“精血同源”理論在腎性貧血治療中的運用

王 麗，黃禮明

（1. 貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2. 貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

腎性貧血（renal anemia）是指由多種因素造成腎功能受損，導致促紅細胞生成素產生不足或紅細胞生成和代謝障礙而引起的貧血。此病患者的臨床表現主要為頭昏、乏力、心悸等[1]。嚴重的腎性貧血患者可出現多器官功能衰竭，威脅其生命安全。目前，西醫多采用紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療腎性貧血，但此藥的副作用較多，如易引起功能性缺鐵、癲癇、血栓形成等，可增加患者心腦血管不良事件的發生風險[2-3]。中醫藥相比西藥在治療腎性貧血方面的副作用更少，且能發揮整體審察、辨證選方的優勢，能極大地減輕此病患者的臨床癥狀，改善其預后。關于腎性貧血，我國古代中醫典籍中早有相似病癥的記載。《黃帝內經·靈樞·決氣篇》中說：“血脫者，色白，夭然不澤。”《河間六書》中說：“大抵凡諸黃者有二，一則濕熱氣郁而黃……或病血液衰則虛。”《理虛元鑒》中說：“（虛癥）有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫藥之因。”《雜病源流犀燭》中說：“然五臟雖分，而五臟所藏，無非精氣。其所以致損者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛。”《難經》中說：“二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑。”《黃帝內經·靈樞·寒熱病篇》中說：“身有所傷，血出多……四肢懈惰不收。”《黃帝內經·素問·生氣通天大論》中說：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。”《醫宗金鑒》中說：“虛者，陰陽氣血、榮衛、精神、骨髓、津液不足也。”中醫根據本病的發病特點和臨床表現，多將其歸屬于“腎勞”“虛勞”“血勞”等范疇。精血生化不足是導致腎性貧血發生的關鍵所在，“精血同源”理論對腎性貧血的臨床診療具有重要意義[4]。本文就“精血同源”理論在腎性貧血治療中的運用進行論述。

1 中醫學對“精血同源”理論的認識

中醫學認為，精與血都是構成人體及維持人體生命活動的基本物質，二者均屬于陰，均來源于脾胃化生的水谷精微，即所謂“精血同源”。精能化血，血能化精，精血互生，二者相互促進，相互轉化，相互影響，關系密切[5]。《黃帝內經·素問·上古天真論》中記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《景岳全書》中說：“血即精之屬也。”《黃帝內經·靈樞·癰疽篇》中說：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”此處所言“溪谷”為骨之屬也，由腎所主宰。腎藏先后天之精，主骨生髓，精可化血，血可養精，二者同源互滋。結合現代醫學的骨髓造血理論，可見腎在血液的生成過程中起到重要作用，正如《張氏醫通》中所說的“血之源頭在乎腎”。中醫稱腎為先天之本，內藏先天生殖之精和后天水谷之精。先天之精有了后天之精的補充滋養，才不至于過早枯竭，失去精血互化的動力。而后天之精的化生又有賴于先天之精的活力資助。其中的機制主要在于通過腎陽的溫煦以維持脾胃的正常運轉，發揮蒸化水谷、散精輸布的作用。其次，腎中精氣化生的元氣，可推動和激發各臟腑的生理功能，使心氣得以推動、肺氣得以宣發、肝氣得以疏泄條達、脾氣得以轉輸布精，在各臟的綜合平衡中，奉心化赤生成血液，并促進血液的運行，從而有利于血液的再生[6]。綜上，足見腎的盛衰能夠直接影響骨髓的造血功能。《景岳全書》中說：“血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊不多，而血富于沖，所至皆是。”《類經》中說：“精足則血足。”沖脈與足少陰之絡皆起于腎下，其中沖脈為十二經脈之海，精血所聚之處，腎精入于沖脈，與血海之血相融后化而為血。由此可以看出，精是化生血的重要物質基礎。由于精能化血，故臨床上治療腎性貧血時每于補血養血中兼顧補腎。關于腎性貧血與精血生化不足的關系及“精血同源”理論，除了中醫方面有相關論述外，現代醫學亦可提供佐證。臨床研究發現，腎性貧血患者往往伴有腎功能受損，影響腸道對鐵的吸收及肝臟對鐵的釋放，進而可導致貧血的發生。這進一步證實了將“精血同源”理論應用于腎性貧血治療中的可行性[7]。

