6S管理法聯合戴明循環對人工髖關節置換手術患者生理與心理應激反應的影響

劉敬釵 孟燕沙 張雅茹

濮陽市安陽地區醫院 455000

人工髖關節置換術是骨科一項大型手術，且手術對象多為年齡較大人群，易引起患者生理與心理應激，不利于手術的順利實施，因此給予有效護理干預意義重大〔1-3〕。6S管理法起源于日本，即整理(seiri)、整頓(seiton)、清掃(seison)、清潔(seikeetus)、素養(shitsuke)、安全(safety)，以往在企業管理領域應用廣泛，能提高企業員工素質、公司品質等，近年來逐漸被引入醫療領域，在提高血液透析患者護理質量、高血壓丘腦出血破入腦室患者術后康復等方面被證實具有有效性，但在人工髖關節置換中的報道鮮見，對患者生理與心理應激的影響尚不明確〔4-5〕。愛德華·戴明的戴明循環，即策劃(plan)、實施(do)、檢查(Check)、處置(action)，以往研究指出，其能改進中藥制劑質量管理、提高新標準下醫院復用醫療器械消毒滅菌效果等，但在人工髖關節中的應用價值及與6S管理法聯合是否能提高效果仍有待探討〔6-7〕。鑒于此本研究選取106例人工髖關節置換術患者，探討圍術期6S管理法聯合戴明循環對人工髖關節置換患者生理與心理應激的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年10月濮陽市安陽地區醫院收治的106例人工髖關節置換術患者。納入標準：①于該院接受人工髖關節置換術患者；②均為首次接受人工髖關節置換患者；③能進行正常的溝通交流；④無嚴重的視聽障礙；⑤麻醉方式為全麻患者。排除標準：①急診人工髖關節置換術患者；②合并惡性腫瘤者；③心肺等重要臟器伴有嚴重功能障礙者；④有精神病史者。根據入院順序分組，各53例。兩組年齡、性別、體重指數、文化程度、手術原因、合并疾病等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規護理。①術前對患者進行健康宣教，講解圍術期注意事項。②指導患者完善術前凝血4項、心電圖等常規檢查與?？茩z查。③指導患者術前進行胃腸道等準備。④配合主治醫師完成手術。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上，加用圍術期6S管理法聯合戴明循環。(1)6S管理法：①整理(seiri)：對人工髖關節置換術所需的物品、耗材、儀器等按照手術室相關規范進行規律統計、分類，一次性用品、無菌物品、日常用物分類放置，區分必要與非必要物品，防止雜物堆積，保證物品擺放整齊，手術室環境整潔。②整頓(seiton)：所有物品明確標記，按分類定好位置，尤其注意可吸收線、注射器、留置針等易引起凌亂物品的整頓，將人工髖關節置換術所需的物品集中放置，便于術中應用，并設置清單，定期核對、補充，避免藥品、物品過期現象，并檢查、保養儀器，確保處于良好的備用狀態。③清掃(seison)：每周定期按照手術室各區清潔要求，對地面、物品、儀器、器械進行清潔，醫療垃圾放黃色垃圾袋，刀片、針頭放銳器盒，維持手術室的工作環境。④清潔(seikeetus)：與清掃步驟相似，但偏重于清掃后的維護，以目視化管理為基礎，定期對手術室進行公開化和透明化檢查，維護清掃后手術室機器、器械，保證其功能正常。