黃健玲教授從脾腎兩虛論治卵巢儲備功能減退的經驗探析

陳敏紅，范為之，陳 頤，胡曉霞

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120）

黃健玲教授是廣東省名中醫，廣東省中醫院主任醫師、教授、博士研究生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事婦科臨床醫學教研工作40 余年，在治療卵巢儲備功能減退(DOR) 方面獨具心得。卵巢儲備功能減退是指卵巢內卵母細胞的數量減少和( 或) 質量下降，同時伴有抗苗勒管激素(AMH) 水平降低、竇卵泡數(AFC) 減少、FSH 水平升高的情況，臨床表現為月經稀發、量少、推后，甚至閉經、不孕等[1]。有研究指出，卵巢儲備功能減退是卵巢功能減退的早期階段，提示著女性生育能力的下降。近年來，此病的發病率逐漸升高，且發病人群呈低齡化的趨勢[2]。有研究表明，如不及早干預，卵巢儲備功能減退可在1 ～6 年后發展成為卵巢早衰（POF）[3]。如何做到對卵巢儲備功能減退的早發現、早干預、早治療是目前臨床上研究的熱點[4]。中醫學古籍中并無卵巢儲備功能減退這一病名，現代醫家根據臨床表現將其歸為“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”“經斷前后諸證”等范疇[5]，另外《傅青主女科》中所提及的“年未老而經水斷”亦與本病接近。

1 卵巢儲備功能減退的病因病機

1.1 腎虛為本

《素問·上古天真論》中說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可見，腎氣主導天癸的分泌、旺盛與衰退，與胞宮相系，直接影響女性的生長、發育、生殖與衰老。《素問·六節藏象論》中說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎所封藏的精氣指稟受于父母的生殖之精，是生育繁殖的最基本物質，是生命活動的源動力。《傅青主女科》中說：“經水出諸腎。”腎氣盛則天癸充盈而致月事，若腎精先天不足或后天損傷，則天癸乏養、沖任不調、繁衍乏源，則經水不行、胎孕難成。黃健玲教授認為，女性“腎-天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸中以腎為主導，腎藏精為天癸之源、沖任之本、氣血之根，內寓元陰元陽，主生殖，腎虛精虧則導致生殖軸功能受損，影響著天癸的至竭、經水的多少以及胎孕的成敗，臨床表現為月經量少、推后甚至閉經、不孕、圍絕經期綜合征等[6]。《景岳全書·虛損》中說：“五臟之真，惟腎為根。”腎藏真陰、寓真陽，故五臟的陰陽皆以腎陰腎陽為根本，腎陽促進全身臟腑陽氣升發，腎陰促進全身臟腑陰液滋養。腎陽不足，命門火衰，內生虛寒，有礙腎中精氣的氣化與升騰，無以溫化腎精以生天癸，以致氣血、沖任、胞宮失于溫養，脈絡失和，從而導致卵母細胞的質量下降、數量減少，最終可影響生殖功能的盛衰。腎陰虧虛，陰液不足，內生虛熱，天癸無以化生、胞宮失于濡養則經血不來，卵子缺乏物質基礎則無法生成、發育、成熟。腎精為天癸產生之基礎，天癸不充、沖任不調則經帶胎產皆不可為。腎之陰陽為物質轉化的基礎，腎精為卵子生成的物質來源，腎虛乏源則天癸難以泌至、卵泡失去潤養則生長遲緩或異常。

1.2 脾虛為要

《女科經綸》中說：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生。”氣血是女子經、帶、產、乳等生理活動的源動力，其生成基于水谷精微化生，依賴于脾之運化。脾主運化水濕，生成水谷精微，主中氣和統血；胃主受納和腐熟水谷，乃多氣多血之腑；水谷之精既可充養腎精，亦可輸注胞宮濡養生殖之精。《蘭室秘藏·婦人門》中說：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經水斷絕不行。”黃健玲教授認為，脾為后天之本，如飲食不當、勞累過度或憂思太過，致脾陽不足、脾氣虧虛，則水谷運化失職、氣血生化乏源，則血海不足、天癸匱乏、沖任失養，水谷之精不足以濡養生殖之精，胞宮及卵泡無以滋養，則卵泡不能發育完全、生長受限，從而可致卵泡數量減少、質量下降。《傅青主女科》中說：“脾非先天之氣不能化, 腎非后天之氣不能生”。這揭示了腎為先天之本，若腎氣虧虛可累及脾臟運化，同時腎氣的充盛離不開后天脾胃的滋養。《景岳全書》中說：“女子以血為主，血旺則經調”“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室。”脾為后天之本，可運化水谷，化生氣血，以充盈血海，影響經水至竭；腎為先天之本，既藏先天生殖之精，又藏后天水谷之精。精能生血，血能養精，精血互生，可為女性生殖生理提供物質基礎。黃健玲教授認為，卵巢儲備功能減退的病機多為脾腎兩虛。腎為先天之本，藏五臟六腑之精，可充天癸、主生殖，與胞宮、天癸、沖任、督帶的關系密切；而脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，主統血，影響著女子的經、帶、產、乳。脾腎兩虛則氣血生化乏源、生殖之精失養、天癸難以泌至，卵巢儲備功能減退所致的月經不調、不孕癥等均與脾腎密切相關，故治療卵巢儲備功能減退時應在注重固先天之腎本的同時加強顧護后天之脾。