2 腎性貧血的病因病機

腎性貧血的病因復雜，明確其病因能為本病的診治提供有力的辨證依據。多數醫家均認為腎性貧血的發生主要與以下幾方面的原因有關：先天稟賦不足，腎精虧虛，精血不足；情志失調，傷及內臟，以致腎氣受損；久病不愈，失于調養，導致腎虛；房勞過度，耗傷腎精。本病的發病機制以腎虛為主，腎主骨生髓藏精，精血同源，腎虛則易血虛[8]。《張氏醫通》中說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”中醫學認為，肝腎在生理、病理上存在著相互滋生、相互影響的密切關系。二者均位于下焦，肝主藏血，腎主藏精，腎水為肝木之母，腎水滋養肝木，使肝氣疏泄條達而無抑遏郁滯，肝氣疏泄功能正常亦能促進腎陰精的再生與貯藏。再者，腎中精氣可與肝所藏之血互生互化，腎精滋養肝臟，使肝之陰血化生有源，源源不斷地產生陰血以制約肝陽；腎精又賴于肝血的不斷充養而化生，使腎精充足，以維持腎陰、腎陽的動態平衡。在病理上，肝腎二臟同盛同衰，腎精虧虛可致肝陰血生化乏源，肝血不足亦可致腎陰精虧損，故腎性貧血患者臨床上常表現為肝腎精血虧虛[9]。其次，本病的發生又與脾息息相關。《黃帝內經·靈樞·決氣》中說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《明醫指掌》中說：“血者，水谷之精也……生化于脾。”腎陽不足，脾失溫養而運化功能失常，水谷精微無以上輸心肺化生氣血，從而導致氣血生化不足，表現為納少納呆、面色萎黃、神疲氣短、頭暈眼花、四肢乏力、舌淡苔薄、脈弱等癥[10]。由以上論述可知，腎為先天之本，脾為后天之本，腎性貧血的發生與脾、腎二臟的關系尤為密切，脾腎虛損是本病病機演變的主要環節；濕濁、瘀血是本病的主要病理產物，也是本病發生、發展的重要誘因。《景岳全書》中說：“腎中精氣不足，則五臟功能均有所損，氣血運行不暢，氣滯血瘀水停，聚濕成痰成濁，濕濁內蘊，郁而化熱，灼爍真陰，致精血耗傷，甚者可生風動。”腎虛則精血不生，血少則氣衰，氣血虧虛則血行不暢，血瘀水停，濕濁內阻，阻礙新血的產生。

