單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療高度游離型腰椎間盤突出癥的效果探析

馮再友

（麻栗坡縣人民醫(yī)院，云南 文山 663600）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床上的常見病，是指腰椎間盤由于退變、外傷、慢性損傷等原因造成的椎間盤向后突出，壓迫周圍的神經(jīng)，從而引起相應(yīng)癥狀的一種疾病。近年來隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快，不良的生活習(xí)慣使得現(xiàn)代人LDH的發(fā)生率不斷增高。此病患者以不同程度的腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)。高度游離型LDH 是LDH 的一種，是指腰椎的纖維環(huán)發(fā)生破裂，導(dǎo)致髓核組織游離至椎管內(nèi)，壓迫脊神經(jīng)，從而引起強(qiáng)烈的腰腿痛癥狀[1]。與普通型LDH 患者相比，高度游離型LDH 患者的癥狀更加嚴(yán)重，因此需要及時(shí)接受治療。以往臨床上多采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療高度游離型LDH，其優(yōu)勢在于能夠充分暴露病變組織，術(shù)者的操作空間相對較大，能較為輕松地將髓核等病變組織取出，有效緩解患者的臨床癥狀。該手術(shù)的不足之處在于手術(shù)切口較大，尤其是需要廣泛剝離椎板，且需要切開肌肉組織和筋膜，切除棘突等骨組織，術(shù)中患者的出血量較多，術(shù)后恢復(fù)的速度較慢，同時(shí)手術(shù)操作易波及相鄰的腰椎節(jié)段[2]，可能造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)定，還易引起疤痕組織粘連和增生，導(dǎo)致硬膜囊和脊神經(jīng)根再次受壓。在當(dāng)前高度游離型LDH 患者日益年輕化的背景下，開放手術(shù)已經(jīng)不能很好地滿足患者術(shù)后較大活動(dòng)量和較高生活質(zhì)量的要求。如何通過手術(shù)緩解高度游離型LDH 患者腰腿痛的癥狀、延緩其腰椎關(guān)節(jié)退變、降低其病情的復(fù)發(fā)率已成為脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本文主要是探討用單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療高度游離型LDH 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年5 月期間筆者進(jìn)修學(xué)習(xí)所在醫(yī)院收治的50 例高度游離型LDH 患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合高度游離型LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；認(rèn)知功能正常，能夠配合本研究的開展；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對手術(shù)或麻醉不耐受；髓核未游離至椎管內(nèi)；術(shù)后隨訪脫落或中途退出本研究。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各有患者25 例。在觀察組患者中，有男性14 例，女性11 例；其中年齡最小者為33 歲，最大者為72 歲，平均年齡為（49.34±5.42）歲。在對照組患者中，有男性15 例，女性10 例；其中年齡最小者為32 歲，最大者為71 歲，平均年齡為（49.09±5.17）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對照研究。

