佛山市胸痛中心聯(lián)盟的成立對(duì)STEMI患者救治時(shí)間的影響

蔡煒標(biāo)，楊希立，許兆延，張健瑜，梁日明

（佛山市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

近年來(lái)我國(guó)急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率、致死率逐年升高，其中急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）所占的比例超過(guò)80%。在死于STEMI的患者中，約有50% 的患者在發(fā)病后l h 內(nèi)死于院外，而存活患者院內(nèi)的死亡率亦高達(dá)10%[1]。STEMI 患者的救治核心在于對(duì)急救時(shí)間的管理，即“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”。但我國(guó)在對(duì)STEMI 患者進(jìn)行救治的過(guò)程中存在救治延遲顯著、診斷流程欠妥當(dāng)、院內(nèi)治療不規(guī)范、患者預(yù)后差等問(wèn)題[2-5]。解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵是在標(biāo)準(zhǔn)診療模式的基礎(chǔ)上梳理院內(nèi)急救流程，尤其是要推廣急診科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科之間的聯(lián)動(dòng)，減少院內(nèi)延遲。因此，近年來(lái)我國(guó)大力推廣胸痛中心建設(shè)項(xiàng)目。目前佛山市各二級(jí)以上醫(yī)院都在籌集或計(jì)劃籌建胸痛中心，但由于診治流程中存在諸多問(wèn)題，導(dǎo)致很多醫(yī)院無(wú)法通過(guò)國(guó)家級(jí)或廣東省胸痛中心的認(rèn)證。因此，成立佛山市胸痛中心聯(lián)盟，組織參與聯(lián)盟的胸痛中心進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)學(xué)習(xí)，提高相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)胸痛中心的認(rèn)識(shí)，對(duì)統(tǒng)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、發(fā)動(dòng)社會(huì)力量、提高胸痛性疾病的診治效果、改善患者的預(yù)后具有重要的價(jià)值。本研究的主要目的是探討佛山市胸痛中心聯(lián)盟的成立對(duì)STEMI 患者救治時(shí)間的影響。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本研究為多中心、前瞻性、歷史前后對(duì)照觀察性研究。選取2019 年1 月至2020 年12 月在佛山市二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就診且行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查的STEMI 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整、真實(shí)、有效。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等致命性胸痛疾??；病情診斷為非心肌梗死或急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；胸痛癥狀發(fā)作至行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的時(shí)間≥12 h。共有6 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與本研究，總計(jì)有422 例符合條件的STEMI 患者。按照佛山市胸痛中心聯(lián)盟成立的時(shí)間節(jié)點(diǎn)將這些患者分為A 組（聯(lián)盟成立前，納入時(shí)間為2019 年1月至12 月，共有患者201 例）和B 組（聯(lián)盟成立后，納入時(shí)間為2020 年1 月至12 月，共有患者221 例）。

1.2 方法

在胸痛中心常規(guī)運(yùn)行流程的基礎(chǔ)上，胸痛中心聯(lián)盟成立后的主要工作包括：1）每季度舉辦一次聯(lián)合例會(huì)，邀請(qǐng)胸痛中心相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及胸痛救治單元參會(huì)，梳理胸痛病人的診治流程、解決瓶頸問(wèn)題，旨在加強(qiáng)院間轉(zhuǎn)運(yùn)及120 急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)化和培訓(xùn)、院內(nèi)治療策略的優(yōu)化以及確診的STEMI 患者二級(jí)預(yù)防的強(qiáng)化教育，并持續(xù)改進(jìn)，以達(dá)到更快、更優(yōu)診治胸痛患者的目的。2）設(shè)立專職的數(shù)據(jù)錄入員及管理員，提高數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量及數(shù)據(jù)提交的時(shí)效性。3）從各中心抽調(diào)專家成立專家委員會(huì)，按胸痛中心質(zhì)控要求定期進(jìn)行檢查并反饋問(wèn)題，指導(dǎo)整改。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的一般資料（包括年齡、性別、既往疾病史）、血生化指標(biāo)等，以上指標(biāo)均由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷系統(tǒng)導(dǎo)出。觀察兩組患者的救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間（S to FMC，S2FMC）、FMC 至球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC to B，F(xiàn)MC2B）、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D to B，D2B）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；定性資料采用率或構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述，兩組間比較用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 佛山市胸痛中心聯(lián)盟成立前后人群特征的描述

本研究共納入了6 家二級(jí)以上且具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合入組條件的患者共有422 例，其中A 組患者有201例，B 組患者有221 例。人群特征描述如表1 所示。兩組患者的年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病）、血肌酐和血脂的水平等指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 佛山市胸痛中心聯(lián)盟成立前后人群特征的描述

2.2 佛山市胸痛中心聯(lián)盟成立前后STEMI 患者救治時(shí)間的變化

佛山市胸痛中心聯(lián)盟成立后，STEMI 患者的S2FMC、FMC2B、D2B 均較成立前縮短，表現(xiàn)為B 組 患 者 的S2FMC、FMC2B、D2B 均 短 于A 組 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 佛山市胸痛中心聯(lián)盟成立前后STEMI 患者救治時(shí)間的變化（min）

3 討論

STEMI 患者救治過(guò)程中的總?cè)毖獣r(shí)間延誤主要包括院內(nèi)延誤和院外延誤兩個(gè)方面。其中院內(nèi)延誤主要集中在D2B 上，而D2B 也是胸痛中心質(zhì)控的關(guān)鍵指標(biāo)之一，縮短D2B 具有重要的臨床意義[6-8]。D2B 受諸多因素的影響，包括EMS 與醫(yī)院的銜接、介入導(dǎo)管室的硬件設(shè)施、多科室間的協(xié)作調(diào)節(jié)能力、介入團(tuán)隊(duì)的響應(yīng)和效率等。既往的研究顯示，D2B ＜90 min 不僅能降低梗死心肌的面積，還能降低院內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生率[9-10]。本研究的結(jié)果顯示，佛山市胸痛中心聯(lián)盟 成 立 后，STEMI 患 者 的S2FMC、FMC2B、D2B均較成立前縮短，表現(xiàn)為B 組患者的S2FMC、FMC2B、D2B 均短于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。S2FMC 主要反映的是院前救治的情況，S2FMC 的縮短表明成立胸痛中心聯(lián)盟可使STEMI 患者的院前救治得到一定程度的改善[11-12]。FMC2B、D2B 達(dá)標(biāo)與否可反應(yīng)院內(nèi)急救流程是否合格，隨著院內(nèi)急救流程的不斷優(yōu)化，可明顯縮短FMC2B、D2B， 提 高 了STEMI 患 者 的 救 治 水平[13-14]。

綜上所述，佛山市胸痛中心聯(lián)盟的成立能夠進(jìn)一步優(yōu)化胸痛中心建設(shè)，縮短STEMI 患者的救治時(shí)間，該模式可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象為STEMI 救治的時(shí)間點(diǎn)，未對(duì)患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行探討，下一步將在改善時(shí)間節(jié)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，探討佛山市胸痛中心聯(lián)盟的成立對(duì)STEMI 患者預(yù)后的影響，為該模式的推廣提供更充分的依據(jù)。