3 基于“精血同源”理論論治腎性貧血

腎性貧血的病機在于精血不足。參考上文可知，本病的病機根本責之于腎。腎中的精髓可化生血液，精足則血充，若先天之精不足，骨髓不充，則新血不能化生[11]。腎性貧血患者多表現為肝腎精血不足，以肝血虧虛和腎精不足癥狀并見為辨證依據，癥見頭暈目眩、耳鳴耳聾、神疲乏力、失眠多夢、肢體麻木、兩目干澀、視物模糊、腰酸膝軟、舌淡紅少苔、脈細弱。治療腎性貧血時，應將補血與充精、填髓并用。除用補血藥之外，配伍補腎填精益髓之藥更能顯效[12]。李星銳等[13]以補腎填精、益氣養血為治療原則，自擬滋腎補血丸（由淫羊藿、大黃、鹿角膠、地龍、黃芪、砂仁、阿膠、熟地黃、太子參、龍眼肉組成）用于腎性貧血的治療，通過臨床觀察發現滋腎補血丸能有效改善腎性貧血患者的面色蒼白、肢軟乏力、耳鳴等癥狀。治療腎性貧血時，在補血的同時還要側重于腎臟的糾偏補虛，而腎虛又有腎陰虛和腎陽虛之分，臨床治療常常在“培腎固源、健脾養血”治則的基礎上，以“補腎”為主，或補腎陽以助脾陽，填腎精以促血生，或補腎陰以生精血，降相火以制血燥[14]。對于以腎陽虛為主的腎性貧血患者，由于陽主動，主生化，陽虛則難以生化精微，故治療上可采用右歸丸、金匱腎氣丸等補陽劑，以溫補腎陽、填精生髓。韓斌等[15]運用益氣溫陽法（藥用黃芪、黨參、熟地、山藥、淫羊藿、炒白術、巴戟天、牛膝、當歸、茯苓、丹參、枸杞、甘草等）治療腎性貧血腎陽虛證患者，結果顯示能較好地緩解此類患者的貧血狀況。對于以腎陰虛為主的腎性貧血患者，治療上應以扶正固本為主，側重于滋陰補腎，兼以補養氣血，可用《丹溪心法》中所載的大補陰丸加減，以熟地黃、龜板、蜂蜜等甘潤之品滋補腎陰，加用當歸、芍藥、黃芪等藥物以補益氣血。除了上述方藥，王穎等[16]采用滋陰補腎靈（由阿膠、龜板膠、鹿角膠、黃芪、生曬參、雞血藤組成）治療腎性貧血，發現此藥能改善腎性貧血患者血紅蛋白的水平，具有一定的臨床療效。針對腎陰虛的腎性貧血患者，若其虛火不甚，可用《景岳全書》中所載的左歸丸治之，以養陰補腎，亦可用《小兒藥證直訣》中所載的六味地黃丸治之，以滋陰補腎填精。在左歸丸與六味地黃丸中，均重用熟地黃為君藥，以填精益髓、滋補陰精；血虛則正氣虛弱，衛外不固，邪易湊之，故以山萸肉為臣藥來固腎藏精、提升正氣，以防閉門留寇，令補中有瀉，寓瀉于補，滋補而不留邪；脾腎虧虛，運化失職，故以山藥雙補脾腎，即所謂“三補三瀉”，補瀉相伍，以補為主，兼顧腎肝脾三臟，重在滋腎陰、生精血。若兼皮膚瘀斑、鼻衄者，可酌加三七、仙鶴草、茜草等止血之藥[17]。若辨證以腎虛夾濕濁為患，在補腎的基礎上，當佐以健脾化濕之法，藥物常用偏于溫燥或芳香化濕之品，如白術、茯苓、陳皮、薏苡仁、砂仁、藿香等化濕藥[18]。王齊龍[19]以補益腎氣、化濕祛濁為治則，在常規西醫治療的基礎上，將益腎化濁生血方（由黃芪、黨參、懷山藥、當歸、白術、阿膠、熟地、桃仁、附子、杜仲、枳殼、蒲公英、黃花、茯苓、草果、熟大黃、厚樸組成）應用于脾腎陽虛兼濕濁證型腎性貧血患者的治療中，結果顯示益腎化濁生血方能有效緩解此病患者的貧血癥狀。若辨證屬腎虛兼瘀血實邪證，在治“腎”的同時，還應注重活血化瘀，可用當歸、雞血藤、茜草、延胡索、川芎等藥物去除瘀血病理產物。錢衛明[20]從溫腎扶陽、活血化瘀入手，將120 例腎虛血瘀證型的腎性貧血患者分為治療組和對照組，對照組患者給予維持性血液透析結合促紅素治療，治療組患者則在對照組治療的基礎上加用溫腎活絡補血方（由當歸、黃芪、川芎、制附子、熟地黃、肉桂、肉蓯蓉、枸杞、白芍、麥冬、砂仁、雞血藤、熟大黃、白術、澤瀉、炙甘草組成），結果顯示治療3 個月后治療組患者的血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容均顯著優于對照組患者。綜上所述，臨床上治療腎性貧血需從腎論治，兼顧脾臟，辨證施治，以使氣血生化無礙。

4 結語

腎性貧血多由于精血不足所致，根據“精血同源”理論，精血互生互化，腎精虧虛，致血液生化不足，故而發病。治療本病時需以填精生髓為基礎，輔以益氣養血、除濕化瘀等治法，從而達到補虛祛實、助精血生化的目的，充分發揮中醫藥治療本病的獨特優勢。