單邊雙通道脊柱內鏡技術治療高度游離型腰椎間盤突出癥的效果探析

馮再友

（麻栗坡縣人民醫院，云南 文山 663600）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床上的常見病，是指腰椎間盤由于退變、外傷、慢性損傷等原因造成的椎間盤向后突出，壓迫周圍的神經，從而引起相應癥狀的一種疾病。近年來隨著現代生活節奏的不斷加快，不良的生活習慣使得現代人LDH的發生率不斷增高。此病患者以不同程度的腰腿痛為主要臨床表現。高度游離型LDH 是LDH 的一種，是指腰椎的纖維環發生破裂，導致髓核組織游離至椎管內，壓迫脊神經，從而引起強烈的腰腿痛癥狀[1]。與普通型LDH 患者相比，高度游離型LDH 患者的癥狀更加嚴重，因此需要及時接受治療。以往臨床上多采用傳統的開放手術治療高度游離型LDH，其優勢在于能夠充分暴露病變組織，術者的操作空間相對較大，能較為輕松地將髓核等病變組織取出，有效緩解患者的臨床癥狀。該手術的不足之處在于手術切口較大，尤其是需要廣泛剝離椎板，且需要切開肌肉組織和筋膜，切除棘突等骨組織，術中患者的出血量較多，術后恢復的速度較慢，同時手術操作易波及相鄰的腰椎節段[2]，可能造成術后腰椎不穩定，還易引起疤痕組織粘連和增生，導致硬膜囊和脊神經根再次受壓。在當前高度游離型LDH 患者日益年輕化的背景下，開放手術已經不能很好地滿足患者術后較大活動量和較高生活質量的要求。如何通過手術緩解高度游離型LDH 患者腰腿痛的癥狀、延緩其腰椎關節退變、降低其病情的復發率已成為脊柱外科醫生關注的焦點。本文主要是探討用單邊雙通道脊柱內鏡技術治療高度游離型LDH 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年5 月期間筆者進修學習所在醫院收治的50 例高度游離型LDH 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合高度游離型LDH 的診斷標準；各項臨床診療資料完整、真實、有效；具有進行手術治療的指征；認知功能正常，能夠配合本研究的開展；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：對手術或麻醉不耐受；髓核未游離至椎管內；術后隨訪脫落或中途退出本研究。采用隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組各有患者25 例。在觀察組患者中，有男性14 例，女性11 例；其中年齡最小者為33 歲，最大者為72 歲，平均年齡為（49.34±5.42）歲。在對照組患者中，有男性15 例，女性10 例；其中年齡最小者為32 歲，最大者為71 歲，平均年齡為（49.09±5.17）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

對對照組患者進行傳統的開放手術，術中的麻醉方式為全身麻醉，具體的手術方法是：術中使患者保持俯臥位，麻醉起效后在病變椎間隙的中心做一個長約6 cm 的切口，切開皮膚和皮下組織，將棘上韌帶、病變側的豎脊肌依次切開，剝離病變側的豎脊肌，充分暴露病變的椎間隙。在咬骨鉗的輔助下開窗，將黃韌帶徹底切除，充分暴露硬膜囊。摘除椎間盤、突出的髓核等病變組織，解除脊神經受壓的情況。沖洗手術部位，留置引流管，縫合手術切口。采用單邊雙通道脊柱內鏡技術對觀察組患者進行治療，方法是：對患者進行全身麻醉，使其保持俯臥位。在關節鏡的輔助下定位雙通道的體表位置，并結合患者體內的目標點于體表的投影點畫一橫線，再于術側的弓根內側緣做一條縱向標記線。在橫線與縱線交點處上、下方1.5 cm 位置分別進行標記，在標記處各做一個2 cm 左右的切口，作為手術入路。逐級擴張手術通道，分離椎管外附著的軟組織，將半套管置入通道內，再置入關節鏡。經關節鏡的操作通道用射頻刀頭徹底清除病變部位的軟組織，充分暴露病變椎間盤的上、下椎板。在關節鏡的輔助下，用咬骨鉗將黃韌帶和部分椎板咬除，充分顯露硬膜囊及神經根。將病變椎間盤和游離的髓核分次取出，用射頻刀頭對出血點進行止血。沖洗手術部位，留置引流管，逐層縫合手術切口。術后對兩組患者均進行常規處理，并對其實施6個月的隨訪。

1.3 觀察指標與療效判定標準

比較兩組患者治療前、治療后3 個月及6 個月的視覺模擬評分法（VAS）[3]評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）問卷表[4]評分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者腰腿痛的程度與其VAS 評分呈正相關。ODI 問卷表包括生活自理、社會生活、性生活等10 項評分指標，各指標的分值均為0 ～5分，患者腰椎功能障礙的嚴重程度與其ODI 問卷表評分呈正相關。末次隨訪時，參考Macnab 標準[5]評估患者臨床療效。將患者的臨床療效分為優、良、可、差四個等級。優：治療后患者的臨床癥狀完全消失，能夠正常工作、生活。良：治療后患者偶有腰腿痛的癥狀，可正常進行輕體力勞動。可：治療后患者腰腿痛的癥狀有所減輕，但無法正常工作。差：治療后患者腰腿痛的癥狀未減輕，存在明顯的神經根壓迫表現，需要接受開放手術。優良率=（優例數+ 良例數）/ 總例數×100%。比較兩組患者術中、術后并發癥（包括硬膜囊破裂、下肢一過性麻木不適、腦脊液漏等）的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后3 個月及6 個月，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s）

