甲乙型流感對患兒肌酸激酶不同影響病例報道1例

吳亞楠 袁紅梅 焦素敏

[摘要]流行性感冒是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短，經呼吸道飛沫傳播，傳播速度快，流行呈一定的季節性，每年10月我國各地陸續進入流感流行季節，雖然流感病毒感染大部分為自限性，但是仍有少數進展為重癥。兒童是流感病毒感染的高危人群。本文報道1例患兒4個月內，先后感染甲型流感和乙型流感，感染后肌酸激酶均出現不同程度升高，乙型流感病毒感染后肌酸激酶升高近20倍，經積極治療后肌酸激酶下降至正常，且無后遺癥，故診斷為重癥流感、兒童急性良性肌炎。借此病例以提示臨床醫生對不同流感引起肌酸激酶不同變化的認識，復習重癥流感的診斷標準，警惕重癥流感及其并發癥的出現，為臨床工作提供借鑒。

[關鍵詞]甲型流感;乙型流感;肌酸激酶;兒童;急性良性肌炎

[中圖分類號]R511.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0194-03

流行性感冒是我國每年冬春季常見呼吸道傳染性疾病，亦可造成全球大流行，患者及隱匿感染者均為傳染源。流感病毒感染常見臨床表現為發熱、咽痛、乏力等呼吸道癥狀，少部分病例出現肺炎、心肌損害等并發癥，發展為重癥流感，極少數進展迅速出現危重癥甚至病死。目前臨床工作仍需對流感高危人群給予高度重視，早期識別危重癥病例。現對北京京煤集團總醫院1例感染甲型流感及乙型流感并出現兒童急性良性肌炎的患兒診治情況進行報道。

1病例資料

患兒，男，8歲，因“發熱1天”于2019年4月14日就診北京京煤集團總醫院兒科門診。患兒1d前無明顯誘因出現發熱，每日發熱3～4次，體溫最高39.0°C，口服退熱藥物體溫可緩慢降至正常，伴少許流涕，無咳嗽、咽痛、吐瀉，食納欠佳。

既往史：先天性眼瞼下垂病史。4月前患兒甲型流感病毒抗原檢測陽性，對癥予磷酸奧司他韋口服治療后治愈。復查流感病毒抗原檢測均陰性，肌酸激酶58U/L（55～170U/L），肌酸激酶同工酶35U/L（0～16U/L），考慮診斷心肌損害。予果糖二磷酸鈉口服治療3周復查肌酸激酶68U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質量法1.3ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。

體格檢查：咽部充血，雙扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，四肢肌張力正常，無肌肉酸痛。

輔助檢查：血常規（白細胞計數7.4×109/L，紅細胞計數4.32×1012/L，血紅蛋白133g/L，血小板計數184×109/L，中性粒細胞百分比77.9%，淋巴細胞百分比15.9%，單核細胞百分數5.3%，C反應蛋白1.27mg/L）;流感抗原檢測：乙型流感病毒抗原檢測陽性。

初步診斷：結合患兒急性起病，臨床以發熱、流涕為主要臨床表現，乙型流感抗原檢測陽性，故診斷為流行性乙型流感病毒感染。

診療經過及隨訪結果：對癥予磷酸奧司他韋顆粒（宜昌東陽光長江藥業，國藥準字H20080763，規格：15mg×10袋）60mg/次，每日2次，口服，抗病毒治療5d，體溫恢復正常。復查流感病毒抗原陰性，復查血常規：白細胞計數3.3×109/L，紅細胞計數4.33×1012/L，血紅蛋白131g/L，血小板計數91×109/L，中性粒細胞百分比20.0%，淋巴細胞百分比71.2%，單核細胞百分數6.7%，C反應蛋白0.55mg/L。肌酸激酶5988U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質量法65.2ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。心電圖：竇性心律不齊。尿常規未見明顯異常。對癥積極補液、堿化尿液及營養心肌治療：補液治療為每日1500～2000ml/m2，根據出量情況調整液體入量;堿化治療為每日40～60ml/m2，10%葡萄糖150ml（華潤雙鶴利民藥業，國藥準字H11020626，規格：500ml∶50g）與碳酸氫鈉注射液（華潤雙鶴利民藥業，國藥準字H20044251，規格：10ml∶0.5g）50ml靜點堿化尿液;磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業，國藥準字H20054352，規格：1g）1g/次，靜點營養心肌治療3d。復查肌酸激酶1105U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質量法10.4ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。調整治療：改口服碳酸氫鈉片（廣州康和藥業，國藥準字H44021960，規格：0.5g×100s）2片/次，3次/d，堿化尿液，口服果糖二磷酸鈉口服液（浙江浙北藥業，國藥準字H20083454，規格：10ml∶1g×10支）10ml/次，3次/d，營養心肌治療1周。門診復查隨訪肌酸激酶106U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶質量法2.1ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。患兒一般情況良好，精神、智力、發育、語言、肢體活動均正常。