2 卵巢儲備功能減退的治療經驗

2.1 推崇中西結合

黃健玲教授推崇采用中西結合的方式診治卵巢儲備功能減退，提出結合西醫檢驗檢查手段和技術辨西醫之病，運用中醫四診辨中醫之證。卵巢儲備功能可受年齡因素、遺傳因素、自身免疫因素、醫源性因素、環境因素等多種因素的影響[7]。黃健玲教授認為，診治卵巢儲備功能下降的首要原則是找出病因，了解患者是否有家族遺傳史、手術史、放化療史、免疫失調等，可通過現代醫學檢驗檢查明確器質性或功能性病因，并結合中醫四診辨中醫之證，以便做出明確有效、個體化的診治。卵巢儲備功能下降經中醫辨病多歸為“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”“經斷前后諸證”等范疇，辨證方面以腎虛、脾虛或兼證多見。腎陽虛證者常見月經色淡質稀薄，畏寒怕冷，性欲減退，腰膝酸軟，耳鳴健忘，小便清長，大便稀薄，舌淡苔白，脈沉弱。腎陰虛證者常見月經色紅質黏稠，五心煩熱，潮熱汗出，兩顴潮紅，口渴喜飲，小便短赤，大便干結，舌紅少津，苔少，脈細數。脾虛證者常見月經量或多或少，色淡質地稀薄，飲食不佳，頭暈乏力，肢體困倦，大便溏薄，舌淡胖苔白，脈滑。

2.2 周期序貫治療

黃教授認為，月經周期體現著腎之陰陽轉化、氣血之節律消長、胞宮之定期藏瀉的過程，遂提出以“辨證應用人工周期法”治療卵巢儲備功能減退，以補腎氣、益精血、養沖任、調月經為總則，依時調整用藥[8]。具體的治療方法如下：1）卵泡期( 經后至排卵期前)：此時血室已閉，血海、胞脈相對空虛，腎中陰陽轉化正處于由陰轉陽的階段，宜滋腎精養陰血，使沖任、胞宮之精血漸長、氣血漸復，促進卵泡生長發育至成熟，如用熟地黃、黃精養血益精，女貞子、旱蓮草滋養肝腎。“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”，故可稍加溫腎陽之品（如紫河車），使腎陽充實則腎陰陽得補。治療時常用的滋腎調經湯(由山茱萸、生地黃、女貞子、旱蓮草、紫河車、當歸、白芍等組成) 可滋腎陰固腎精，使天癸充盛，卵泡得以發育、成熟。2）排卵期（經間期）：此時重陰必陽，為氤氳“的候”，卵子為生殖之精，得腎陰蓄養發育成熟，待腎之陽氣鼓動排出。若陰陽轉化不協調，可導致排卵障礙，故可用行氣活血之品（如當歸、川芎、路路通、丹參、川牛膝等）條暢氣機、通調沖任，使陰陽轉化順利，促進卵子排出。3）黃體期( 排卵期后至月經前期)：此時腎之陽氣與陰精俱盛，治宜平補陰陽，以備種子育胎。可適當應用紫河車、淫羊藿、補骨脂、仙茅、杜仲等溫腎益精。臨床上常用溫腎調經湯(由淫羊藿、鹿角霜、續斷、菟絲子、桑寄生、熟地黃、當歸、黨參、白術、紫河車等組成) 進行治療，以固胎元。4）月經期：此期血海由滿而溢，胞宮主瀉，血室正開，經血下行，宜順勢而為，活血調經。此期的“瀉”是為了下一個周期的“藏”做準備。通過辨證周期法調治，可使子宮藏泄有度，月經規律，陰陽動態調和，遂可合而成孕。

