基于HRP系統(tǒng)的公立醫(yī)院全面預算管理

■/ 張欣宏 楊繼紅 陸麗琴

一、引言

隨著我國醫(yī)療體制改革不斷深化，完善和升級醫(yī)院管理水平的重要性也愈加突出。建立健全公立醫(yī)院全面預算管理制度是提高公立醫(yī)院精細化管理水平的重要措施。

財政部、衛(wèi)生部2010 年印發(fā)的《醫(yī)院財務制度》（財社〔2010〕306 號）中最早提出“實行全面預算管理，并建立健全預算管理制度”，要求自2012年1 月1 日起在全國執(zhí)行。2015 年，財務部、國家衛(wèi)計委、國家中藥局又聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》（財社〔2015〕263號），進一步明確要求所有公立醫(yī)院到2016年底均需建立并且實行全面預算管理制度。2020 年，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號），明確公立醫(yī)院預算管理的組織機構(gòu)包括醫(yī)院所有部門及科室，進一步從預算的編制、審核、批復、調(diào)整、分析、報告等環(huán)節(jié)提出了相應的具體措施及要求。2022年4月國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院運營管理信息化功能指引的通知》（國衛(wèi)辦財務函〔2022〕126 號），提出了公立醫(yī)院運營管理信息化建設(shè)應用框架及功能設(shè)計要求，明確了信息化建設(shè)應支撐醫(yī)院預算管理的全過程。從國家政策層面來看，公立醫(yī)院預算管理的重要性及必要性不言而喻，對公立醫(yī)院預算管理的要求逐漸細化。

當前我國公立醫(yī)院在實施全面預算管理過程中仍然存在一定的問題——全面預算管理內(nèi)容不全、公立醫(yī)院全面預算管理理念薄弱、公立醫(yī)院預算考核與激勵制度不健全以及公立醫(yī)院全面預算信息化程度較低等。其中，提升公立醫(yī)院全面預算信息化對于實現(xiàn)公立醫(yī)院全面預算管理有效性，以及提高公立醫(yī)院管理水平現(xiàn)代化、精細化尤為重要。

基于此，本文提出基于HRP 信息系統(tǒng)構(gòu)建公立醫(yī)院全面預算管理平臺的思路，闡述基于HRP信息系統(tǒng)構(gòu)建公立醫(yī)院全面預算管理的內(nèi)容及步驟、闡述基于HRP 信息系統(tǒng)構(gòu)建公立醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)勢和意義，進而圍繞公立醫(yī)院全面預算管理活動提出具體的實施建議。

二、公立醫(yī)院HRP系統(tǒng)

醫(yī)院綜合運營管理信息系統(tǒng)（Hospital Resource Planning）是醫(yī)院引入企業(yè)ERP 系統(tǒng)的思想和技術(shù)，圍繞醫(yī)院“醫(yī)教研”、“醫(yī)護技”業(yè)務，構(gòu)建的一套對醫(yī)院人財物等資源進行科學化、規(guī)范化、精細化管理的信息系統(tǒng)，可實現(xiàn)業(yè)務整合、資源協(xié)同、信息共享、數(shù)據(jù)精準和流程優(yōu)化的效果。發(fā)達國家超過50%的大中型醫(yī)院已實施HRP 系統(tǒng)，該系統(tǒng)進入我國公立醫(yī)院約十年。

