前、中盆腔臟器脫垂發病率分析

隋明巍 周亞男 史敬 王東軒

摘要：目的：盆腔臟器脫垂是老年女性常見疾病，嚴重影響老年女性生活質量，前盆腔器官脫垂分為膀胱尿道膨出和孤立性膀胱膨出，不同類型的膀胱脫垂有不同的病理和臨床表現[1]。中盆腔脫垂主要是子宮脫垂，后盆腔直腸脫垂是相對少見的。本研究的目的在于確定不同類型臟器脫垂之間是否存在聯系，發病率有無差異，以此對預防、治療提供更多參考。方法：回顧性分析盆腔臟器脫垂349例，分別統計膀胱脫垂、子宮脫垂病例，統計I型、Ⅱ型、Ⅲ型膀胱脫垂的發生率，以及不同分型膀胱脫垂與子宮脫垂的同時發生率。結果：膀胱脫垂303例（86.8%），子宮脫垂111例（31.8%）。膀胱脫垂的發生率明顯高于子宮脫垂（86.8%，31.8%，p<0.05）。膀胱脫垂組中I型10例（3.3%），Ⅱ型183例（60.4%），Ⅲ型110例（36.3%）。Ⅱ型的發生率高于Ⅲ型（60.4%，36.3%，p<0.05）。膀胱脫垂合并子宮脫垂病例共102例（33.7%），Ⅱ型合并子宮脫垂的發生率高于Ⅲ型合并子宮脫垂（50%，25.1%，p<0.05）（表1）。子宮脫垂組中合并膀胱脫垂I型1例（0.9%），Ⅱ型46例（41.4%），Ⅲ型55例（49.5%），單獨發生子宮脫垂病例僅9例（8.1%）。子宮脫垂伴Ⅱ型、Ⅲ型膀胱脫垂發病率無統計學差異（41.4%、49.5%，p=0.21），子宮脫垂合并膀胱脫垂病例共102例（91.9%）（表2）。結論：盆腔臟器脫垂以前盆腔膀胱脫垂多見，子宮脫垂多與膀胱脫垂伴發，單獨發生較少。盆底功能是一個整體，一個臟器脫垂往往會引起其他臟器的脫垂，因此盆底功能障礙應早發現早治療，預防為主。

關鍵詞：膀胱脫垂，子宮脫垂，尿失禁

【中圖分類號】? R711.33【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

研究背景

盆腔臟器脫垂是指盆底結構退化、外傷、先天性發育不良或疾病引起的損傷，尤其多見于老年人，張力降低導致其支持功能減弱，使女性生殖器官及鄰近臟器向下移位，臨床主要表現為陰道前壁脫垂，陰道后壁脫垂和子宮脫垂。女性盆底是由肌肉、筋膜、韌帶等一系列組織組成的吊床狀結構，用來保證盆腔臟器的正確位置和功能。脫垂和尿失禁的臨床表現是盆底吊床樣結構減弱，整體支持功能降低所致，對女性社會生活和身心健康有嚴重影響[2]。

膀胱向陰道前壁膨出稱為膀胱脫垂，是盆腔器官脫垂的主要疾病。膀胱脫垂與盆底支持組織[3]的損傷和功能障礙密切相關。根據Green標準，膀胱脫垂在[4]影像上可分為三種類型。它是基于膀胱頸的下降，膀胱后角和尿道旋轉的程度。根據這些指標將膀胱脫垂分為三類，即I型、Ⅱ型、Ⅲ型。不同類型的膀胱脫垂有不同的病理類型和臨床表現[1]。中盆腔脫垂主要是子宮脫垂，子宮脫垂也是臨床常見疾病。目前的研究表明，支持子宮的韌帶松動、外周肌群功能下降和盆底支持減弱可誘發這種疾病。老年女性由于肌肉彈性減弱，妊娠分娩的影響，極易出現盆底支持組織缺陷和功能障礙，最終導致盆底器官脫垂和壓力性尿失禁，嚴重影響生活和工作。

材料和方法

回顧性分析2019年1月至2021年1月就診于吉林大學第一醫院的盆底功能障礙患者349例。年齡30 ～ 87歲，平均52.7歲。所有患者均行盆底三維超聲檢查，收集所有患者的年齡和生育史等一般信息，記錄臨床癥狀。

膀胱脫垂超聲分型標準

I型：膀胱后角≥140°，尿道旋轉角 ≤45 °;

Ⅱ型： 膀胱后角≥140°， 尿道旋轉角45 °- 120 °;

Ⅲ型： 膀胱后角 <140°， 尿道旋轉角≥45°[5].

膀胱后角： 近端尿道與膀胱后壁之間的夾角.

