早期干預聯合小兒推拿治療發育落后合并喂養困難患兒的療效觀察※

趙可意 戴向楠 孫雅靜 岳遠更

(河北省秦皇島市婦幼保健院兒童康復科,河北 秦皇島 066000)

隨著圍產醫學和新生兒醫學的發展，新生兒存活率不斷提高，越來越多的高危兒被救治存活。其中部分高危兒成為發育落后患兒。發育落后患兒較同齡兒童在運動、感覺、語言、認知等方面存在不同程度落后。在進行系統康復的同時，部分患兒常伴有一系列消化系統問題, 如喂養困難、吐奶、腹脹、便秘等；在神經系統受損或發育障礙的兒童中，喂養困難的發生率較高。喂養問題短時間內可致患兒營養不足，進而影響體質量、身高增長。長期喂養困難不僅會造成患兒發育不良，并加重發育落后，甚至影響智力及造成日后心理行為問題，且深遠影響成年后認知水平及社交能力。此外，部分喂養困難患兒常表現出情緒異常，如哭鬧、易激惹，這些情緒異常在進食時及夜間睡眠時表現的更加突出。早期識別及處理發育落后患兒喂養困難問題， 改善其消化功能及營養狀況，對促進發育落后患兒成長發育，改善其不良預后至關重要。本研究中，我們采用早期干預聯合小兒推拿治療發育落后合并喂養困難患兒40例，并與雙歧桿菌四聯活菌片治療41例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年4月河北省秦皇島市婦幼保健院兒童康復科門診治療的發育落后合并喂養困難患兒80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組40例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 喂養困難診斷標準 采用喂養困難量表[1]篩查。該量表包含4個部分，分別為：嬰幼兒生長狀況、嬰幼兒口腔運動功能、家長的喂養行為和嬰幼兒的進食行為。每個部分由14個條目構成，采用1～7級評分方法，完成量表后計算所有條目總分，并將得分轉化為標準化得分，分級標準如下：>70分為喂養困難重度障礙，61～70分為喂養困難中度障礙，51～60分為喂養困難輕度障礙，≤50分為無喂養困難。

1.2.1.2 發育落后診斷標準 采用Gesell發育量表[2]對患兒進行發育水平評估。該量表是評估嬰幼兒心理發育水平的診斷性量表，包括適應性、大運動、精細運動、語言和個人-社交能力5個能區。根據5個行為領域所得分數與實際年齡的關系計算出各領域的發育商，判斷兒童發育水平。發育商≥86分為正常，76～85分為邊緣水平，55～75分為輕度發育遲緩，40～54分為中度發育遲緩，25～39分為重度發育遲緩，<25分為極重度發育遲緩。

1.2.2 納入標準 3～36個月齡；喂養困難量表評分>50分；Gesell發育量表發育商≤75分；未診斷腦癱、遺傳代謝相關疾病；存在喂養困難或異常，如進食緩慢、厭食、挑食、嘔吐食物、食量少、反胃，造成身高生長緩慢，體質量增長緩慢、不增或下降，或表述為流質食物依賴時間延長、進食中無咀嚼動作、吞咽困難、無自主進食能力、進食中發脾氣及破壞行為；患兒家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書；本研究經河北省秦皇島市婦幼保健院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 合并嚴重消化道畸形；合并嚴重胃腸道感染；合并先天性畸形，如下頜關節嚴重攣縮、喉軟骨嚴重發育不良、嚴重唇腭裂等；合并嚴重的吸吮-吞咽-呼吸障礙；病情發生變化中斷治療患兒。

1.2.4 剔除脫落標準 患兒依從性差退出本研究者；治療過程出現嚴重不良反應中斷試驗者；臨床資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予早期干預聯合小兒推拿治療，每日1次。每次治療時間約1 h。

1.3.1.1 早期干預方法 ①口周肌肉刺激。雙手拇指指腹按摩患兒口周。由上下唇中點，分別向左右嘴角推按患兒口輪匝肌，力度輕柔，重復3～5次。②口腔感覺刺激。一手固定患兒下頜，另一手拇指指腹輕柔按壓地倉穴并緩慢向顴髎穴推按，左右交替進行，每側重復3～5次。用無菌棉簽蘸取溫開水依次C字型按摩上下牙齦、口腔臉頰內側、磨牙牙齦水平處的舌邊緣和下牙齦之間的位置[3]。③舌部運動訓練。治療師一手固定患兒下頜，一手示指纏繞紗布按摩患兒舌體前1/3部分，依次由里向外橫行、豎行各5次，然后用手指指腹輕柔按摩舌體邊緣5次,再用手指將患兒舌體分別推向口腔兩側，每側固定3～4 s。④咀嚼能力鍛煉。治療師一手示指輕輕按壓患兒下頜骨，另一手示指、中指以輕柔的力量向上推下頜，使下頜做張開閉合運動3～5次,誘發患兒咀嚼運動。⑤誘發吞咽動作訓練。治療師一手放在患兒枕部固定頭部，另一手大拇指、示指、中指分別固定患兒下唇和下頦間、下頜關節、頦下，使上下頜骨合并，進而誘導患兒發生吞咽動作，重復3～5次。以上操作共計30 min。