醫(yī)院HRP 系統(tǒng)一般包含人力資源管理、薪酬管理、財務會計核算、固定資產(chǎn)管理、物流管理、成本管理、預算管理、績效管理、費用報銷、合同管理等子系統(tǒng)，醫(yī)院可根據(jù)實際情況選擇實施。通常，分階段實施是大多數(shù)醫(yī)院的選擇，即優(yōu)先實施業(yè)務流程本身已非常成熟、涉及部門相對集中、實施難度低的管理子系統(tǒng)，例如固定資產(chǎn)管理、物料管理、薪酬管理等。通過各個模塊的搭建及模塊之間的業(yè)務流串聯(lián)與信息傳遞，規(guī)范業(yè)務流程及部門分工，培養(yǎng)使用習慣；第二階段實施綜合性較強、業(yè)務流程相對復雜、醫(yī)院部門和科室涉及范圍較廣、具有一定挑戰(zhàn)性的管理子系統(tǒng)，例如預算管理、績效管理、合同管理等，通過各個模塊的功能建設(shè)及改進，進一步促進醫(yī)院各部門間的溝通協(xié)作，并且通過與醫(yī)院業(yè)務管理信息系統(tǒng)（HIS）的銜接構(gòu)建醫(yī)院管理信息平臺，形成數(shù)據(jù)一致、口徑統(tǒng)一的醫(yī)院個性化報表及分析報告的輸出端口。最后，在上述兩步的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)院管理信息平臺對HRP 系統(tǒng)進一步拓展，建設(shè)以經(jīng)濟管理為主線，涵蓋醫(yī)院所有職能的管理信息系統(tǒng)，包括科研管理系統(tǒng)、教學管理系統(tǒng)、后勤管理系統(tǒng)等。

圖1 醫(yī)院HRP系統(tǒng)概覽

借助HRP 系統(tǒng)，醫(yī)院可以構(gòu)建一套全員參與的、全口徑的、全過程的從預算編制到執(zhí)行、再到分析及評價的全面預算管理體系。其實質(zhì)是實現(xiàn)預算管理“制度流程化、流程表單化、表單責任化”的過程。通過制度、流程、表單將全面預算管理的各項活動、各個環(huán)節(jié)進行明確、規(guī)范和整合，最終實現(xiàn)管理的乘法效應。

三、基于HRP系統(tǒng)的公立醫(yī)院預算管理

基于HRP 系統(tǒng)的全面預算管理體系建設(shè)包括以下內(nèi)容：第一步，對全面預算管理的內(nèi)容進行分類。不同內(nèi)容的預算管理涉及流程復雜程度不同、風險點不同、流程環(huán)節(jié)不同。第二步，對全面預算管理的業(yè)務流程進行梳理。這也是建設(shè)系統(tǒng)規(guī)劃的關(guān)鍵與難點，流程梳理既要尊重既有事實也要站在內(nèi)控需要的角度進行優(yōu)化，流程設(shè)計既要從醫(yī)院整體角度考量也要考慮實現(xiàn)的難易程度。最終，各個層次、環(huán)節(jié)的流程都要形成翔實的流程圖。第三步，明確流程中各個節(jié)點的責任部門和責任人。通過明確各責任人的工作依據(jù)、標準及權(quán)限，將管理活動細化為具體的職責分工從而促進落實。第四步，設(shè)計表單以展現(xiàn)各個節(jié)點的工作內(nèi)容。內(nèi)容完整、明確的表單既是環(huán)節(jié)工作完成的標識，又是流程傳遞的依據(jù)。最后，回顧檢查業(yè)務流程并準備實施。檢查業(yè)務流程重點考察其是否反映了模塊之間、流程之間、表單之間的相互關(guān)聯(lián)，各個節(jié)點之間的自動化及制衡化是否符合業(yè)務實際和制度要求。例如，費用預算執(zhí)行應當與會計核算關(guān)聯(lián)自動化，以提高效率；預算編制重要節(jié)點的結(jié)果，應可自動推送至審計部門進行審核，以體現(xiàn)對過程的監(jiān)督。

