耳穴貼壓聯合耳迷走神經電刺激治療輕中度產后抑郁癥的療效及對患者心理狀態和生活質量的影響※

張世科 何 慧

(1.南方科技大學鹽田醫院康復醫學科，廣東 深圳 518081;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科，黑龍江 哈爾濱 150040)

產后抑郁癥(postpartum depression，PPD)是特發于女性產褥期的精神心理綜合征，通常指產后4周內出現抑郁情緒，一般表現為情緒低落，興趣減退，精力不足，伴有焦慮、失眠、飲食不振、體質量減輕等癥狀，嚴重患者會產生自殘、自殺，甚至傷嬰等嚴重后果[1]。統計顯示，PPD在全球范圍內發病率為8.0%～26.0%[2]。PPD不僅嚴重降低了產婦的生活質量，而且不利于新生兒的健康發育，給產婦及其家庭帶來較大的負性影響[3]。對于PPD患者，除服用必要的藥物治療外，積極探索針對此類患者干預新模式已成為圍產醫學康復的重要內容。由于抗抑郁西藥的毒副作用較大及擔心用藥后乳汁對嬰兒的影響，越來越多的PPD患者更樂意尋求中醫的幫助。近年來多項研究表明，耳穴療法和耳迷走神經電刺激在提高心理精神健康方面發揮了顯著的優勢[4-8]。2017年1月至2019年12月，我們在口服鹽酸文拉法辛膠囊的基礎上采用耳穴貼壓聯合耳迷走神經電刺激治療輕中度PPD患者35例，并與口服鹽酸文拉法辛膠囊治療35例對照，觀察療效及對抑郁程度、睡眠和生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院中醫婦科門診治療的輕中度PPD患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組35例，年齡19～40歲，平均(30.5±5.9)歲；病程1～8周，平均(3.5±1.5)周；抑郁程度[9]：輕度21例，中度14例；剖宮產19例，自然分娩16例；初產婦26例，經產婦9例。對照組35例，年齡20～40歲，平均(29.9±5.7)歲；病程1～7周，平均(3.3±1.3)周；抑郁程度：輕度19例，中度16例；剖宮產15例，自然分娩20例；初產婦23例，經產婦12例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊》[9]中關于圍產期抑郁障礙的診斷標準，愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)評分≥13分[10-11]。

1.2.2 納入標準 符合上述相關診斷標準；抑郁程度為輕中度，抑郁自評量表(SDS)[12]評分53～72分，17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[9]評分8～24分；產婦及其家屬同意本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有精神疾病患者；合并嚴重的心、肝、腎臟疾病和造血系統損害者；正在服用其他抗抑郁藥物或藥物藥理作用未過洗脫期者；依從性差，不適宜接受本研究治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸文拉法辛膠囊(成都康弘藥業集團股份有限公司，國藥準字H19980051)75 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予耳穴貼壓聯合耳迷走神經電刺激。①耳穴貼壓取穴：神門、內分泌、皮質下、交感、心、身心、快活，兩耳交替取穴。操作方法：穴位常規消毒后，用鑷子夾取粘有王不留行的5 mm×5 mm膠布，貼于所選穴位上，采用點、按、揉、壓等手法對每個穴位揉按30 s，以感覺痠、麻、熱、脹、疼痛為宜。每日晨起、午間、睡前3個時間段的哺乳前分別自行揉按1次，每3～4 d換對側耳穴貼壓。②耳迷走神經電刺激操作：患者仰臥位，在雙側耳甲區各選2個點，常規消毒，選用0.20 mm×25 mm安迪牌毫針(貴州安迪藥械有限公司)，斜刺2～3 mm，連接KWD-808Ⅱ型電針儀(常州英迪電子醫療器械有限公司)，每側耳甲區連接一組導線，設置為疏波(2 Hz)、電流0.5 mA，以患者能耐受為宜，每次治療30 min，每周2次。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 抑郁程度 比較2組治療前后HAMD-17、SDS及EPDS評分。①HAMD-17[9]評分：無抑郁癥狀(≤7分)、輕度抑郁(8～17分)、中度抑郁(18～24分)、重度抑郁(>24分)。②SDS[12]評分共包括20個項目,各項目分4級，對應1～4分，各項目得分相加，得到總粗分，粗分乘以1.25，得分后取其整數部分為標準分。SDS評分53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72分為重度抑郁。③EPDS[10-11]評分包含自傷、哭泣、自責、應付能力、心境、悲傷、恐懼、失眠、焦慮和樂趣10個項目，每項指標評分為0～3分，評分范圍為0～30分，EPDS評分≥13分提示有產后抑郁。

1.4.2 睡眠質量 比較2組治療前后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[13-14]評分。PSQI評分范圍0～21分，PSQI≥10分，提示存在睡眠紊亂，得分越高，代表睡眠質量越差。

1.4.3 生活質量 比較2組治療前后生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[15]評分。GQOLI-74包括物質生活維度、社會功能維度、心理功能維度及軀體功能維度共4個維度，評分越高，表示生活質量水平越高。

1.5 療效標準 根據HAMD-17評分改善程度判斷療效，HAMD-17減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%[16]。痊愈:HAMD-17減分率≥75%;顯效: HAMD-17減分率≥50%，<75%；有效:HAMD-17減分率≥25%，<50%；無效: HAMD-17減分率<25%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.29%(33/35)，對照組總有效率74.29%(26/35)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后HAMD-17、SDS、EPDS評分比較 2組治療后HAMD-17、SDS、EPDS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后HAMD-17、SDS、EPDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HAMD-17、SDS、EPDS評分比較 分，