1.3.1.2 小兒推拿 操作方法：推脾經(在拇指橈側緣末節，自指尖至指間關節橫紋處)雙側各150次，約4 min。清胃經(在拇指掌面第一節或沿赤白肉際從掌指橫紋向指橫紋)雙側各150次，約4 min。順時針按揉腹部(將手掌及掌根放置于肚臍上，沿順時針方向揉動腹部)約3 min。按揉足三里(雙)150次，約2 min。捏脊3遍(拇指指腹與示指、中指指腹對合，沿脊柱正中線提捏皮膚，拇指在前，示指、中指在后，一邊提捏一邊向項枕部推移皮膚)，約2 min。點按迎香穴(雙)、地倉穴(雙)、承漿穴，每個穴位100次，共計5 min。舌苔厚膩者加按揉板門(大魚際中點)雙側各150次，約4 min；腹脹者加按揉中脘、天樞(雙)各100次，約3 min；便秘者加清大腸(沿示指橈側緣赤白肉際處，從指根向指尖方向直推)雙側各200次，約4 min。推下七節骨(用拇指指面或示、中二指指面自上向下直推尾椎至第4腰椎)300次，約2 min;按揉大腸俞(雙)、脾俞(雙)各10次，約2 min；夜醒頻繁者加清心經(中指指面，由指根至指端)、清肝經(示指指面，由指根至指端)雙側各150次，約4 min。按摩時可蘸取少量按摩介質，如按摩油。

1.3.2 對照組 予雙歧桿菌四聯活菌片(杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準字S20060010)1.0 g，每日2次，將片劑溶于50 ℃以下溫水或牛奶中服用，連續服用30 d。

1.3.3 療程及其他 2組均10 d為1個療程，共治療3個療程。患兒均予該年齡常規喂養，并對患兒家屬進行患兒輔食添加、常規營養搭配、喂養方式、喂養方法及喂養注意事項等方面的宣教和指導。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后的喂養困難量表評分變化。②統計2組治療前后身高、體質量變化。③統計2組治療前后中醫癥狀體征各單項評分及總分的變化，中醫癥狀體征包括舌苔、腹脹、排便、夜間睡眠情況，舌苔薄白計0分，舌苔白厚或黃厚計1分，舌苔白膩或黃膩計2分；無腹脹計0分，有腹脹計1分；無便秘計0分，便秘計1分；夜醒哭鬧0～1次計0分，夜醒哭鬧2～3次計1分，夜醒哭鬧3次及以上計2分。

2 結果

2.1 2組治療后身高、體質量增長情況比較 治療組治療后身高、體質量增長均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后身高、體質量增長情況比較

2.2 2組治療前后喂養困難量表評分比較 2組治療后喂養困難量表評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后喂養困難量表評分比較 分，

2.3 2組治療前后中醫癥狀體征評分比較 2組治療后中醫癥狀體征各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫癥狀體征評分比較 分，

3 討論

發育指標延遲，又稱里程碑落后，用來描述兒童的實際發育特征及技能達不到同齡兒的發育水平,包括運動發育落后、認知或感知發育落后(包括視聽)、情感交流和語言發育落后等，發病率為5%～15%[4]。此類兒童主要表現為運動、語言或認知等單一因素發育落后于同齡兒童發育水平。臨床以運動發育落后最多，一般要延遲2個月以上方可診斷。《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》[5]指出，6周齡時對聲音或視覺刺激無反應、3個月齡時無社交反應、6個月齡時頭控仍差、9個月齡時不會坐、12個月齡時不會用手指物、18個月齡時不會走路或說單字、2歲時不會跑和說詞語、3歲時不能爬樓梯或用簡單的詞語交流均屬于發育落后。

嬰幼兒喂養困難是兒科的常見問題。近年來國內外調查顯示，發育正常兒童喂養困難發生率為25%～45%，在發育障礙的兒童中高達80%[6]。在發育落后的嬰幼兒中,對嬰幼兒的營養攝入及生長發育可產生嚴重的不利影響。喂養困難從廣義上來說可指一切不符合嬰幼兒進食能力和進食需要的行為,狹義的定義指嬰幼兒進食過程中的各種行為問題,包括挑食、拒食、進食緩慢、咀嚼吞咽困難、進食時的哭鬧情緒、進食時需要玩具誘哄等行為問題[7]。發育落后患兒需要良好的營養支持、充足的睡眠，才能保證康復訓練的有效率。目前，對于喂養困難患兒，臨床上采取的常規治療方法眾多，如腸外營養支持、留置胃管、非營養性吮吸、微生態制劑等，其中腸外營養和留置胃管是主要方法[8]。其局限性為易引發患兒胃腸道的感染，影響生長發育，并且患兒多感覺不適，在實際操作過程當中存在一定難度，部分患兒會出現因看護不佳自行拔出鼻飼管導致二次插管操作，進而增加患兒痛苦。另外，腸外營養或留置胃管患兒治療時間較長，既增加了患兒家庭的經濟負擔,同時又加大了醫務人員的工作量。鑒于上述喂養方式不能從根本上解決發育落后患兒喂養困難的問題，我們探索出新的合理的干預措施，促進患兒進食功能的發育，提高患兒喂養效率，減輕患兒家庭經濟負擔。

