腦卒中偏癱病人恢復(fù)期正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)電生理的變化研究

吳佳羽，萬 琦，陳 陽，翟麗敬

腦卒中是全球也是我國致死和致殘的重要病因，有著發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高的特點[1-2]。雖然近年來，腦卒中的死亡率及致殘率等均有下降趨勢[3]，但隨著社會老齡化程度的加重、工作與生活壓力不斷增大及不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成，導(dǎo)致我國腦卒中發(fā)病率仍處于上升趨勢，其疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)峻[4-5]。腦卒中后病人往往會存在各種程度的后遺癥，如認(rèn)知功能障礙、感覺運動障礙等。腦卒中病人的康復(fù)治療主要有緩解疼痛、增加肢體活動范圍、提升肌肉力量等，旨在促進(jìn)病人肢體功能的恢復(fù)及最大限度恢復(fù)自理能力。目前，腦卒中的康復(fù)治療方法很多，如功能電刺激療法、運動療法等[6]，但對于偏癱的康復(fù)效果依然較差。腦卒中后病人的神經(jīng)中樞傳導(dǎo)通路受損，同時合并周圍神經(jīng)功能的變化，可能會出現(xiàn)神經(jīng)損害和肌肉的失神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致病人感覺障礙的加重與運動功能的進(jìn)一步減退。因此，通過神經(jīng)電生理檢查明確周圍神經(jīng)電生理變化的特征和規(guī)律極為重要，不僅可為腦卒中后病人肢體功能的評估提供客觀數(shù)據(jù)，亦可為制定康復(fù)方案和對預(yù)后的判斷提供重要依據(jù)。腦卒中后偏癱側(cè)肢體Brunnstrom分期為Ⅳ期或Ⅴ期是腦卒中恢復(fù)的中后期，病人肢體控制能力較差，本研究主要針對該類病人，研究其脊髓運動神經(jīng)元和周圍神經(jīng)的變化，以尋找腦卒中康復(fù)更好的切入點，加快康復(fù)速率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2020年11月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱病人23例，所有病人均為腦卒中初次發(fā)作，已過急性期，處于恢復(fù)期階段。其中，男15例，女8例；年齡43～72(58.3±13.6)歲；腦梗死12例，腦出血11例；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)偏癱9例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或磁共振成像確診，符合腦卒中診斷；年齡<80歲；首次發(fā)生腦卒中；單側(cè)偏癱；Brunnstrom分期Ⅳ期或Ⅴ期；病情平穩(wěn)；意識清楚、無認(rèn)知障礙，可配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急性疾病或病情不穩(wěn)定者；合并其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變，如糖尿病、放射性損傷、化學(xué)性損害、長期酗酒等；合并頸椎病；意識不清、精神疾病等無法配合檢查者；因外傷史等原因存在局部神經(jīng)損傷者。

1.3 方法 以納入病例的偏癱側(cè)肢體為觀察組，正常側(cè)肢體為對照組。檢查在安靜的室內(nèi)進(jìn)行，室溫25 ℃左右，病人情緒穩(wěn)定、安靜放松、皮膚表面清潔。檢查儀器：肌電圖誘發(fā)電位儀(品牌：日本光電/KOHDEN，型號：日本光電MEB-9200K，產(chǎn)品編號：YM0070362)。檢查項目：雙上肢肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)；雙側(cè)正中神經(jīng)F波。

1.3.1 運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 使用盤狀電極(直徑1 cm)進(jìn)行刺激和記錄。于神經(jīng)遠(yuǎn)端與神經(jīng)近端相隔2 cm距離分別放置陰極和陽極，記錄電極放置于肌腹，參考電極放置于肌腱；地線放置于刺激電極與記錄電極之間。刺激神經(jīng)干遠(yuǎn)端與神經(jīng)干近端，刺激強(qiáng)度為超強(qiáng)刺激，記錄復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)參數(shù)，測定不同CMAP波幅數(shù)據(jù)，波幅測定選取峰-峰值。

1.3.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 采用逆向記錄法，使用指環(huán)刺激雙側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端，記錄電極放置于神經(jīng)干遠(yuǎn)端，參考電極放置于神經(jīng)干近端；地線放置于刺激電極與記錄電極之間。逐漸增加刺激強(qiáng)度，增加幅度為1 mA，直至波形穩(wěn)定，疊加平均至波幅達(dá)到最大值，測量波幅并記錄感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential，SNAP)參數(shù)，SNAP波幅測定選取峰-峰值。

2 結(jié) 果

2.1 兩側(cè)運動神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較 觀察組腕部正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity，MCV)較對照組慢，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組腕部正中神經(jīng)CMAP波幅及潛伏期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組肘部正中神經(jīng)潛伏期大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組肘部正中神經(jīng)的CMAP波幅及MCV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組肌皮神經(jīng)CMAP波幅小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組肌皮神經(jīng)的潛伏期及MCV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩側(cè)運動神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較(±s)

2.2 兩側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較 兩組正中神經(jīng)的SNAP波幅、潛伏期及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity，SCV)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較(±s)

2.3 兩側(cè)F波檢測比較 觀察組F波潛伏期較對照組延長、F波出現(xiàn)率較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的M波潛伏期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩側(cè)F波檢測比較(±s)