統計分析

采用方差檢驗進行統計學分析。統計學意義定義為P<0.05。所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行處理。

結果

膀胱脫垂303例（86.8%），子宮脫垂111例（31.8%）。膀胱脫垂的發生率明顯高于子宮脫垂（86.8%，31.8%，p<0.05）。

膀胱脫垂組中，I型膀胱脫垂10例（3.3%），Ⅱ型膀胱脫垂183例（60.4%），Ⅲ型膀胱脫垂110例（36.3%）。與已有研究結果一致，I型膀胱脫垂罕見，Ⅱ型膀胱脫垂的發生率高于Ⅲ型（60.4%，36.3%，p<0.05）。Ⅲ型膀胱脫垂合并子宮脫垂的發生率低于Ⅱ型（50%，25.1%，p<0.05）（表1）。

子宮脫垂組中合并I型膀胱脫垂1例（0.9%），合并Ⅱ型膀胱脫垂46例（41.4%），合并Ⅲ型膀胱脫垂55例（49.5%），單獨發生子宮脫垂僅9例（8.1%）。子宮脫垂合并Ⅱ型與Ⅲ型膀胱脫垂發病率無統計學差異（41.4%，49.5%，p=0.21）（表2）。

單獨發生膀胱脫垂病例201例，單獨發生子宮脫垂9例，單獨膀胱脫垂發病率高于單獨子宮脫垂發病率（66.3%，8.1%，p<0.05）。

討論

近年來，國內外學者將Green教授的x線觀察指標應用于經會陰超聲檢查，成功獲得了膀胱脫垂各亞型的超聲表現[5]，超聲可根據這些表現對膀胱脫垂進行分型。Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂較為常見，兩種類型的膀胱脫垂有不同的臨床表現。Ⅱ型患者壓力性尿失禁發生率高，Ⅲ型患者排尿困難、排空功能障礙發生率高。Ⅲ型膀胱突出多與肛提肌損傷有關，多為生產所致[6， 7]，II型膀胱脫垂多見于壓力性尿失禁但肛提肌完好的患者[3]。在Ⅱ型膀胱脫垂中，隆起的陰道前壁覆蓋尿道和膀胱基底部，形成光滑的表面，膀胱頸后部缺乏結構功能完整的支撐結構。當腹壓增高時，膀胱頸及近端尿道過度活動導致壓力傳導障礙和壓力性尿失禁。Ⅲ型膀胱脫垂的膀胱后壁的位置明顯低于尿道內口，尿道扭曲和變形，尿道軸也發生改變，這可能是排尿困難、排尿等待和排空功能障礙的重要原因[5]，Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂的治療方式不同，因此其區分也是非常重要的。

Ⅱ型膀胱脫垂患者的漏尿雖然影響日常生活，但它釋放了一些盆腔的壓力。在一定程度上，它可以減少盆腔壓力增加的其他危害。然而Ⅲ型膀胱脫垂患者常伴有排尿困難，膀胱不能完全排空。大多數患者在疾病的早期不會去看醫生，直到出現更嚴重的并發癥，如子宮脫垂和無法排尿。因此我們推測有更多的Ⅲ型膀胱脫垂患者，只是他們因為未就診而沒有被發現。Ⅲ型膀胱脫垂患者膀胱最低位置低于膀胱頸部。所以這些病人早期不會出現漏尿，但越來越多的尿液無法排出，堆積在膀胱內，給盆底支撐結構帶來很大壓力，這可能導致更嚴重的盆底功能障礙。因此，我們推測Ⅲ型膀胱脫垂更容易合并子宮脫垂。但膀胱脫垂和子宮脫垂的因果關系不能確定，如果假設研究的所有患者都是先發生膀胱脫垂，那么我們的研究證實Ⅱ型膀胱脫垂更容易合并子宮脫垂（50%，25.1%，p<0.05）（表1），可能由于Ⅲ型膀胱脫垂癥狀的隱匿性，以及本身發病率低于Ⅱ型膀胱脫垂。如果我們假設研究的所有患者都是先發生子宮脫垂，那么我們的研究證實子宮脫垂合并Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂的發病率沒有差異（41.4%，49.5%，p=0.21）。

一旦盆腔支撐結構薄弱，容易發生器官脫垂，甚至多器官脫垂。骨盆底支撐結構是一個復雜的整體功能結構，常用的假說是三個支撐水平，一個水平結構的薄弱會導致下一支撐水平的壓力增加，這會導致整個盆腔支撐結構的崩潰和盆底功能障礙。因此盆底功能是一個整體，前、中、后盆腔功能也會互相影響，任何一個腔室的功能異常如不及時治療都會進展至更嚴重乃至全盆腔的功能障礙。

結論

盆底支撐結構薄弱容易產生盆底功能障礙性疾病，以臟器脫垂為代表，嚴重影響女性身心健康，尤其是老年女性。膀胱脫垂較子宮脫垂發病率更高，而子宮脫垂發生時往往合并有膀胱脫垂，因此盆底功能是一個整體，對盆底功能障礙的干預治療應盡早，否則會發生更嚴重的功能障礙。

參考文獻：

1. Shorvon， P.J.， et al.， Defecography in normal volunteers： results and implications. Gut， 1989. 30（12）： p. 1737-49.

2. Juan， L.， et al.， [Effect of pelvic floor muscle training with biofeedback on stress urinary incontinence in postpartum and post-menopausal women]. %J Zhonghua fu chan ke za zhi. 2014. 49（10）.

3. Eisenberg， V.H.， et al.， Does levator ani injury affect cystocele type？ %J Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010. 36（5）.

4. H， G.T.， Urinary stress incontinence： differential diagnosis， pathophysiology， and management. %J American journal of obstetrics and gynecology. 1975. 122（3）.

5. Chantarasorn， V. and H.P. Dietz， Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound %J Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2012. 39（6）.

6. Peter， D.H. and L. Valeria， Levator trauma after vaginal delivery. %J Obstetrics and gynecology. 2005. 106（4）.

7. DIETZ， H.P.， A.V.L. GILLESPIE， and P. PHADKE， Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term %J Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007. 47（4）.