鐵蛋白水平對維持性血液透析病人心臟功能與結構的影響

王曉云，王肖志，張文川，王 珍，陳子俊

尿毒癥是一種臨床常見的腎臟功能綜合征，主要表現為代謝性酸中毒和水、電解質平衡紊亂等癥狀，致死率極高。目前，該病臨床主要通過維持性血液透析等方式予以治療，能夠對血液中的毒素分子等進行有效清除，可一定程度地提高其生活質量，延長其生存時間。然而，近年來，維持性血液透析病人因心臟功能和結構異常而死亡的事件時有發生，已成為該病病人死亡的重要原因[1-2]。研究表明，鐵蛋白(serum ferritin，SF)作為機體內與鐵結合的蛋白質，可廣泛參與心肌細胞供血供氧過程[3]。本研究旨在探討鐵蛋白水平對維持性血液透析病人心臟功能與結構的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月東莞市人民醫院維持性血液透析的病人142例作為研究對象，參照相關文獻標準[5]，根據鐵蛋白水平分為低鐵蛋白組(45例，鐵蛋白<100 ng/mL)、中鐵蛋白組(50例，鐵蛋白100～500 ng/mL)、高鐵蛋白組(47例，鐵蛋白>500 ng/mL)。本研究經醫院醫學倫理委員批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》中慢性腎衰竭尿毒癥的診斷標準且均符合維持性血液透析的治療指征[4]；透析時間≥6個月。排除標準：合并基礎心臟疾病者；既往有心臟手術史者；合并活動性肝病，活動性風濕性疾病，急、慢性感染性疾病者；合并血液性疾病或惡性腫瘤者；合并嚴重營養不良者；臨床病例資料不全者。

1.3 方法 收集所有病人的臨床病例資料，進行回顧性分析。于入組第1天用全自動電子血壓計測量病人24 h平均收縮壓(24 h mean systolic pressure，24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h mean diastolic pressure，24 h DBP)；用全自動血細胞分析儀(貝克曼，AU5831)檢測病人白細胞計數、紅細胞比容、血紅蛋白濃度；用全自動生化分析儀(SYSTEM，XN-10)檢測病人血鈣、血磷、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)水平；用彩色多普勒超聲儀(GE，LOGIQ E9)對病人進行心臟超聲檢查，將探頭頻率設置為2～4 MHz，病人取左側臥位，常規將探頭置于心尖處探測，配合儀器自帶的容積分析軟件，檢測記錄左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末內徑(left ventricular final systolic diameter，LVESD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)，并通過公式計算出左室心肌質量指數(left ventricular mass index，LVMI)。LVMI(g/m2)=左室心肌質量(left ventricular mass，LVM)/體表面積，其中LVM=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6，體表面積=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9[6]。

1.4 觀察指標 ①病人的臨床資料：包括年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、透析齡、白細胞計數、紅細胞比容、血紅蛋白、血磷、血鈣、BUN、Scr、24 h SBP、24 h DBP、LVEF、LVEDD、LVESD、IVST、LVPWT、LVMI。②對維持性血液透析病人心臟功能和結構進行單因素與多因素分析。③分析維持性血液透析病人鐵蛋白水平與心臟功能和結構指標的相關性。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較 3組LVESD、LVEF、LVMI比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 心臟功能和結構的單因素與多因素分析 將維持性血液透析病人心功能不全(否=0，是=1)、左心室肥厚(否=0，是=1)作為因變量，經單因素分析對協變量進行篩選后，結果顯示，年齡、血磷、鐵蛋白是維持性血液透析病人心功能不全、左心室肥厚的相關影響因素。將年齡、血磷、鐵蛋白作為自變量，并進行賦值，年齡(<65歲=0，≥65歲=1[7])，血磷(≤1.45 mmol/L=0，>1.45 mmol/L=1[8])、鐵蛋白(≤500 ng/mL=0，>500 ng/mL=1[9])，將其納入Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、鐵蛋白是維持性血液透析病人心功能不全的獨立影響因素(P<0.05)；血磷、鐵蛋白是維持性血液透析病人左心室肥厚的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 維持性血液透析病人心功能不全的多因素Logistic分析

表3 維持性血液透析病人左心室肥厚的多因素Logistic分析

2.3 維持性血液透析病人鐵蛋白水平與LVESD、LVEF、LVMI的相關性分析 相關性分析結果顯示，鐵蛋白與維持性血液透析病人LVEF呈負相關(r=-0.198，P<0.05)，與LVMI呈正相關性(r=0.235，P<0.05)。詳見表4。

表4 維持性血液透析病人鐵蛋白水平與心臟功能和結構指標的相關性分析

3 討 論

慢性腎功能不全尿毒癥期是指各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床主要表現為代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累的時期，此時期病人的生命多依靠維持性血液透析等治療。血液透析雖可極大程度地維持病人機體電解質和酸堿平衡，但易引起諸多心血管并發癥，影響病人臨床預后[10]。研究表明，鐵蛋白水平異常與冠心病、心絞痛、代謝性心肌病等一系列心血管疾病密切相關[3]。

本研究結果顯示，3組LVESD、LVEF、LVMI比較，差異有統計學意義(P<0.05)，Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡、鐵蛋白是維持性血液透析病人心功能不全的獨立影響因素(P<0.05)；血磷、鐵蛋白是維持性血液透析病人左室肥厚的獨立影響因素(P<0.05)。相關性分析結果顯示，鐵蛋白與維持性血液透析病人LVEF、LVMI有關(r值分別為-0.198，0.235，P均<0.05)，提示鐵蛋白水平是影響維持性血液透析病人心臟功能與結構的相關因素，探究其機制，可能是鐵蛋白水平過高者多合并不同程度的貧血與急慢性肝臟損害，影響機體攜氧、運氧能力，從而引起心肌缺血缺氧，同時引發凝血因子合成分泌紊亂，導致血小板聚集于血管內膜，促進血栓形成，造成動脈粥樣硬化等心血管不良因素[11]。此外，鐵蛋白水平過高的維持性血液透析病人機體自身代謝能力更差，可能導致尿酸堆積體內，無法及時排出，易導致心血管內皮損傷，繼而引發外周阻力血管適用性收縮、血小板聚集與血栓形成，從而加重心臟負荷，阻礙心肌供血供氧，導致心肌功能障礙、心肌收縮力減弱、心室肌肥厚[12]。另外，研究表明，鐵蛋白水平過高可能導致心肌細胞在嘌呤代謝過程中的某些酶基因變異，導致酶活性發生改變，從而加劇了尿酸的形成，進一步損傷機體心血管系統[13]。Hoodbhoy等[14]研究表明，鐵蛋白水平過高往往預示著病人體內營養物質代謝水平低下，膽固醇水平較高，易致冠狀動脈血管動脈硬化，減少心肌供血，影響心室射血分數。Branco等[15]研究表明，鐵蛋白水平過高或持續偏高，不僅是影響冠心病以及腦卒中的獨立危險因素，同時還是心力衰竭等心血管疾病預后不良的重要預測因子，與多種心血管疾病的發生發展密切相關。Karakas等[16]研究表明，長期地維持性血液透析治療可能會使病人機體鐵代謝紊亂，進而引起心肌代謝紊亂，引發心血管并發癥。上述研究報道均與本研究結果相符合。

綜上所述，鐵蛋白水平與維持性血液透析病人心臟功能和結構密切相關，鐵蛋白水平越高，其對維持性血液透析病人心臟功能和結構造成的不良影響越大。