3 討 論

上肢運動功能障礙是腦卒中偏癱病人最常見的后遺癥，也是偏癱后康復(fù)訓(xùn)練中恢復(fù)最難和最慢的部分，對病人的日常生活造成了嚴(yán)重的影響[7-9]。肌電圖是臨床診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要檢查方式，上運動神經(jīng)元損傷對下運動元神經(jīng)的影響一直是近年來神經(jīng)電生理學(xué)的研究熱點。理論認(rèn)為，腦卒中對大腦神經(jīng)的損傷為上運動神經(jīng)元的損傷和其下行纖維的損傷，但并不對周圍神經(jīng)造成損傷，但臨床卻發(fā)現(xiàn)肌張力下降、肌萎縮等周圍神經(jīng)損傷可疑表現(xiàn)[10]。隨著神經(jīng)電生理學(xué)以及其檢測技術(shù)的迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腦卒中所致的周圍神經(jīng)損傷主要以神經(jīng)軸索功能的損害為主[11]，但其恢復(fù)期的相關(guān)變化規(guī)律尚不明確。正中神經(jīng)是手部神經(jīng)中較大的神經(jīng)，占中樞控制區(qū)域的面積大，能很好地反映上肢遠(yuǎn)端的運動功能[12]。本研究中，刺激腕部時，觀察組腕部正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度較對照組慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間腕部的正中神經(jīng)CMAP波幅及潛伏期參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明正中神經(jīng)在刺激點與信號采集點兩者間有髓鞘改變的可能。而刺激肘部時，觀察組肘部正中神經(jīng)潛伏期大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間肘部正中神經(jīng)的CMAP波幅及MCV參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明在刺激點和信號采集點兩者間，正中神經(jīng)的大部分神經(jīng)纖維存在階段性髓鞘改變。觀察組肌皮神經(jīng)CMAP波幅小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間肌皮神經(jīng)的潛伏期及MCV參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明腦卒中后偏癱側(cè)的肌皮神經(jīng)可能會伴隨軸索損傷，或部分神經(jīng)損傷造成的神經(jīng)失用。由此得出，腦卒中偏癱病人的肌皮神經(jīng)會發(fā)生軸索的損傷，而正中神經(jīng)則會發(fā)生髓鞘的改變，提示腦卒中可造成周圍神經(jīng)病變，并且可能因不同神經(jīng)的神經(jīng)損傷類型各不相同，從而影響偏癱病人患肢的功能恢復(fù)。因此，康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)病人情況針對性地采用不同的康復(fù)治療方法并聯(lián)合藥物治療，以更好地修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，從而達(dá)到更理想的康復(fù)治療效果。

運動單元是指獨立的運動神經(jīng)纖維以及該神經(jīng)纖維激活的肌纖維，是運用運動功能的決定性因素。Li等[13]研究證實，腦卒中后的病人存在一定量的運動單位數(shù)目的減少。病人腦卒中后，在失神經(jīng)支配與神經(jīng)再支配的轉(zhuǎn)換過程中，健康的軸突替代了由于枝芽長出而損失的軸突作用。當(dāng)運動單元丟失一半以上時，CMAP波幅可能才開始下降，故而CMAP波幅參數(shù)無法提供運動單位的損失程度，同理可得，失神經(jīng)支配的程度與運動單位的電位變化幅度也無相關(guān)性[14]。因此，外周神經(jīng)傳導(dǎo)的相關(guān)參數(shù)無法很好地呈現(xiàn)運動神經(jīng)元的狀況。F波檢測為運動神經(jīng)元的電生理分析提供了工具，是評價周圍神經(jīng)病變功能狀態(tài)的重要檢測方法，F(xiàn)波出現(xiàn)率是檢測神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯情況以及神經(jīng)應(yīng)激性持續(xù)情況的電生理指標(biāo)[15]。本研究對病人兩側(cè)上肢的正中神經(jīng)F波進(jìn)行了檢測，結(jié)果可見，兩組M波潛伏期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組F波潛伏期相較于對照組有所延長(P<0.05)，提示出現(xiàn)正中神經(jīng)的損傷，與神經(jīng)傳導(dǎo)研究結(jié)果相一致。另外，觀察組F波的出現(xiàn)率也高于對照組(P<0.05)，說明偏癱側(cè)的脊髓α運動神經(jīng)元相較于健側(cè)更為興奮，可能與腦卒中經(jīng)康復(fù)治療的恢復(fù)期，恢復(fù)了早期受抑制的運動神經(jīng)元興奮性有關(guān)。因此可以認(rèn)為，F(xiàn)波檢測可反映腦卒中偏癱恢復(fù)期病人的康復(fù)治療效果和進(jìn)展，且可通過對脊髓運動神經(jīng)元的修復(fù)可改善腦卒中偏癱病人的上肢功能。Naseri等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人F波參數(shù)的變化比起臨床癥狀表現(xiàn)的變化出現(xiàn)得更早，故而臨床可根據(jù)對病人F波的監(jiān)測結(jié)果，制定個體化的康復(fù)治療方案。本研究納入的神經(jīng)種類較少，上肢周圍神經(jīng)更有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)等其他神經(jīng)，尚需后期擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行進(jìn)一步探討。

綜上所述，腦卒中偏癱恢復(fù)期病人正中神經(jīng)損傷以神經(jīng)軸索變形為主，并對脊髓運動神經(jīng)元的興奮性有所抑制，強(qiáng)化對脊髓運動神經(jīng)元的興奮性治療對病人的康復(fù)有重要的意義。