全髖關節置換術與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折臨床對比研究

張紅彪

河南開封市第二中醫院骨二科 開封 475000

股骨頸骨折(femoral neck fracture，FNF)是臨床常見的四肢骨折類型之一，老年人群由于存在骨質疏松等退行性病變，低能量損傷即可導致FNF。空心釘固定及髖關節置換術是兩種主要的治療手段，對于移位較明顯的GardenⅢ型、Ⅳ型FNF患者，應采用關節置換術[1]，以利于患者早期下床活動和提高其生活質量。主要有半髖關節置換術即人工股骨頭置換術(femoral head replacement，FHA)和全髖關節置換術(total hip replacement，THR)兩種手術方式[2-3]。本文擬通過本項小樣本前瞻性研究，以初步探討FHA術與THR術治療老年FNF患者的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究已經我院倫理委員會審批，納入2019-01—2020-11于我院行髖關節置換術的患者。納入標準：(1)均依據患者的外傷史、臨床表現，以及影像學檢查結果明確診斷。(2)年齡≥60歲，均為單側新鮮性骨折。(3)治療依從性好，臨床及隨訪資料齊全。(4)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)存在心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重病變，不能耐受置換手術的患者[4]。(2)病理性、陳舊性股骨頸骨折，以及合并股骨頭缺血性壞死和類風濕關節炎者。(3)其他部位骨折、神經損傷患者。根據髖關節置換術的方式分為FHA組和THR組。

1.2手術方法氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾。經髖關節后外側切口逐層切開，顯露髖關節，暴露骨折斷端，將股骨頭取出。THR組：修整股骨頸殘端，清理髖盂、髖臼，以及髖唇剩余的關節囊。髖臼銼磨削髖臼至合適大小的半球形。按前傾角15°～ 25°、外展角35°～45°安裝、固定合適的髓臼杯。擴髓后根據骨質情況安裝合適的股骨柄假體。調整角度安裝股骨頭假體，復位髖關節。活動髖關節，確認其活動度、松緊度合適后充分沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。FHA組：將股骨頸殘端修整干凈后擴髓，然后置入合適規格的人工股骨頭假體，與髖臼對位復位髖關節。檢查髖關節穩定性與活動度良好，測量下肢長度滿意后，充分沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。2組患者術后均予以抗感染、消腫、營養支持等常規治療。拔除引流管后在病情許可下鼓勵患者早期在康復醫師指導下開展各項功能鍛煉[5-6]。

1.3觀察指標及療效判定標準(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間。(2)術前、術后6個月和12個月采用Harris 評分評估髖關節功能[7]：含疼痛、關節運動、關節功能、行走能力4個維度，總分為100分。優為90～100 分，良為80～89分，可70～79分，差<70 分。(3)住院期間及隨訪期間并發癥：呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、壓瘡，以及假體周圍骨折、假體脫位、異位骨化。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者48例，每組24例。2組患者的性別、年齡、骨折類型等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標THR組患者的手術時間長于FHA組，術中出血量和術后引流量多于FHA組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較[ n(%)]

2.3Harris評分2組患者術前的Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月、12個月時，2組患者的Harris評分均較術前逐漸顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后6個月時的髖關節功能Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月時THR組患者的Harris評分優于FHA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后髖關節功能Harris 評分比較

2.4并發癥住院期間2組患者的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪12個月期間THR組患者的并發癥發生率低于FHA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發癥比較

3 討論

對移位較小的GardenⅠ型、Ⅱ型新鮮FNF患者，可采用傳統的牽引和空心釘固定。對于GardenⅢ型、Ⅳ型等FNF患者，考慮到老年人群常存在骨質疏松，空心釘固定的把持力不夠影響固定的牢靠性，術后無法早期康復訓練，增加骨折端再發移位風險；此外，老年患者骨折端的血運較差，若骨折不愈合或發生股骨頭缺血壞死，則需再次手術；加之患者術后需長時間臥床，易并發呼吸系統、泌尿系統、壓瘡等并發癥。不但嚴重影響患者的康復，而且可加重原有的并存疾病，使全身情況惡化而危及患者的生命安全。因此，越來越多的醫生和患者選擇人工髖關節置換術[8]。

本研究結果顯示：THR組患者的手術時間長于FHA組，術中出血量和術后引流量多于FHA組；術后12個月的髖關節功能Harris評分優于FHA組，并發癥發生率低于FHA組，差異均有統計學意義。而且在住院期間THR組患者的并發癥發生率與FHA組差異無統計學意義。提示對老年FNF患者實施THR是安全可行的：(1)THR術是由股骨頭假體-髓臼假體組成，完全而嚴密匹配，可提供一個靈活的關節。雖然手術操作相對復雜，術中出血量較多，手術時間較長，手術創傷較大，對患者手術耐受性要求相對較高。但遠期髖關節功能效果更為可靠，而且髖關節脫位率和翻修率均低于FHA術。(2)FHA術具有手術創傷小、手術時間短、術中失出血量較少等優點，且與THR術的近期效果差異無統計學意義。但隨著使用時間延長，FHA術存在髖臼磨損情況，致使髖關節功能逐漸受限，并發癥多，翻修率較高，較大影響了髖關節功能。

基于兩種術式各有優劣，臨床在選擇髖關節置換方式時應該綜合考慮患者的年齡、對手術的耐受能力、活動能力、骨折類型，以及患者對術后活動能力的期望值；并評估手術、麻醉等多種因素可導致的風險，遵循個體化手術治療原則予以選擇。對于全身情況尚可、骨折前存在髖關節疾病、髖關節活動需求較高，以及預期壽命長的老年FNF患者，宜采用THR術。而對于全身狀況較差、預期壽命不長，以及對髖關節功能要求不高的患者，應優先考慮采用FHA術治療。以降低手術風險，提高手術的安全性[9-10]。

無論采用何種髖關節置換手術，都必須注意：(1)術前應完善各項常規檢查和專科檢查，全面評估患者的身體條件和對手術的耐受程度。對存在內科系統疾病者，應請有關專業的專家會診，控制并存疾病，盡量將手術風險降至最小。(2)術中規范操作，注意恢復患肢的長度和偏心距，確保股骨頭的良好覆蓋，以保持髖關節穩定性，并避免股骨與骨盆間或假體間的碰撞。(3)圍術期采取抗骨質疏松治療，以鞏固手術效果[5,11]。

綜上所述， THR術與FHA術治療老年FNF患者，各有優勢和不足。應根據患者的自身條件、骨折類型、對術后功能需求等權衡利弊，個體化選擇手術方式。以進一步減少并發癥發生風險，提高手術效果和患者的生活質量。