⑤素養(shitsuke)：對手術室相關護理人員進行工作素養培訓，實行6S管理服務鏈閉環管理，崗位到人，督導在前，定人，定點，定責任，形成標準化、流程化工作模式，使每個護理人員意識到這是一個系統性、嚴格性、可追溯的管理模式，自覺約束、管理自身，并保證各環節均與績效掛鉤，定期由上級領導評估，提高各項要求的貫徹落實。同時定期進行職業榮譽感、專業知識的培訓，提高素養。術前對患者進行訪視，詢問患者病史、過敏史、以往麻醉史等情況，講解手術情況，告知手術技術的成熟性，請患者安心，保持良好的配合度，到約定手術時間時，去病房接患者入手術室，途中為患者做好保暖措施，與患者進行溝通交流，若患者表現出焦慮等情緒時，給予針對性的寬慰，減少心理應激。術后麻醉蘇醒后護送患者入病房或重癥監護室，與病房護士做好交接工作。⑥安全(safety)：保持手術室通道通暢，消防安全警示標記醒目，消防器材箱內不放置雜物，定期對各種災害應對措施演練，完善視頻監控，出入人員都在監控視覺內，嚴格人員出入管理，保證醫護患的安全。(2)戴明循環：①策劃(plan)：與主治醫師、同事等開會商討，列出人工髖關節置換術圍術期護理人員、患者注意事項，預想可能出現的安全隱患，如手術部位錯誤記錄、遺失標本、手術醫療器械遺留患者體內、術中術后壓力性損傷、感染、譫妄等，并查閱相關循證支持，制定解決方案。②實施(do)：落實器械/儀器使用操作規范：列出科室所有器械儀器名單，均按照操作規范應用，熟練掌握器械的應用、器械的傳遞方法和順序，不斷學習，提高自身素養。仔細填寫手術安全核對記錄單：包括患者基本信息、手術部位、麻醉方式、病例資料、術中所用耗材、物品等，應用前均反復核對，術中獲取標本部位、大小、形態、保存條件、保存位置均妥善記錄。加強重視心理干預：患者入室后，營造積極輕松氛圍，與患者交流，多鼓勵患者，“您身體一般情況不錯，不用過度擔心”“張醫生經驗豐富，有很多年經驗了”等，減輕患者心理負擔。壓力性損傷的預防：整理床單位，保證干凈、整潔、平展、干燥，患者入室后指導其取合適體位，在身體受壓部位及易發生壓力性損傷部位墊軟枕或貼減壓貼，術中手術時間較長時，在保證手術順利、安全實施條件下，酌情為患者調整易壓部位體位，以減少壓力。感染的預防：手術開始之前，嚴格落實洗手，佩戴無菌手套、帽、服裝，確保術中應用器械等使用前均被嚴格消毒。譫妄的預防：正確評估患者疼痛程度，可運用音樂療法、暗示療法等，減少或消除疼痛刺激源，并建立良好的護患關系，減輕患者恐懼，減少應激源，保持手術室內適宜的溫度和濕度，術后遵醫及時拔出尿管、胃管等，減少刺激。術后肺部感染的預防：術后指導患者進行肺功能鍛煉、咳痰、叩背等。術后血栓的預防：術后密切觀察患肢遠端血運感覺情況，給予患者運動指導，術后1 d可做深呼吸，開始做小腿及踝關節活動，術后2～3 d開始練習股四頭肌收縮，指導患者做足趾運動屈伸活動，術后第3～6天繼續患肢肌力訓練、器械、步行訓練，預防血栓的形成。③檢查(check)：實施過程中，對以上方案進行評估，采取自查、互查、分片檢查，詳細記錄各級檢查中所發現的問題，并研究需整改的項目，與同事、上級領導分析、討論，確定解決策略，實施后再研究，獲得預期效果后可納入下一個安全管理質量改進循環流程中。④處置(action)：對發現的問題進行深刻分析，找出問題發生的原因，正視檢查結果，補充到相關實施標準改善措施中，對戴明循環進行不斷完善、程序化。