（一）預算編制準備

預算項目準備。財務部門需要針對費用預算建立項目庫并將費用預算項目下發(fā)至歸口管理部門。首先，依據(jù)醫(yī)院業(yè)務情況梳理醫(yī)院全部費用項目并整理列表，合并同類項并命名編號、編寫預算項目說明。其次，根據(jù)醫(yī)院部門職責規(guī)定下發(fā)費用預算項目，所有費用預算項目都應有歸口管理部門，做到不重復、無遺漏。如有歸屬不清的費用預算項目，應在醫(yī)院相關(guān)部門再次明確部門職責的基礎(chǔ)上進行再次下發(fā)。醫(yī)院所有業(yè)務均有相應的主管行政職能部門，因此歸口管理部門應全部為醫(yī)院行政職能部門，不包含臨床醫(yī)技科室。對于可明確對應計入某個會計科目的費用預算項目，應在設(shè)置時指定會計科目，用于預算執(zhí)行完成核報后系統(tǒng)自動生成相關(guān)會計憑證；無法明確的，后期手工指定會計科目。

表1 費用預算項目列舉

參考數(shù)據(jù)準備。基于醫(yī)院HRP 的人力資源管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物料管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)，將分散的數(shù)據(jù)以統(tǒng)一的口徑及形式予以反映，使每個科室擁有的人力資源、設(shè)備資源、經(jīng)費資源等資源情況及收支數(shù)據(jù)、收支結(jié)構(gòu)、產(chǎn)出指標一目了然。同時，這些報表或統(tǒng)計數(shù)據(jù)、分析指標等是可比的，扭轉(zhuǎn)了過去各部門報表、數(shù)據(jù)、指標各自為政的局面；根據(jù)需求進行的數(shù)據(jù)更新，可以直觀、及時地了解各科室已有資源情況及投入產(chǎn)出比。經(jīng)過一定周期的數(shù)據(jù)積累后，可以了解這些數(shù)據(jù)的歷史水平及變化趨勢。HRP 為醫(yī)院科室資源可視化、投入產(chǎn)出可比化提供了可能性，為醫(yī)院當期預算編制定調(diào)、定向提供較為全面的數(shù)據(jù)參考。

（二）預算編制

采購預算編制。第一類是固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)采購預算，這一類采購預算的編制需要從臨床醫(yī)技等有采購需求的科室發(fā)起，分別自動推送至各類資產(chǎn)的歸口管理部門，審批匯總后由系統(tǒng)自動推送至財務部門（見圖2）。第二類是服務采購預算，由各歸口管理部門直接發(fā)起，系統(tǒng)匯總審批后自動推送至財務部門。采購預算申請表的主要內(nèi)容包括類別、名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、金額等，還可根據(jù)管理需求設(shè)置是否區(qū)分采購資金來源等標識。在系統(tǒng)設(shè)置時，建議固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)采購預算類別以下拉菜單方式選擇而不是由申請部門鍵入，且資產(chǎn)采購預算類別與資產(chǎn)管理子系統(tǒng)資產(chǎn)類別保持一致，便于匯總報送財政部門及醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)計分析；預算發(fā)起方式應當以資產(chǎn)卡片建立標準設(shè)置，以便在預算執(zhí)行時選中某條預算記錄即可由系統(tǒng)下推生成采購申請進入采購流程直至入出庫流程，并最終由系統(tǒng)自動生成資產(chǎn)卡片并完成相關(guān)會計核算。

圖2 固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)采購預算編制流程圖

收支預算編制。國家規(guī)定醫(yī)療收入預算不得分解下達至各臨床、醫(yī)技科室，效率類、結(jié)構(gòu)類指標可分解下達，收入預算管理有助于數(shù)據(jù)的查閱及統(tǒng)計對比。費用預算由各歸口管理部門負責，牽頭會同預算申請科室開展本部門費用預算的編制，每個費用預算項目應包含全院該項費用支出的全部內(nèi)容。預算考核時醫(yī)院考核歸口管理部門，歸口管理部門考核申請科室。歸口管理部門可根據(jù)醫(yī)院信息化進程及職工接受程度，選擇采用線上或線下的方式收集各臨床醫(yī)技科室及其他行政職能部門的費用預算。歸口管理部門完成費用預算編報經(jīng)分管院領(lǐng)導審批后報財務部門（見圖3）。

