腕踝針聯(lián)合溫灸改善老年肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能療效觀察

王英華 于大鵬 王曉光 趙 燕

(山東省文登整骨醫(yī)院急診創(chuàng)傷科， 山東 威海 264400)

肱骨近端骨折是臨床上老年常見骨折，約占全身骨折的 5%，對肩關(guān)節(jié)功能有重要影響。主要因為跌倒后上臂保護(hù)性支撐，作用力隨上肢傳到肱骨近端形成剪力導(dǎo)致骨折，其根本原因為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，發(fā)病率在 60 歲以上人群約占 70%[1]，占全身骨折的 4%～5%[2]，是老年人常見的骨傷疾病。手術(shù)復(fù)位固定是解決肱骨近端骨折的良好方法之一，但圍手術(shù)期的腫脹疼痛、軟組織粘連往往影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后約 30%～75%的患者存在肩關(guān)節(jié)疼痛、粘連、肌力減退[3]。術(shù)后腫痛的刺激會降低老年患者對肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療的依從性，并且由于老年患者對腫脹疼痛的耐受性更低，老年肱骨近端骨折術(shù)后往往出現(xiàn)骨折端復(fù)位良好，肩關(guān)節(jié)功能卻嚴(yán)重丟失，從而失去了老年患者肱骨近端骨折手術(shù)治療的積極意義。為了進(jìn)一步改善老年患者骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，提高康復(fù)治療效果，我們采用腕踝針聯(lián)合溫灸治療老年肱骨近端骨折術(shù)后35例，并與電腦骨創(chuàng)傷治療儀治療33例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年01月至 2020年12月山東省文登整骨醫(yī)院急診創(chuàng)傷科手術(shù)治療的老年肱骨近端骨折68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腕踝針聯(lián)合溫灸組(以下簡稱針灸組)35 例和電療組33 例。2組患者性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肩關(guān)節(jié)外科學(xué)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折,有明確外傷史，受傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動障礙等表現(xiàn),并結(jié)合影像學(xué)資料確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單側(cè)肱骨近端閉合骨折，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲；③選擇閉合復(fù)位髓內(nèi)釘手術(shù)治療；④受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常；⑤患者能配合完成治療；⑥簽署知情同意書，愿意接受相關(guān)治療者；⑦本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并患肢其他部位骨折；②合并肋骨骨折；③肱骨近端開放骨折；④骨折合并神經(jīng)損傷者；⑤無法完成治療者；⑥對艾灸過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均采用手術(shù)治療，手術(shù)由同一醫(yī)師主刀完成，均采用局部麻醉，由同一組骨科醫(yī)生閉合復(fù)位逆行彈性髓內(nèi)釘(山東威高骨科材料股份有限公司)固定。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)行患肢腕肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，每日2次，每次20 min。術(shù)后第1天，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動外展、上舉、內(nèi)旋和外旋功能鍛煉，以患者可耐受為度，每日 2 次，每次 20 min，共 2 周。術(shù)后2周開始進(jìn)行三角肌等長收縮訓(xùn)練，并以健側(cè)手輔助患肢，在無痛范圍內(nèi)，做被動前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋訓(xùn)練，并緩緩增加其角度，每日3次 ，每次20 min。做鐘擺樣前后、左右搖擺動作，每組5次，每日5組。以上操作由經(jīng)驗豐富的同一康復(fù)醫(yī)師完成。

1.3.2 電療組 在術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上，使用YS4004-DJ電腦骨創(chuàng)傷治療儀(常州思雅醫(yī)療器械有限公司)治療。患者仰臥于治療床, 開啟電源, 取4個理療粘貼電極片(5 cm×5 cm) , 對置貼于患肢肩關(guān)節(jié)周圍, 電流強(qiáng)度以患者能承受為宜, 一般選擇20 mA, 治療時間每次30 min,每日 2次。治療7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3.3 針灸組 采用腕部腕踝針聯(lián)合肩部溫灸治療。①腕踝針。按照《刺法灸法學(xué)》[5]取穴定位:根據(jù)肱骨近端疼痛區(qū)域選取患側(cè)腕橫紋上2寸環(huán)腕一圈處取上3(位于橈動脈與橈骨之間)、上4(位于橈側(cè)的橈骨內(nèi)外緣之間)、上5(位于腕背外關(guān)穴處)、上6(位于小指側(cè)尺骨緣1 cm處)。操作方法:患者取半臥位，患肢肘關(guān)節(jié)稍屈曲前臂平放于施針墊上，針刺部位常規(guī)消毒后，采用華佗牌一次性毫針(0.3 mm×40 mm)(蘇州醫(yī)療用品有限公司)，將針尖朝向患側(cè)肩部，采用平刺法進(jìn)針，針體沿真皮與筋膜層間隙水平位刺入約1.2～1.4寸(30～35 mm)，不捻針[4]，要求針刺部位無痠麻脹痛等不適感覺，然后用無菌敷貼固定于腕部，以防碰觸。留針2 h，每日1次。治療7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。②溫灸。術(shù)后第1天開始行肩部溫灸，取穴根據(jù)《針灸學(xué)》[6]以手陽明大腸經(jīng)為主，選取患側(cè)肩髃穴和臂臑穴。準(zhǔn)確選穴定位后，點(diǎn)燃艾條置入灸盒，將其懸于距離穴位皮膚2 cm 處進(jìn)行溫灸，每次 15 min左右，使皮膚能夠紅潤透熱。每日上午和下午各施灸1次。7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。以上操作由經(jīng)驗豐富的同一針灸醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 肩關(guān)節(jié)腫脹程度 在雙側(cè)上臂肱骨近端三角肌止點(diǎn)處測量上臂周徑，兩上臂周徑之差為患肢腫脹程度(cm)，記錄治療前、治療后第3、7、14天及3個月腫脹程度數(shù)據(jù)。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)[7]，對2組患者分別于治療前、治療第3、7、14天及3個月評測肩關(guān)節(jié)運(yùn)動疼痛評分。