早期干預對于發育落后合并喂養困難的患兒是目前常規治療手段。喂養困難患兒常存在口腔感覺運動功能異常，表現出吐奶、拒食、吞咽障礙、咀嚼能力差等，對有口腔感覺運動功能異常的兒童可以進行口腔功能練習，包括口內、口周的按摩、口腔運動訓練、味覺刺激等[6]。應用干預手法重點刺激患兒口唇、下頜、臉頰、軟腭、舌部等與吞咽-吸吮等部位相關的肌肉群及組織，使得食管肌肉和咽部肌肉的松弛和收縮功能得到有效鍛煉，能夠促進舌部和下頜動作的協調性[9-10]，從而增加肌肉運動強度及范圍,提高口咽部肌肉強度及張力,有助于患兒原始反射建立,增強患兒吸吮功能[11]，完成進食吞咽。此外，刺激口周皮膚會將觸覺、感知覺等刺激傳輸至中樞神經系統，從而促進患兒神經元的興奮，改善神經感覺統合運動，從而達到治療目的。

喂養困難在中醫中沒有確切的病名，但是喂養困難患兒中常常合并存在舌苔厚膩、腹脹、呃逆頻繁、便秘、頻繁夜醒哭鬧等癥狀，中醫常將此類患兒歸為脾胃虛弱患兒。本研究中我們在傳統口周早期干預治療方法的基礎上聯合小兒推拿治療，治療原則以健脾益氣為主，合并舌苔厚膩者佐以消積行滯，合并腹脹者佐以行氣導滯，合并便秘者佐以潤腸通便，頻繁夜醒者佐以清心寧神。鑒于患兒年齡小、配合度欠佳、不能口服藥物等，首選小兒推拿的方法進行治療。小兒推拿療法是一種中醫特色外治療法，以陰陽、五行學說和臟腑、經絡理論為指導[12]，在其體表特定穴或部位施以手法以防治兒科疾病、促進小兒健康成長的外治療法[13]。其主要通過手法進行良性的、有效、持續的物理刺激來達到調整臟腑氣血通暢、疏通經絡的功能。本研究中推拿手法主要采用山東地區的三字經小兒推拿流派[14]結合穴位按壓，該推拿處方立足于患兒脾胃,推脾經以健脾助運，清胃經以開胃消滯，順時針揉腹可調理胃腸氣機，增強胃腸動力，按足三里可補益脾胃，行氣和胃，捏脊可扶正祛邪，強健腰脊，振奮陽氣，促進生長發育。針對舌苔厚膩者加按板門以調理胃腸氣機、消食化積導滯；針對腹脹者加按揉中脘、天樞穴以和胃健脾，調節腸道，理氣消滯；針對便秘者加清大腸經以清大腸之實熱,導滯通便,調節腸道功能，推下七節骨以瀉熱通便以導大便之滯；按大腸俞、脾俞健脾和胃，利濕升清；清心、肝經以疏肝寧心，安神定志，使夜眠得安。綜合處方可健脾和胃，促進運化攝納功能，促進生發，改善患兒舌苔厚膩、腹脹、便秘、頻繁夜醒哭鬧等癥狀。現代醫學研究表明，運用小兒推拿手法治療可有效提高患兒血紅蛋白和血液中鈣、鐵、鋅等微量元素的水平，提高血清中促進食欲激素等物質的水平[15]，通過體液調節改善患兒出現喂養困難、吐奶、腹脹、便秘癥狀，進而可使患兒體質量、身高增加。

本研究結果顯示，2組治療后喂養困難量表評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。治療組治療后身高、體質量增長均高于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫癥狀體征各單項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示早期干預聯合小兒推拿治療發育落后合并喂養困難患兒能有效改善患兒喂養困難程度，降低喂養困難評分，有效增加患兒身高、體質量，改善中醫癥狀體征，值得推廣。此外，發育落后合并喂養困難發生率較高，影響因素涉及眾多學科及領域，仍需從不同學科上進一步研究其發病機制；制定切實可行有效的干預流程和方法，將傳統醫學與現代醫學相結合，充分發揮各自加優勢，深化多學科合作，從而更好地進行干預，擴大研究規模。