1.3 觀察指標

①比較兩組生理應激：入室前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管時(T2)、骨水泥填充后(T3)、術畢(T4)的心率(Heart rate，HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)。②比較兩組入院時、干預后心理應激情況：采用抑郁、焦慮自評量表(SDS、SAS)評估〔8-9〕，均由20個條目組成，滿分100分，SDS Cronbach α系數為0.880，SAS Cronbach α系數為0.892，可信度均良好，對應評分越高，負性情緒傾向越明顯。③比較兩組干預前后護理質量：采用我院手術室護理質量評估量表進行評估，包括護士管理(5分)、環境管理(10分)、物品藥品管理(10分)、護理安全管理(19分)、急救物品(25分)、消毒隔離(35分)，分值越高，護理質量越高。④比較兩組圍術期并發癥發生率。⑤比較兩組護理滿意度：通過紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)〔10〕評估，滿分95分，評分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度=(一般滿意+非常滿意)例數/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者生理應激比較

兩組T0時刻HR、MAP比較，差異無統計學意義(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3、T4時刻波動幅度小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生理應激比較

2.2 兩組患者心理應激比較

兩組入院時SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與入院時相比，兩組干預后SAS、SDS評分均降低(P<0.05)；觀察組干預后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心理應激比較(分，

2.3 兩組護理質量評分比較

兩組干預前護士管理、環境管理、物品藥品管理、護理安全管理、急救物品、消毒隔離評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組護士管理、環境管理、物品藥品管理、護理安全管理、急救物品、消毒隔離評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理質量評分比較(分，

2.4 兩組患者圍術期并發癥發生率比較

觀察組圍術期并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組圍術期并發癥發生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

6S管理法是現代企業管理的精益化革新，作用是現場管理規范化、日常工作部署化、物資擺放標識化、區域管理整潔化、人員素養整齊化、安全管理常態化，實施原則講究效率化、持久性、美觀性，與手術室精細化管理的需求相符，故應用于人工髖關節置換術患者圍術期護理具有可行性〔11-13〕。戴明循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明進一步改進，立足于實踐，是一種科學的管理模式〔14-16〕。

本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3、T4時刻波動幅度小于對照組，干預后SAS、SDS評分均低于對照組，提示圍術期6S管理法聯合戴明循環可減輕人工髖關節置換術患者生理和心理應激，保持血流動力學平穩，有利于手術安全、順利的實施。分析原因發現，6S管理法通過整理、整頓、清掃等步驟，可滿足良好的硬件設施，保證各物品、儀器、器械等正常應用，并能在手術室規范管理操作流程，讓諸多細節及雜亂無章的項目有規則、標準可依，為手術順利實施、保證手術安全等提供了堅實的基礎，且在素養階段，術前對患者進行訪視，告知手術技術的成熟性，并對伴有焦慮等情緒患者，給予針對性的寬慰，能減少心理應激，故有利于保持心率、血壓的相對穩定。且戴明循環加強并重視心理干預，入室后與患者交流，鼓勵患者，進一步減輕了患者心理負擔，使患者以坦然的心態面對手術，故對生理和心理影響較小。

如何提高護理質量是護理領域普遍關注的熱點與難點。本研究顯示，圍術期6S管理法聯合戴明循環可提升護士管理、環境管理、物品藥品管理、護理安全管理、急救物品、消毒隔離評分與患者護理滿意度，改善護理質量。馬迪麗〔17〕報道顯示，手術室護理應用6S管理，可提高護理質量，從側面論證了本研究結論。同時本研究還發現，圍術期6S管理法聯合戴明循環能降低感染、壓力性損傷等人工髖關節置換等圍術期并發癥的發生，有利于患者術后早期康復。6S管理法保證了硬件設施的正常應用，并為手術室各項工作的實施提供了規章流程，保障了各項基礎護理的貫徹落實，且戴明循環在策劃階段預設了人工髖關節置換術圍術期可能面臨的問題，并制定了對應解決方案，如壓力性損傷、感染等的預防干預，實施后對各項措施進行了評估與改進，形成良性循環，能保證制定的方案能切合實際解決對應的問題，故能減少并發癥的發生。值得注意的是，6S管理法聯合戴明循環的順利實施，要求護理人員正確理解、熟練掌握兩種策略的概念，并擁有扎實的護理理論與豐富的實踐經驗，所以護理人員應在工作中不斷提高自身素養，為崗位、患者帶來更多的受益。

綜上所述，圍術期6S管理法聯合戴明循環可改善人工髖關節置換患者生理與心理應激，提高護理質量與患者滿意度，減少并發癥的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突