孕中期維生素D缺乏對妊娠期糖尿病及妊娠結局的影響

羅紅鳳，孫 靜，陳慧敏，蕭敏華，吳錦暉，劉喜紅 (廣州市婦女兒童醫療中心臨床營養科，廣東 廣州 510623)

維生素D是一種脂溶性維生素，其具有促進腸道鈣吸收、調節鈣磷平衡、影響骨代謝，維持人體骨骼健康發育等重要作用。研究還發現維生素 D 還在糖代謝、免疫調節等方面發揮作用[1]。研究表明，維生素D缺乏在孕婦中十分普遍，維生素D缺乏可能參與妊娠期糖尿病(GDM)的發生發展并可能與產前子癇、流產等不良妊娠結局有關[2]。然而，目前關于維生素D缺乏與GDM及不良妊娠結局的結論缺乏一致性[3-4]。25(OH)D是維生素D的儲存形式，可以用于反映體內維生素D的水平狀況。因此，本研究旨在探究孕中期血清25(OH)D水平對GDM及不良妊娠結局發生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年4月～2018年10月來我院進行常規產檢的孕婦作為研究對象，其中妊娠期糖尿病115例，正常孕婦287例；平均年齡(31.57±4.64)歲。排除標準：①慢性代謝性疾病，如甲狀腺功能障礙、心血管疾病、肝腎功能衰竭等；②多胎；③服用維生素D補充劑或其他影響25(OH)D水平的藥物；④孕期或孕前吸煙、酗酒。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2檢測指標:采用化學熒光免疫法于孕中期第一次產檢時檢測研究對象空腹血清中的25(OH) D水平。于孕24～28周行口服糖耐量試驗(OGTT)，試驗前1天晚飯后禁食至測試當天上午，血糖測試流程如下：①收集孕婦空腹靜脈血并立即檢測空腹血糖(FPG)；②在3～5 min內服下75 g葡萄糖(溶于200～300 ml的水中)；③分別在服用葡萄糖后1 h、服用葡萄糖后2 h抽取孕婦靜脈血并測定血糖水平(OGTT 1 h、OGTT 2 h)。

持續隨訪孕婦直至分娩，收集研究對象的妊娠結局，包括出生孕周、出生體重、出生身長、分娩方式。不良妊娠結局包含：早產(分娩孕期不滿37周)、巨大兒(胎兒出生體重>4 000 g)、低出生體重兒(出生體重<2 500 g)、低出生身長(計算胎兒平均出生身長，低于平均值即定義為低出生身長。本研究中低出生身長定義為身長<49.43 cm)、分娩方式(剖宮產)。

1.3診斷標準及分組:維生素D狀態：根據血清中25(OH) D濃度分為三組：維生素D充足[25(OH) D≥75 nmol/L]、維生素D不足[50 nmol/L≤25(OH) D<75 nmol/L]和維生素D缺乏[25(OH) D<50 nmol/L]。

GDM診斷標準：根據OGTT試驗結果，確定研究對象是否為GDM患者。具體標準如下：FPG ≥ 5.1 mmol/l,1 hPG ≥ 10.0 mmol/l,2 hPG ≥ 8.5 mmol/l，三項指標中任何一項符合標準即可確診為GDM。

1.4統計學方法:采用SPSS21.0軟件包對數據進行分析。計量資料組間比較采用t分析進行比較。計數資料不同組間用χ2檢驗進行比較。進一步采用單因素Logistic分析不同25(OH)D 水平與GDM及不良妊娠結局的關系，計算OR及95%置信區間。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1GDM組與非GDM組的一般情況及維生素D血糖水平比較：與正常孕婦相比，GDM孕婦的年齡、體重指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、OGTT 1 h、OGTT 2 h明顯偏高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。此外，GDM患者的血清25(OH)D水平明顯低于正常孕婦，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 GDM組與正常組一般情況及維生素D血糖水平情況

2.2孕中期不同25(OH)D 水平孕婦GDM及不良妊娠結局發生情況：孕中期維生素D缺乏(36.3%)的孕婦發生GDM的概率明顯高于維生素不足(12.5%)和維生素充足(5.0%)的孕婦，差異具有統計學意義(P<0.05)；不同25(OH)D 水平的孕婦發生早產、巨大兒、低出生體重、低出生身長以及剖宮產分娩概率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同25(OH)D 水平孕婦發生GDM及不良妊娠結局的情況[n(%)]

2.3孕中期25(OH)D 水平與GDM及不良妊娠結局發生的關系：本研究進一步采用單因素Logistic計算不同25(OH)D 水平發生GDM及不良妊娠結局的風險，見表3。與維生素D充足的孕婦相比，維生素D缺乏的孕婦發生GDM(OR=10.84)的風險更高；早產、低出生體重、低出生身長、剖宮產的發生風險沒有區別。

表3 不同25(OH)D 水平與GDM及不良妊娠結局的關系(OR，95%CI)

3 討論

與本研究結果一致，我國一項前瞻性研究隊列研究納入了827名妊娠期婦女，并發現孕期25-(OH)D水平偏低與GDM風險增加有關，血清25(OH)D 25%和25(OH)D 50%四分位數水平的孕婦發生 GDM的風險分別增加 240% 和 48%[5]。維生素D缺乏增加GDM風險的機制尚未明確，可能與以下相關：①通過調節胰島 β 細胞上存在維生素D受體及其依賴性鈣結合蛋白，進而影響胰島素分泌、從而促進妊娠糖尿病的發展[6]；②維生素D可刺激胰島素受體表達，增強胰島素對葡萄糖的反應，影響胰島素敏感性[7]；③維生素D及其受體可通過與胰島素樣生長因子相互作用進而調節葡萄糖穩態[8]。

有研究表明，妊娠期婦女維生素D不足或缺乏可能引起不良妊娠結局，適當進行維生素D補充治療可降低圍生期不良妊娠結局[9]。本研究持續追蹤隨訪研究對象的妊娠結局，結果顯示，維生素D缺乏、維生素D不足及維生素D充足的孕婦發生早產、巨大兒、胎兒低出生體重、低出生體長以及采用剖宮產分娩的比例無明顯差異。進一步單因素Logistic分析同樣顯示孕中期不同維生素D水平不增加不良妊娠結局的發生風險。與本研究結果相似，一項共納入30 891例新生兒的Meta分析認為維生素D水平對早產的發生無影響[10]；岳曉玲等[11]人的研究表明孕期維生素D水平不影響巨大兒的發生率；澳大利亞的研究者認為孕期維生素D水平與采用剖宮產進行分娩之間沒有相關性[12]。然而，本研究也具有一定的局限性，首先，本研究未對可能影響孕婦維生素D水平的因素(如日照時間及防曬霜的使用)進行詳細調查；其次，維生素D充足組的孕婦發生巨大兒的例數為0，因此無法計算不同維生素D水平發生巨大兒的風險比，未來需要更大樣本量的研究進一步驗證維生素D與胎兒出生體重的關系。盡管具有局限性，本研究仍在孕中期婦女維生素D狀況、維生素D缺乏與GDM及不良妊娠結局方面有良好的數據支持。

本研究測定了孕中期婦女的25(OH)D水平，結果顯示有278例孕婦存在維生素D缺乏(69.2%)，僅有5%的孕婦維生素D充足，可見維生素D缺乏問題十分普遍，應引起足夠的重視。

綜上所述，孕中期維生素D缺乏可增加GDM的發生風險，且孕期維生素D缺乏十分普遍，因此，應加強孕期維生素D水平檢測，必要時可給予適當的補充劑。