1.4.3 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評價 采用Constant肩關(guān)節(jié)評分[8]，對2組患者分別于治療前、治療第3、7、14天及3個月評測肩關(guān)節(jié)功能，依次為肩關(guān)節(jié)疼痛程度評分(15分)、上肢肌力評分(25分)、肩關(guān)節(jié)功能活動評分(20分)和肩關(guān)節(jié)活動度評分(40分)4個部分，滿分100分，分值越高代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肩關(guān)節(jié)腫脹程度比較 2組治療前肩關(guān)節(jié)腫脹程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后各時間節(jié)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)腫脹程度與本組治療前比較均減少(P<0.05)，且針灸組治療后第3、7、14天肩關(guān)節(jié)腫脹程度均低于電療組同期(P<0.05)，治療3個月組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)腫脹程度比較

2.2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動疼痛VAS比較 2組治療前肩關(guān)節(jié)運(yùn)動VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后各時間節(jié)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動VAS與本組治療前比較均降低(P<0.05)，且針灸組治療后均低于電療組同期(P<0.05)。 見表3。

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能Constant評分比較 2組治療前肩關(guān)節(jié)功能Constant評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后各時間節(jié)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)Constant評分與本組治療前比較均提高(P<0.05)，且針灸組治療后均高于電療組同期(P<0.05)。 見表4。

表4 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能Constant評分比較 分，

3 討論

隨著我國人口的老齡化形勢日益嚴(yán)重，因跌倒和骨質(zhì)疏松原因?qū)е碌睦夏觌殴墙斯钦鄣幕颊呷找嬖龆啵瑸榱俗尷夏昊颊弑M快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能，臨床上多采用積極的微創(chuàng)手術(shù)治療，然而術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷引起的肩關(guān)節(jié)腫痛以及并發(fā)的肩關(guān)節(jié)軟組織粘連仍會影響肩關(guān)節(jié)的康復(fù)效果[3]。我們嘗試用腕踝針聯(lián)合溫灸的方法緩解年肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。

骨科術(shù)后患處腫脹疼痛乃筋骨經(jīng)脈受損后，血瘀脈外，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不暢所致[9],國內(nèi)關(guān)于針刺可以明顯緩解術(shù)后疼痛已有諸多研究報道[10-12]。腕踝針療法是一種淺刺針灸療法，源自傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論，其身體分區(qū)與經(jīng)絡(luò)中的十二皮部相對應(yīng)，針刺點(diǎn)位于十二經(jīng)脈循行路線上[13]，其鎮(zhèn)痛原理是通過皮下淺刺使針刺信號激活人體自身的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，分泌內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)[14]，是一種簡便易行、安全無痛、療效可靠的針刺療法。《醫(yī)學(xué)入門》云：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“針?biāo)贿_(dá)，灸之所宜……”《靈樞·官能》提到：“ 陰陽皆虛，火自當(dāng)之……”艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、消瘀散結(jié)之功效[15]，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善血液循環(huán)[16]。艾灸是集藥物治療、熱療以及光療三位一體的外治方法，火力溫和，溫通效應(yīng)可達(dá)組織深層，能夠提高患者痛閾，減少炎性反應(yīng)[17]，治療老年痛證有較好療效[18]。

本研究采用腕踝針與艾盒灸法結(jié)合，疏通經(jīng)絡(luò)與溫陽通脈并用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，人體皮下為經(jīng)筋衛(wèi)氣匯集之所，腕踝針平刺皮下可激發(fā)“行于脈外”“主束骨而利機(jī)關(guān)”的人體衛(wèi)氣，疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)筋脈，從而到達(dá)改善肩關(guān)節(jié)功能的作用。上3治腋窩疼痛，上4治肩關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，上5治肩關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛及上肢感覺運(yùn)動障礙，上6治療肩關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛，針刺該4穴有緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙之功。臂臑穴為手陽明絡(luò)之會，《針灸甲乙經(jīng)》謂“肩臂不可舉，臂臑俞主之”，《針灸大成》記載臂臑主“肩臂痛不得舉”。肩髃穴為手陽明大腸經(jīng)與陽蹺脈交會之所，疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用甚強(qiáng)，為治療上肢疼痛之要穴。腕踝針針刺激發(fā)衛(wèi)氣的同時施以溫灸肩髃穴和臂臑穴，通過衛(wèi)氣循環(huán)流轉(zhuǎn)將艾灸的溫通效應(yīng)[19]輸布擴(kuò)散至肩部，故而消腫止痛效果迅速而持久，從而促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后第3、7、14天及3個月，2組治療后不同時間節(jié)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)腫脹程度及疼痛VAS與本組治療前比較均降低，Constant 評分均升高(P<0.05)，且針灸組治療后肩關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛VAS、Constant評分改善程度均優(yōu)于電療組(P<0.05)，說明肱骨近端骨折術(shù)后，在肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用腕踝針聯(lián)合溫灸治療可明顯消除肩關(guān)節(jié)腫脹，降低肩關(guān)節(jié)疼痛 VAS ，提高肩關(guān)節(jié)活動功能，療效優(yōu)于肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電療儀治療。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合溫灸能緩解老年肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，加快肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。但本研究樣本較少，隨診時間也僅有3個月，還需進(jìn)一步開展大樣本的隨機(jī)對照研究。