2.3 注重補脾健運

李東垣所著的《脾胃論》中指出，“脾胃為元氣之本，元氣乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”。脾胃為后天之本，互資以生化氣血，以滋養先天之本，女子的經、帶、產、乳，易傷于血，故治療相關疾病時應在重視固先天之本的同時加強顧護后天之脾胃，以保氣血充沛。黃教授推崇以四君子湯治療脾胃氣虛，其中黨參甘溫，可養脾胃、補中氣，使運化得力，化生精微為氣血；脾虛易生內濕，白術苦溫，可健脾燥濕，使濕邪祛而運化行；茯苓甘淡，可增白術健脾利濕之功；炙甘草甘溫，可補中和胃。黃教授認為，嶺南氣候多生濕邪，外濕困脾，可影響脾胃的運化功能；嶺南人多食生冷海鮮、貪戀冷氣開放，更易于損傷脾陽，陽虛無力溫化水濕，內生濕邪，可致脾胃運化失職，故嶺南人多為脾胃虛弱體質，用藥時應注意避免選用過于苦寒及燥熱的藥物，盡量選用藥性相對平和的藥物。藥物作用的發揮依賴于脾胃健運的正常，故在應用溫腎助陽、滋腎補陰、填益精元之品時應注重健運脾胃。臨證時，黃教授常選用茯苓、白術、砂仁、陳皮、木香、神曲等健脾益胃、理氣醒脾。

2.4 善用藥對

2.4.1 溫腎壯陽宜用淫羊藿、鹿角霜/膠 淫羊藿性溫，味辛、甘，歸肝、腎經，可溫腎壯陽、補腎益精，并可助命門而調沖任，為“二仙湯”主藥之一。鹿角霜/ 膠性溫，味甘、咸，歸肝、腎經，可壯腎陽、益精血。《本草便讀》中說：“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近，但少壯衰老不同，然總不外乎血肉有情之品，能溫補督脈，添精益血。如精血不足，而可受膩補，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也。”上述二者合用可溫腎壯陽，固先天之本。

2.4.2 補腎固精宜用桑寄生、菟絲子 桑寄生性平，味苦、甘，歸肝、腎經，可益肝腎、強筋骨。菟絲子性溫，味甘，歸肝、腎、脾經，可補腎固精、安胎。二者補而不燥，可使腎旺自能育卵蔭胎也。

2.4.3 補脾健運宜用黨參、白術 黨參性平，味甘，歸脾、肺經，可健脾益氣、生津養血。白術性溫，味苦、甘，歸脾、胃經，可補氣健脾、燥濕利水，加強益氣助運之力。二藥相配溫而不燥，補而不峻。

3 驗案舉隅

顏某，女，37 歲，診療卡號：63735149。因“月經量少2 年余，未避孕未孕1 年余”于2020年7 月28 日就診。月經史：14 歲初潮，月經周期23 ～25 d 一潮，4 d 干凈，量少，色紅，第二天量多需用2 片衛生巾，無血塊，無痛經，經行腰酸、便溏，無經前乳脹。末次月經：7 月22 日～25日，量少。孕產史：G3P1（2009 年順產1 胎）A2(2012 年、2016 年行人工流產術)，有生育要求。否認家族遺傳史、腫瘤史，否認其他手術史。訴生活工作壓力較大。查體：婦檢未見明顯異常。輔助檢查：2019 年8 月5 日AMH 0.328 ng/mL，性激素六項：FSH 6.5 IU/L，LH 2.7 IU/L，E2 34.7 poml/L，PRL 333.52 mIU/L，T 0.19 nmol/L，PRG 1.2 nmol/L。男方精液未見異常。2020 年7月26 日查婦科彩超：子宮大小、雙側附件未見明顯異常。雙側竇卵泡少于7 個。癥見：神清，精神尚可，易疲倦，怕冷，腰酸，無腹痛腹脹，納眠一般，小便量多，大便偏爛，舌淡紅，舌苔薄白，脈細。中醫診斷：月經過少（脾腎兩虛證），西醫診斷：1）卵巢功能減退癥；2）繼發性不孕。方用：桑寄生15 g、菟絲子15 g、續斷15 g、淫羊藿15 g、鹿角霜15 g、太子參20 g、白術15 g、當歸15 g、熟地黃20 g、白芍10 g、山藥20 g、枸杞子15 g。水煎服，共服14 劑。二診：2020年8 月11 日。患者服前方后感精神改善，腰酸減輕，前方基礎上改太子參為黨參20 g 加強補氣，去枸杞子。三診：2020 年8 月25 日。患者8 月14 日月經來潮，19 日干凈，經行腰酸、便溏較前減輕,月經量少基本同前。予卵泡監測見成熟卵泡，囑當天及第二天同房。中藥繼續予前方補腎健脾。四診：2020 年10 月13 日。患者9 月7 日月經來潮，經量較前稍增多，第二天量多需用2 片衛生巾（濕透），外院監測排卵見成熟卵泡及排卵。10月10 日自測尿妊娠試驗陽性。癥見：自覺心慌，易疲倦，少許腰酸，納眠一般，舌淡紅，舌苔薄白，脈細滑。予口服地屈孕酮片10 mg，tid，共14 d。方用：桑寄生15 g、菟絲子20 g、續斷15 g、阿膠10 g（另熔）、黨參15 g、白術15 g、山藥20 g、熟地黃15 g、白芍15 g，砂仁10 g（后下），陳皮5 g。水煎服，共服14 劑。五診：2020 年10月27 日。10 月26 日查血HCG 76 478 U/L，孕酮45.06 nmol/L。婦科彩超示：宮內活胎，孕6+周。西藥處方：地屈孕酮片10 mg，tid，po ；黃體酮注射液20 mg，qd，im。中藥處方：同前。而后患者保胎成功，繼予中藥補腎安胎治療至其轉至產科繼續就診，2021 年5 月順產1 孩。