2討論

流感病毒在病原學分類中屬于正黏病毒，為單股、負鏈、分節段RNA病毒。根據其核蛋白和基質蛋白，分為甲、乙、丙、丁四型[1]。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系[2]。兒童為每年流感的高發人群，乙型流感病毒在兒童急性上呼吸道感染中檢出率僅次于肺炎支原體[3]。本例患兒為8歲，符合該病的發病人群年齡特點。根據劉珺等[4]提出的重癥流感的診斷標準，確診為流感的患兒，出現一種或一種以上下列情況者為重癥病例：1神志改變，反應遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥等;2呼吸困難伴（不伴）呼吸增快;3嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現;4出現少尿、無尿及急性腎損傷;5低血壓;6動脈血氧分壓降低或氧合指數（PaO2/FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa）;7胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48h內肺部浸潤影增大≥50%;8肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶的水平迅速增高;9原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。本例患兒急性起病，有上呼吸道感染癥狀，乙型流感病毒陽性，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明顯升高，根據重癥流感診斷標準，故診斷為重癥流感診斷明確。兒童急性良性肌炎由Lundberg于1957年首次提出。多繼發于流感病毒感染，常發生于感染后1～3d，肌酸激酶顯著增高，多在1～5d內迅速恢復正常，病程短，預后良好，無后遺癥[2，5]。本例患兒乙型流感病毒檢測陽性，5d后檢測肌酸激酶明顯升高，對癥治療后復查肌酸激酶及肌酸激酶同工酶下降顯著，故重癥流感合并兒童急性良性肌炎診斷明確，與相關文獻報道一致。

兒童急性良性肌炎在臨床中發生概率不大，但仍應注意與下列疾病相鑒別，1自身免疫性肌炎：也稱特發性炎癥性肌病，其中包括皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多發性肌炎（polymyositis，PM）、包涵體肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）等[6]。目前病因不明，主要表現為肌痛、肌肉無力，血清肌酶升高，但其病程多遷延，伴有血清自身相關抗體陽性[7]。2橫紋肌溶解綜合征：是藥物或劇烈運動等誘因后，骨骼肌急性損傷導致細胞內肌紅蛋白釋放進入血液，亦可出現肌肉酸痛、肌酸激酶升高等表現，但其經典的三聯征為肌肉疼痛、肌無力和肉眼可見黑色或棕紅色的肌紅蛋白尿，部分病例可出現急性腎功能衰竭[6]。3吉蘭-巴雷綜合征（Guillain‐Barré syndrome，GBS）：急性起病，以腦神經、神經根和周圍神經損害為主、伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征[2]。多數患兒有前驅感染病史，體溫正常，病程遷延，表現為弛緩性肢體肌肉無力，甚至累及呼吸肌及主觀感覺障礙。血清相關抗體陽性，腦脊液提示蛋白分離[8]。此外還應與急性脊髓炎、進行性肌營養不良等相鑒別。

急性良性肌炎屬于感染性肌病，病情恢復較快，病程相對較短，預后良好，無后遺癥。本患兒感染不同流感病毒后監測肌酸激酶均提示有不同程度的升高，積極給予對癥治療后肌酸激酶迅速下降，與該病相關文獻[6]所述一致。感染不同流感病毒在臨床特征、化驗檢查及預后中也存在一些差異。甲型流感病例中發熱、咳嗽、頭痛、卡他癥狀等臨床表現明顯高于乙型流感[9-10]。外周血白細胞總數、中性粒細胞百分數、降鈣素原等實驗室檢查甲型流感亦高于乙型流感[9，11-12]。此外，甲型流感較乙型流感更易出現心肌損害、重癥肺炎、呼吸衰竭等重癥病例，甚至致死病例[13-15]。亦有多名學者[16-17]報道了乙型流感并發橫紋肌溶解綜合征，甚至急性腎功能衰竭的相關臨床病例。徐忠等[18]在139例流感患兒臨床特征相關研究中指出乙型流感中出現肌肉疼痛和跛行的患兒多于甲型流感，乙型流感病毒較甲型流感病毒更易并發良性肌炎甚至橫紋肌溶解。

綜上所述，兒童為流感病毒的高危易感人群，若患兒有上呼吸道感染病史，并伴有乏力、肌肉酸痛，尿色異常等，需盡早完善肌酸激酶、尿常規、心電圖等檢查，結合流感病原學證據，實現該疾病的早期診斷。本例患兒首先感染甲型流感病毒，繼而感染乙型流感病毒，乙型流感病毒感染后肌酸激酶升高數值明顯高于甲型流感病毒感染后的肌酸激酶升高數值，故乙型流感病毒感染更容易出現兒童急性良性肌炎，甚至橫紋肌溶解綜合征這一結論得到了進一步驗證。此外，盡早診斷同時，還應盡快給予抗病毒、早期積極補液、堿化尿液、利尿等治療，必要時可給予靜脈滴注甲強龍，減輕炎癥反應、抑制細胞免疫反應，從而減輕細胞損害，進而減少有害物質的產生。對降低急性腎功能衰竭的發生有重要意義。

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（收稿日期：2021-12-28）