內徑及塌陷程度無明顯改變，而血容量變化較大，造成這種差異的原因可能與機械通氣導致的胸腹腔壓力變化有關[10]。因此，床邊心臟超聲檢查在動態監測血流動力學、心臟形態及功能等方面，應結合患者臨床癥狀體征對血容量的影響進行深入探討。

2.2 床邊心臟超聲檢查可作為右心功能的評估手段

急性壓力過負荷、容量過負荷及心室收縮功能下降均會導致血流動力學不穩定，從而引起急性右心功能不全。因此，床邊心臟超聲檢查在血流動力學動態監測中應高度重視右心功能。如倪衛東等[11]研究表明，心臟超聲動態監測下，肺栓塞患者右心功能指標收縮末容積（RVESV）、舒張末容積（RVEDV）、Tei指數均較正常對照組升高，每搏輸出量（RVSV）、舒張末容積（RVEDV）水平降低，且RVESV、Tei指數是影響肺栓塞危險分層的重要因素（P<0.05）。得出結論心臟超聲用于評估肺栓塞患者的右心功能及危險分層。陳捷等[12]研究表明，膿毒癥休克時，床邊心臟超聲檢查可見肺循環阻力增加，血容量過負荷，從而進一步影響右心功能。另外，床邊心臟超聲檢查在血流動力學動態監測中也應重視心肌應變、應變率，其中心肌在張力作用下發生變形的程度可直接反映心肌組織的功能特性，也可在一定程度上反應心肌的收縮/舒張功能[13-14]。

2.3 床邊心臟超聲檢查可作為前負荷的評估手段

休克是血流動力學不穩定的常見癥狀，根據病因可分為心源性休克、分布性休克、低血容量性休克等多種類型。相關研究表明，容量復蘇是低血容量性休克患者早期治療的主要手段，但過量的容量負荷可降低氧輸送、增加耗氧量從而引起循環衰竭等一系列并發癥[15]。既往臨床多采用有創檢查評估前負荷，相比之下，床邊心臟超聲更容易操作，且具有無創性，能動態評估心功能及血容量，從而有助于鑒別診斷休克的病因及類型。近年來，也有研究表明，上腔靜脈因其相對表淺，且在胸腔中走行，同樣可以作為監測評估前負荷及液體復蘇反應的良好指標[16]。另一項研究中表明，通過床邊心臟超聲動態監測每搏輸出量，可發現液體復蘇完成組患者每搏輸出量隨著呼吸周期波動范圍較低血容量未治療患者更加平穩，尤其適用于評估自主呼吸明顯的患者[17]。由此可見，動態監測血流動力學能更好的反應前負荷狀態，進而指導臨床容量復蘇是否能提高心輸出量。此外，左心室舒張功能指標也可作為評估前負荷及液體復蘇效果的監測指標，且更容易被心臟超聲識別，甚至在心肌灌注評估中更具監測價值[18]。

2.4 床邊心臟超聲檢查可作為后負荷的評估手段

外周血管阻力作為衡量左心室后負荷的敏感指標，在臨床工作中可作為監測血流動力學的狀態，協助明確病因;同樣的，通過測量收縮期室壁張力也可動態評估后負荷，理論上比壓力-容積指標更能反映心肌組織的功能特性[19-20]。但目前臨床尚缺乏系統的循證醫學證據，故提示在今后的臨床實踐中應通過大樣本、多中心的研究進一步論證。

3 討論

血流動力學不穩定患者病情瞬息萬變，床邊心臟超聲檢查可借助便攜、無創、實時、可重復性的優勢滿足醫生快速評估患者病情的需求，以進一步指導臨床制定最佳治療策略，從而有助于改善患者預后。因此，臨床中應大力推廣床邊心臟超聲在急診、重癥等科室的使用，以提高醫生對疾病診斷及治療的準確性，避免貽誤病情而危急患者生命安全。

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作者簡介：? 覃映翔（1985.12），男，壯族，廣西上林縣，主治醫生，本科， 研究方向： 重癥醫學