按語：患者因“月經量少2 年余，未避孕未孕1 年余”就診，結合輔助檢查，西醫診斷：1）卵巢功能減退癥；2）繼發性不孕。四診合參，患者兩次孕墮損及腎氣，加之后天勞逸失常等因素損傷腎精，則沖任虛衰，則月水不行、胎孕難成。辨證為脾腎兩虛，治以補腎健脾。初診時為經后期，此時血海空虛，沖任、胞宮氣血正處于復常期，腎中陰陽正處于由陰轉陽期，治宜滋腎精、養陰血。桑寄生可補腎養血，菟絲子可補腎固精，續斷可補腎固腰。淫羊藿、鹿角霜可壯腎陽，益精血，大補固本。枸杞子可補肝腎。太子參可扶脾養胃、補益中氣，白術、山藥可健脾資生氣血。熟地黃、當歸、白芍可補血和血。二診于前方基礎上改太子參為黨參加強健脾補氣。經治療使腎中陰陽平衡，沖行調暢，則胎孕自成。四診時患者成功妊娠。熟地可補益精血，黨參、白術、山藥可補益脾胃中氣，使脾胃健旺、增進運化以資生氣血。陳皮、砂仁可理氣、和胃、安胎，助藥運化。黃健玲教授認為，治療卵巢儲備功能減退應做到辨證論治，緊抓脾腎兩虛病機，并在注重固先天之本的同時加強顧護后天之脾胃。在靈活遣方用藥補腎之余，需不礙脾運，孕后應注重固護胎元。

4 結語

卵巢儲備功能減退不僅表現為月經狀態的改變，也會引起患者生育力的下降，從而可對其身心健康均造成影響。此病多由先天不足、后天失養、久病勞損、情志失調等導致腎精不足、天癸不生、沖任失調所致。在診治此病時，黃健玲教授以整體觀念及辨證論治為宗旨。她認為此病的病機以腎虛為本，以脾虛為要。腎虛則卵子難以發育、成熟、排出，不能與精子相合；腎陰不足，則難以濡養生精，使卵子缺乏物質基礎；腎陽不足，則無力溫煦卵子，使其排出困難。脾主運化，脾虛則無以化生氣血，“不能化榮血以為經水”，使女子經、帶、產、乳等生理活動所需物質匱乏。治療卵巢儲備功能減退時，應做到脾腎雙補，先后天同治，根據月經周期變化、腎中陰陽消長予序貫治療。嶺南人多為脾胃虛弱體質，治療時應注重補脾健運，以生化氣血，滋養先天之本。攝精成孕后治療應以腎與沖任為本，使腎氣壯旺，固護胎元。善用藥對可溫腎壯陽、補腎固精、補脾健運，使腎精得充，脾氣得運，氣血得復，從而有助于“腎- 天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸的平衡穩定，進而可改善患者的月經癥狀，提高其卵巢儲備功能，保護其生育力。