2.3 2組治療前后PSQI評分比較 2組治療后PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后PSQI評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后PSQI評分比較 分，

2.4 2組治療前后GQOLI-74評分比較 2組治療后GQOLI-74的社會功能、心理功能、軀體功能評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后以上評分均高于對照組(P<0.05)。2組治療前后物質生活評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后GQOLI-74評分比較 分，

3 討論

PPD導致產婦發生持久的抑郁情緒狀態，進而降低了自我評價，還會出現自罪感，甚至出現自殺、殺嬰等嚴重不良后果，應該獲得家人的更多關愛和引起醫護人員的重視。其發病因素比較復雜，除了內分泌因素、遺傳因素、神經生化因素、產科因素等生理原因，也有來自家庭、社會等各方面的社會心理因素[17]。妊娠和分娩不僅給產婦帶來生理上的改變，角色的轉換和照顧嬰兒、家庭及社會的多項責任使其精神世界也經歷著較大的改變，產婦的負性情緒會在此階段達到爆發式增長，極易導致PPD的出現[18]。研究顯示，人體的內臟及軀體功能主要受大腦邊緣系統和腦干網狀結構的調節，這些腦神經結構能夠通過刺激大腦垂體產生和釋放內啡肽，降低腎上腺素水平，進而緩解壓力，達到穩定患者情緒的作用[19]。西醫多采用抗抑郁藥物治療PPD。本研究中，鹽酸文拉法辛及其主要活性代謝物O-去甲基文法拉辛(ODV)能有效拮抗5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)的再攝取而發揮抗抑郁作用，主要通過腎臟排泄，亦可從乳汁中泌出，可見藥物對患者本人及母乳喂養的嬰兒具有一定的影響，患者及家屬不易接受。當今社會，女性更加注重身心健康，當出現PPD也更愿意尋求醫生治療，也更希望得到更安全有效的非藥物治療，中醫療法就是選擇之一。中醫針灸學和康復醫學也在創新發展，在婦產科疾病的治療中具有一定臨床價值。

PPD屬中醫學“郁證”范疇,大多由氣血虧虛所致，產時耗氣失血，陰血虧損，血不養心,加上憂思過度，致情志損傷而發抑郁。《靈樞·口問》中曰：“耳者，宗脈之所聚也。”當內部的臟腑患有病變時，可以通過經絡聯系耳廓相應的穴區產生陽性反應，所謂“有諸內者，必形諸外”，通過刺激耳穴發揮調節臟腑的功能。現代醫學研究表明，耳穴貼壓通過刺激耳廓感受器，使傳入沖動傳遞到大腦三叉神經脊束核，再由脊束核傳遞至腦干網狀結構的相應神經元，這些神經元發生生態抑制效應，使正常的生理調節取代原有的病理傳入沖動[20]。本研究耳穴選取神門、內分泌、皮質下、交感、心、身心、快活穴等可增強中樞的調節功能，使大腦皮層的興奮與抑制狀態處于平衡，進而消除抑郁情緒。耳穴中的神門穴鎮靜安神，主治失眠及郁證等；皮質下升清利竅，益心安神，與內分泌穴協同調節大腦功能，并糾正自主神經功能紊亂；交感穴滋陰清熱，益心安神；因“心藏神”，心穴可養血寧心安神，改善睡眠；身心穴和快活穴還是使人精神振奮、愉悅的要穴。諸穴合用，可調理氣血而安神。

迷走神經刺激術(VNS)于2005年被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于治療難治性抑郁癥，依據神經解剖定位選穴進行電針，易于學習和操作。耳穴的內臟代表區是迷走神經耳支的分布區，臨床研究證實，刺激耳迷走神經可緩解失眠癥狀，同時又可改善患者抑郁癥狀[21]。刺激耳甲區可直接刺激迷走神經傳入纖維[22-23]，通過電刺激耳甲腔和外耳道的耳迷走神經末梢，可顯著緩解輕中度抑郁癥狀[24]。大量研究顯示，炎癥與抑郁癥有著密切的關系[25]。耳迷走神經電刺激治療抑郁癥與改變腦默認網絡、改善下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能有關，對免疫炎性反應的調控可能是其潛在機制[26]。此外，通過刺激迷走神經的主干或體表迷走神經分支(如耳甲區)，使迷走神經上行傳入沖動增加，可促進中樞神經系統的γ-氨基丁酸(GABA)等遞質濃度增加，谷氨酸(Glu)等遞質濃度降低，改善夜間睡眠質量，并改善抑郁情緒等[27]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMD-17、SDS、EPDS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。表明耳穴貼壓聯合耳迷走神經電刺激治療輕中度PPD取得了較好的療效，可以明顯改善患者抑郁狀態。

睡眠與精神狀態相輔相成，睡眠改善，抑郁等負性情緒也會緩解。本研究結果顯示，2組治療后PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后PSQI評分低于對照組(P<0.05)。2組治療后GQOLI-74的社會功能、心理功能、軀體功能評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后以上評分均高于對照組(P<0.05)。表明耳穴貼壓聯合耳迷走神經電刺激既改善輕中度PPD的抑郁狀態，又提高了患者的睡眠水平，進而提高輕中度PPD患者的生活質量水平。

綜上所述，耳穴貼壓聯合耳迷走神經電刺激可以明顯改善輕中度PPD患者抑郁狀態，提高其睡眠和生活質量，提高臨床療效。但本研究僅在產婦發生抑郁癥之后才進行干預，能否在產前就進行干預，提前預防PPD的發生，有待進一步研究。