圖3 費用預算編制流程圖

財務部門匯總?cè)翰少忣A算、收支預算后，預算管理委員會進行內(nèi)部初步平衡并與相關(guān)科室溝通，經(jīng)論證、醫(yī)院審批定稿后報衛(wèi)健委。醫(yī)院還可根據(jù)管理需求對項目預算、資金預算、專項經(jīng)費預算等其他預算編制進行系統(tǒng)設(shè)置。

（三）預算下發(fā)

經(jīng)醫(yī)院與主管政府部門的預算“二上二下”流程后，財務部門收到預算批復，先由財務部門向各歸口管理部門下發(fā)預算批復，同時系統(tǒng)自動推送醫(yī)院總預算至預算管理委員會、院領(lǐng)導，再由歸口管理部門向申請部門下發(fā)預算批復，形成每個科室各自的采購預算及收支預算（見圖4）。采購預算的下發(fā)最終以標記系統(tǒng)中的每個預算條目是否被批復得以實現(xiàn)，收支預算下發(fā)以預算項目的下發(fā)數(shù)實現(xiàn)。

圖4 預算下發(fā)流程圖

（四）預算執(zhí)行

當申請部門需要執(zhí)行采購預算時，選擇已批復的采購預算條目，點擊系統(tǒng)按鈕自動下推生成采購訂單進入采購流程及資產(chǎn)入出庫流程等（見圖5）。當申請部門需要支出費用時，在費用報銷子系統(tǒng)發(fā)起報銷申請，預算子系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)進行判斷，若在預算內(nèi)則進入相關(guān)費用報銷審批流程并凍結(jié)該筆金額，以避免在途資金造成的預算超支；若在預算外則無法提交報銷申請，提示是否進入預算調(diào)整流程（見圖6）。

圖5 資產(chǎn)采購預算執(zhí)行流程圖

圖6 費用預算執(zhí)行流程圖

（五）預算調(diào)整

預算調(diào)整分為預算追加及預算調(diào)整。醫(yī)院可在系統(tǒng)中設(shè)置應急基金預算項目或保留部分預算額度用于政策影響及突發(fā)事件導致的預算調(diào)整使用，其他預算調(diào)整應當由申請部門發(fā)起申請，經(jīng)論證并履行醫(yī)院審批流程后，在系統(tǒng)中審批下發(fā)。

四、HRP系統(tǒng)下公立醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)勢

（一）流程剛性強化預算約束

基于HRP 的預算管理體系是以各種表單及預設(shè)的審批流實現(xiàn)的，預算編制、審批、下發(fā)、調(diào)整的每個環(huán)節(jié)都應對操作記錄留痕并展現(xiàn)完成時間。不僅可以徹底解決預算管理中使用EXCEL表格進行操作的各種痛點，大大提高預算編制、下發(fā)的效率，而且可以實現(xiàn)系統(tǒng)控制的效果，最大程度降低人為因素對預算剛性的影響，達到強化預算硬約束的目的。

（二）實現(xiàn)從編制到核算的全周期管理

資產(chǎn)采購預算編報、下發(fā)、執(zhí)行采購、使用、調(diào)撥、報廢、核算在系統(tǒng)中完成全周期管理，費用預算從項目設(shè)置到預算申報、審批、下發(fā)、執(zhí)行在系統(tǒng)中完成，并自動推送完成核算，提高效率、減少差錯。

（三）系統(tǒng)具備一定延展性

一方面，HRP 系統(tǒng)可及時提供預算執(zhí)行情況，醫(yī)院可以根據(jù)相關(guān)制度及執(zhí)行情況進行績效考評；同時HRP 系統(tǒng)預算管理與資產(chǎn)管理、會計核算等子系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)為各層面數(shù)據(jù)的調(diào)取與分析提供了可能性，助力醫(yī)院實現(xiàn)預算與績效管理一體化。另一方面，在HRP與醫(yī)院HIS系統(tǒng)通聯(lián)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)原始數(shù)據(jù)自動傳輸，未來可作為醫(yī)院運營管理信息平臺的子系統(tǒng)。

