三焦針法聯(lián)合歸脾湯加減治療卒中后失眠心脾兩虛證的臨床療效及對睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響

尚 磊 秦麗娟 林麗婷

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，北京 101400)

卒中是由于腦部血管阻塞或破裂導(dǎo)致腦組織受損的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計，卒中患者20%～40%會發(fā)生失眠，發(fā)病率較高[1]。除了高發(fā)病率，卒中后失眠的危害性也較大，因為長期失眠會加重患者的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病等危險因素，不僅影響患者的身體康復(fù)，還可能導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)。目前西醫(yī)治療失眠以口服安眠藥物、移情易性為主，但長期口服艾司唑侖等抗焦慮安眠藥會導(dǎo)致成癮性，易造成嚴重不良后果。研究表明，中醫(yī)對于失眠有較好的治療效果，針灸療法在治療失眠方面也具有顯著療效[2]。本研究采用韓景獻教授提出的“三焦針法”[3]聯(lián)合歸脾湯加減治療卒中后失眠患者40例，并與常規(guī)針刺聯(lián)合歸脾湯加減治療40例對照，觀察臨床療效及對患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2021年10月我院康復(fù)科卒中后失眠心脾兩虛證患者84例(門診36例，住院48例)，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各42例，最終2組各完成試驗40例。治療組男21例，女19例；年齡49～75歲，平均(61.7±2.9)歲；病程3～24個月，平均(10.3±1.2)個月；出血性卒中16例，缺血性卒中24例；合并病：原發(fā)性高血壓10例，2型糖尿病14例。對照組男20例，女20例；年齡50～76歲，平均(62.1±2.8)歲；病程3～24個月，平均(11.3±1.5)個月； 出血性卒中12例，缺血性卒中28例；合并病：原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病11例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 卒中符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標準(試行)》[4]診斷標準，失眠符合《中國成人失眠診斷與治療指南》[5]中失眠診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中不寐心脾兩虛證辨證標準。證見：多夢易醒，或朦朧不實，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦＃衿７αΓ嫔蝗A。舌淡，苔薄，脈細弱。

1.2.3 納入標準 符合卒中后失眠診斷標準和心脾兩虛證辨證標準；病程>3個月；意識、認知清楚，依從性好；簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 有認知障礙及精神病史；進入研究前2周服用過抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜催眠類藥物；合并心、肝、腎等重要器官的功能障礙；對本研究使用的藥物有過敏史。

1.2.5 脫落標準 中途擅自服用其他影響本研究結(jié)果的藥物；服用藥物出現(xiàn)過敏或嚴重不良反應(yīng)者；新發(fā)其他疾病，需更改治療方案者；失訪失聯(lián)患者。

1.3 治療方法 2組患者均予卒中后常規(guī)治療、基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。同時，對患者進行心理疏導(dǎo)，囑清淡飲食，增加體育運動，適當參加聚會，睡前2 h不要接觸電子產(chǎn)品。

1.3.1 對照組 予歸脾湯加減聯(lián)合常規(guī)針刺治療。①歸脾湯加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，當歸15 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，遠志10 g，龍眼肉10 g，木香10 g，佛手10 g，合歡皮15 g，首烏藤10 g，炒山楂20 g，珍珠母30 g,炙甘草10 g，大棗15 g。中藥湯劑由我院煎藥房統(tǒng)一煎制。水煎取汁400 mL，睡前2 h溫服。②常規(guī)針刺治療。選擇《針灸治療學(xué)》[7]中治療失眠的主穴：百會及雙側(cè)神門、內(nèi)關(guān)、安眠。選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號：20162270970)。患者先取側(cè)伏位，常規(guī)消毒后，安眠穴直刺進針 0.5～1寸(12～25 mm)，平補平瀉行針后留針30 min。安眠穴留針的同時患者改仰臥位，百會穴平刺進針0.5～0.8寸(12～20 mm)，神門、內(nèi)關(guān)穴直刺0.5～1寸(12～25 mm)，均平補平瀉手法， 得氣后留針30 min。每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用韓景獻教授提出的“三焦針法”治療。取穴：膻中、中脘、氣海、血海(雙)、足三里(雙)、外關(guān)(雙)。患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒后，中脘、氣海、足三里直刺 0.5～1.0寸(12～25 mm)；外關(guān)直刺0.5～1.0寸(12～25 mm)；血海直刺1.0～1.5寸(25～40 mm)。所有穴位，采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min。每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療1個月為1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 睡眠質(zhì)量 2組患者治療前及治療后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]對睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能紊亂進行評分，患者得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。本研究對睡眠藥物一項不做統(tǒng)計。

1.4.2 生活質(zhì)量 2組患者治療前后采用健康調(diào)查量表(SF-36)從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能7個維度評估患者的生活質(zhì)量[8]。

1.5 療效標準[6]治愈：睡眠正常，伴有癥狀消失；好轉(zhuǎn)：睡眠時間延長，伴有癥狀改善；未愈：癥狀無改變。總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例情況 治療組失聯(lián)1例，更換治療方案1例；對照組失聯(lián)2例。最后治療組與對照組各40例完成本研究。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.00%(38/40)，對照組總有效率77.50%(31/40)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后PSQI評分比較 治療前，2組睡眠質(zhì)量PSQI各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后睡眠質(zhì)量PSQI各項評分與本組治療前比較均降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組治療后(P<0.05)，治療組治療后睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分比較 分，