表1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s）

組別 VAS 評分治療前 治療后3 個月 治療后6 個月觀察組（n=25）5.79±1.34 2.03±0.45 1.78±0.19對照組（n=25）5.65±1.27 3.98±0.56 2.99±0.27 t 值 0.067 18.485 17.395 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較

治療前，兩組患者的ODI 問卷表評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后3 個月及6 個月，觀察組患者的ODI 問卷表評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較（分，± s）

組別 ODI 問卷表評分治療前 治療后3 個月 治療后6 個月觀察組（n=25）55.67±5.98 15.29±3.12 10.29±2.47對照組（n=25）54.92±6.01 25.34±4.34 19.23±3.01 t 值 0.983 22.395 20.525 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效的比較

末次隨訪時，觀察組患者治療的優良率為92.00%，對照組患者治療的優良率為80.00%，二者相比差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 兩組患者術中、術后并發癥發生率的比較

觀察組患者術中、術后并發癥的發生率為8.00%，對照組患者術中、術后并發癥的發生率為24.00%，二者相比差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術中、術后并發癥發生率的比較

3 討論

基于采用傳統開放手術治療高度游離型LDH的不足，在醫療技術不斷發展和進步的背景下，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術在臨床上得到廣泛應用。實施腰椎經皮經椎間孔入路內鏡（即經椎間孔鏡）手術時，手術切口只有7 mm 左右，通過工作套管在局部麻醉下即可完成腰椎間盤切除、椎管減壓等操作。臨床上常用的經皮單通道椎間盤切除術和經皮內鏡下腰椎間盤切除術具有創傷小、術后患者并發癥少等優點，在臨床實踐中取得了一定的療效，但同時也存在手術視野狹窄、減壓范圍受限等問題。在近年來的研究中，部分學者采用單邊雙通道脊柱內鏡技術治療高度游離型LDH，取得了滿意的療效[6]。與傳統的椎間孔鏡技術不同，單邊雙通道脊柱內鏡技術同時建立了觀察通道和操作通道，使得手術視野和操作空間均得到有效擴大，有效解決了傳統內鏡操作下易損傷神經根的問題。另外，該技術入路方式的選擇較多，可適用于各種不同類型的LDH。本研究亦證實了單邊雙通道脊柱內鏡技術的臨床應用價值。本研究的結果顯示，治療后3 個月及6 個月，觀察組患者的VAS 評分和ODI 問卷表評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。末次隨訪時，觀察組患者治療的優良率高于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。觀察組患者術中、術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示用單邊雙通道脊柱內鏡技術治療高度游離型LDH 的療效顯著。分析原因，我們認為主要在于單邊雙通道脊柱內鏡技術為臨床醫師提供了廣泛的椎管探查視野，有效避免了手術盲區，使得臨床醫師在進行手術操作時能夠較為輕松且充分地完成對神經根的松解，并能徹底切除移位的椎間盤組織。另外，術中持續性的沖洗操作可將炎性因子帶走，能顯著減輕局部的炎癥反應。炎癥反應對神經根的作用是導致LDH 患者出現腰腿痛的主要原因，隨著炎癥反應的減輕，患者腰腿痛的癥狀自然能夠得到有效緩解。相較于傳統的開放手術，單邊雙通道脊柱內鏡技術可有效避免椎間隙變窄，能夠確保腰椎張力帶結構的穩定性。因此，本研究中觀察組患者術后腰椎功能的恢復情況更佳，其治療的優良率更高。此外，相較于傳統的開放手術，單邊雙通道脊柱內鏡技術所做的手術切口更小，能有效避免腦脊液滲漏等并發癥的發生，確保患者治療的安全性。需要注意的是，單邊雙通道脊柱內鏡技術需建立兩條通道，一條用于內鏡檢查，一條用于手術，且兩條通道需在同一側。進行該手術時，可將小口徑的內鏡插入椎管內，便于近距離清晰地觀察患處的結構。例如，術中內鏡可通過背側硬膜到達對側，操作者可在不壓迫脊神經結構的情況下清晰地觀察對側椎間盤、椎弓根等結構。該手術采用水介質，視野比內鏡下髓核切除術等微創手術更清晰，且對手術切口進行連續鹽水灌洗可有效降低患者感染的發生率，減少其術后的并發癥。相較于單通道椎間孔技術，單側雙通道脊椎內鏡技術的手術通道是獨立的，因此可采用傳統大尺寸的椎板咬骨鉗、髓核鉗等作為手術器械，處理病變的效率明顯高于單通道椎間孔技術。此外，所有單側雙通道脊椎內鏡技術均采用腰椎后路入路，熟悉的解剖入路可顯著縮短施術者的學習曲線。當然，雙通道內鏡下儀器的熟練操作需要施術者掌握關節鏡的三角理論，只有當內鏡和儀器會聚到“三角”的頂點時，才能找到儀器進行操作。進行該手術時，持續灌注水壓可在椎管硬膜表面形成安全的手術空間，結合放大清晰的內鏡手術視野，可顯著降低患者椎管硬膜的損傷率。此外，即便是在手術過程中損傷硬膜，雙通道內鏡技術在縫合和修復硬膜損傷方面也比單通道技術更具優勢，可使用專用的縫合工具直接在內鏡下修復損傷的硬膜，也可使用硬膜夾閉合撕裂的硬膜。尤其在處理年輕的LDH病例時，采用單側雙通道脊椎內鏡技術更容易縫合和修復纖維環，從而有效預防術后患者病情的復發。

綜上所述，與用傳統的開放手術治療高度游離型LDH 相比，用單邊雙通道脊柱內鏡技術治療此病的效果更好，能更有效地提高患者的臨床療效，緩解其腰腿痛的癥狀，促進其腰椎功能的恢復，減少其術后的并發癥，提高手術的安全性。