五、HRP系統(tǒng)下公立醫(yī)院全面預算管理的建議

（一）避免多套信息系統(tǒng)的孤立使用

在數(shù)字經(jīng)濟時代背景下，隨著醫(yī)改的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院管理改革也日趨深入，醫(yī)院各個行政職能部門爭相上線本部門核心業(yè)務的信息管理系統(tǒng)，雖改善了部門工作效果，但增加了信息孤島的數(shù)量。人財物資源在不同的信息系統(tǒng)中管理，不利于全面預算管理的實現(xiàn)和開展，建立接口又加重了醫(yī)院的經(jīng)濟成本和職工的時間成本，且系統(tǒng)融合程度的未知性較大。與其他信息管理系統(tǒng)相比，醫(yī)院HRP系統(tǒng)除了能夠全面地反映、管理醫(yī)院人財物資源，還能夠為醫(yī)院內(nèi)控管理提供良好基礎(chǔ)，這是其他信息系統(tǒng)無法比擬的優(yōu)勢。因此，在醫(yī)院信息化建設(shè)已具備全面規(guī)劃的基礎(chǔ)上，逐步搭建、完善HRP系統(tǒng)，促進全面預算管理模塊與其他管理模塊深度融合、相輔相成，可為醫(yī)院全面預算管理提供工具支持和決策支持，同時形成醫(yī)院信息化建設(shè)的良好局面。

（二）與醫(yī)院信息化建設(shè)協(xié)同發(fā)展

現(xiàn)階段，涉及物資申領(lǐng)、資產(chǎn)申購的審批流程通常已在醫(yī)院OA 系統(tǒng)中實施并運行穩(wěn)定。OA 系統(tǒng)的優(yōu)勢在于流程管理，但在業(yè)務數(shù)據(jù)的處理及安全性保證上處于劣勢。在OA系統(tǒng)審批流程中嵌入預算管理的控制點，調(diào)取預算管理數(shù)據(jù)，通過接口打通OA與HRP系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸，需要匹配科室構(gòu)架、人員權(quán)限、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫等必要的建設(shè)基礎(chǔ)；在此過程中，還涉及數(shù)據(jù)安全問題及與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、銀醫(yī)系統(tǒng)等其他管理信息系統(tǒng)的交互問題。基于以上情況，醫(yī)院HRP 全面預算管理信息化建設(shè)務必與醫(yī)院信息化主管部門進行充分的溝通和醞釀，在搭建基礎(chǔ)框架時充分考慮到各個信息系統(tǒng)的需求，在效率與安全中尋求平衡，與醫(yī)院信息化建設(shè)協(xié)同推進，爭取支持、節(jié)約時間和經(jīng)濟成本，避免因前期醞釀不足而產(chǎn)生內(nèi)耗，使實施效果打折。

（三）HRP全面預算管理模塊與費用報銷模塊同步上線

通常，HRP 系統(tǒng)具有不同功能的子模塊，建議在組織構(gòu)架、人事薪酬、財務管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等基礎(chǔ)子模塊已搭建完成并運行暢通的情況下，使全面預算管理子模塊與費用報銷子模塊同時上線。在實現(xiàn)線上費用報銷、減少職工跑路的同時，也實現(xiàn)了采購申請或費用申請階段的預算控制，無預算、超預算的申請由系統(tǒng)自動駁回，逐步凸顯預算管理在醫(yī)院管理中的重要地位，促進預算制定的科學性。否則，支出審批與預算管理脫節(jié)，支出審批容易成為“無韁之馬”，預算管理可能出現(xiàn)虎頭蛇尾的情況。