2.4 2組治療前后SF-36量表評分比較 治療前，2組SF-36量表各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后SF-36量表各項評分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組治療后各項評分均高于對照組治療后(P<0.05)，治療組治療后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組治療前后SF-36量表評分比較 分，

3 討論

近年來，隨著人們生活方式的改變，卒中發(fā)病率逐年上升。患者主要表現(xiàn)為突發(fā)性的肢體無力或麻木、口角歪斜、言語不清、視物模糊等[9]。失眠是卒中后常見的一種并發(fā)癥，患者不能正常入睡，睡眠時間縮短，易夢易醒，嚴重影響其正常的生活和工作。卒中后失眠的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括卒中部位、病理生理因素、環(huán)境因素、心理因素、機體因素等，卒中后患者局部腦區(qū)受損，腦血流量及相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的變化都會引起抑郁及失眠的發(fā)生[10]。同時，卒中后失眠還會影響患者康復(fù)，加重其心理和家庭負擔，可能誘發(fā)二次卒中[11]。目前臨床上常采用藥物療法對此類患者進行干預(yù)，如予以艾司唑侖片、勞拉西泮片等，雖有一定療效，但治療周期較長，患者容易產(chǎn)生依賴性，且復(fù)發(fā)率也較高，效果不理想[12]。中醫(yī)辨證治療、針灸治療卒中后失眠取得一定的療效。研究證實，歸脾湯治療心脾兩虛型失眠患者能夠有效提高治療效率,且具有較好的安全性[13-14]。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，卒中后失眠為“卒中”“不寐”之并病。中醫(yī)學(xué)認為，卒中后腦絡(luò)受損，繼而損傷腦竅、腦髓，神機失用，表現(xiàn)為一系列后遺癥和并發(fā)癥。腦為元神之府，腦竅不通，擾亂氣血運行。脾為氣機升降之樞紐，卒中日久，憂思抑郁，導(dǎo)致脾之氣機升降紊亂，運化失司，脾虛則生化乏源，氣血不足，不能養(yǎng)心，心血不足，則心神不寧，陰陽失調(diào)，最終導(dǎo)致夜不能寐，發(fā)為失眠[15]，治宜補心益脾，養(yǎng)血安神。歸脾湯出自明·薛己《正體類要》。本研究應(yīng)用歸脾湯加減治療卒中后失眠患者，方中黃芪、黨參、當歸、白芍、炙甘草、大棗益氣健脾，補血養(yǎng)心；酸棗仁、茯神、遠志、龍眼肉、首烏藤養(yǎng)心安神；木香、佛手、合歡皮行氣舒脾，解郁安神；炒山楂醒脾開胃，所謂“胃不和則臥不安”；珍珠母鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用，共奏益氣健脾、補血養(yǎng)心、解郁安神之功。藥理研究表明，酸棗仁提取物酸棗仁總皂苷能改善失眠大鼠睡眠，其作用機制與調(diào)節(jié)1-甲基煙酰胺、甘油磷酸膽堿、乙酰膽堿和3,4-二羥基苯乙二醇等代謝有關(guān)[16]。

針灸也是中醫(yī)治療卒中后失眠的重要手段，韓景獻教授根據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論提出了“三焦氣化失司-衰老”學(xué)說[17]，認為三焦氣化失司是諸多老年病的關(guān)鍵病機，并確立了“益氣調(diào)血，扶本培元”針法。三焦主持元氣，對人體氣血津液氣化起著關(guān)鍵作用，以此維持臟腑運作正常。心主血，肺主氣，上焦心、肺將水谷津液不停輸送全身，作為必需的物質(zhì)基礎(chǔ)；中焦脾胃為氣機升降之樞紐，后天之本之出處，水谷精微布散于腦竅則神靈靜謐，心情平和，布散于腎補充先天相火，則溫煦全身，生生不息，上滋心神，則寐安。腎生髓，腦為髓海，髓養(yǎng)肝，肝藏血，肝腎同源，下焦之肝腎依賴中焦脾胃之水谷津液滋養(yǎng)。因此，三焦氣化正常方能使腦神功能、全身功能運轉(zhuǎn)正常。本研究運用三焦針法治療失眠，重在整體調(diào)本，上、中、下三焦分別以膻中、中脘、氣海調(diào)理，配以外關(guān)、足三里、血海調(diào)血和血，共同維持其上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆的生理狀態(tài)，使全身氣機通暢，氣化失常。三焦共調(diào)，諸穴相配，使得三焦氣化得司，津液得化，氣血得生，升降有序，故可“溫肌肉，充皮膚”，使筋得榮，肉得充，失眠癥狀隨之改善。本研究結(jié)果表明，2組患者治療后PSQI評分及SF-36量表各子項評分均較本組治療前明顯改善，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，表明三焦針法聯(lián)合歸脾湯加減治療心脾兩虛型卒中后失眠患者可改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，療效優(yōu)于對照組。本研究尚有不足之處，主要是樣本樣少，觀察指標均為主觀指標，缺乏客觀指標的佐證。今后研究應(yīng)增加樣本量，加入失眠特異性實驗室指標，并進行遠期隨訪，以期為三焦針法聯(lián)合歸脾湯治療卒中后失眠提供更多的臨床依據(jù)。