1.2 方法

對對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)的開放手術(shù)，術(shù)中的麻醉方式為全身麻醉，具體的手術(shù)方法是：術(shù)中使患者保持俯臥位，麻醉起效后在病變椎間隙的中心做一個(gè)長約6 cm 的切口，切開皮膚和皮下組織，將棘上韌帶、病變側(cè)的豎脊肌依次切開，剝離病變側(cè)的豎脊肌，充分暴露病變的椎間隙。在咬骨鉗的輔助下開窗，將黃韌帶徹底切除，充分暴露硬膜囊。摘除椎間盤、突出的髓核等病變組織，解除脊神經(jīng)受壓的情況。沖洗手術(shù)部位，留置引流管，縫合手術(shù)切口。采用單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持俯臥位。在關(guān)節(jié)鏡的輔助下定位雙通道的體表位置，并結(jié)合患者體內(nèi)的目標(biāo)點(diǎn)于體表的投影點(diǎn)畫一橫線，再于術(shù)側(cè)的弓根內(nèi)側(cè)緣做一條縱向標(biāo)記線。在橫線與縱線交點(diǎn)處上、下方1.5 cm 位置分別進(jìn)行標(biāo)記，在標(biāo)記處各做一個(gè)2 cm 左右的切口，作為手術(shù)入路。逐級擴(kuò)張手術(shù)通道，分離椎管外附著的軟組織，將半套管置入通道內(nèi)，再置入關(guān)節(jié)鏡。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡的操作通道用射頻刀頭徹底清除病變部位的軟組織，充分暴露病變椎間盤的上、下椎板。在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，用咬骨鉗將黃韌帶和部分椎板咬除，充分顯露硬膜囊及神經(jīng)根。將病變椎間盤和游離的髓核分次取出，用射頻刀頭對出血點(diǎn)進(jìn)行止血。沖洗手術(shù)部位，留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后對兩組患者均進(jìn)行常規(guī)處理，并對其實(shí)施6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月及6 個(gè)月的視覺模擬評分法（VAS）[3]評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問卷表[4]評分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者腰腿痛的程度與其VAS 評分呈正相關(guān)。ODI 問卷表包括生活自理、社會(huì)生活、性生活等10 項(xiàng)評分指標(biāo)，各指標(biāo)的分值均為0 ～5分，患者腰椎功能障礙的嚴(yán)重程度與其ODI 問卷表評分呈正相關(guān)。末次隨訪時(shí)，參考Macnab 標(biāo)準(zhǔn)[5]評估患者臨床療效。將患者的臨床療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級。優(yōu)：治療后患者的臨床癥狀完全消失，能夠正常工作、生活。良：治療后患者偶有腰腿痛的癥狀，可正常進(jìn)行輕體力勞動(dòng)。可：治療后患者腰腿痛的癥狀有所減輕，但無法正常工作。差：治療后患者腰腿痛的癥狀未減輕，存在明顯的神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)，需要接受開放手術(shù)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（包括硬膜囊破裂、下肢一過性麻木不適、腦脊液漏等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后3 個(gè)月及6 個(gè)月，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s）

表1 兩組患者治療前后VAS 評分的比較（分，± s）

組別 VAS 評分治療前 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月觀察組（n=25）5.79±1.34 2.03±0.45 1.78±0.19對照組（n=25）5.65±1.27 3.98±0.56 2.99±0.27 t 值 0.067 18.485 17.395 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較

治療前，兩組患者的ODI 問卷表評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后3 個(gè)月及6 個(gè)月，觀察組患者的ODI 問卷表評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后ODI 問卷表評分的比較（分，± s）

組別 ODI 問卷表評分治療前 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月觀察組（n=25）55.67±5.98 15.29±3.12 10.29±2.47對照組（n=25）54.92±6.01 25.34±4.34 19.23±3.01 t 值 0.983 22.395 20.525 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效的比較

末次隨訪時(shí)，觀察組患者治療的優(yōu)良率為92.00%，對照組患者治療的優(yōu)良率為80.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.00%，對照組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為24.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

基于采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療高度游離型LDH的不足，在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步的背景下，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。實(shí)施腰椎經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡（即經(jīng)椎間孔鏡）手術(shù)時(shí)，手術(shù)切口只有7 mm 左右，通過工作套管在局部麻醉下即可完成腰椎間盤切除、椎管減壓等操作。臨床上常用的經(jīng)皮單通道椎間盤切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中取得了一定的療效，但同時(shí)也存在手術(shù)視野狹窄、減壓范圍受限等問題。在近年來的研究中，部分學(xué)者采用單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療高度游離型LDH，取得了滿意的療效[6]。與傳統(tǒng)的椎間孔鏡技術(shù)不同，單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)同時(shí)建立了觀察通道和操作通道，使得手術(shù)視野和操作空間均得到有效擴(kuò)大，有效解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡操作下易損傷神經(jīng)根的問題。另外，該技術(shù)入路方式的選擇較多，可適用于各種不同類型的LDH。本研究亦證實(shí)了單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的結(jié)果顯示，治療后3 個(gè)月及6 個(gè)月，觀察組患者的VAS 評分和ODI 問卷表評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組患者治療的優(yōu)良率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示用單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療高度游離型LDH 的療效顯著。分析原因，我們認(rèn)為主要在于單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了廣泛的椎管探查視野，有效避免了手術(shù)盲區(qū)，使得臨床醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)能夠較為輕松且充分地完成對神經(jīng)根的松解，并能徹底切除移位的椎間盤組織。另外，術(shù)中持續(xù)性的沖洗操作可將炎性因子帶走，能顯著減輕局部的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)對神經(jīng)根的作用是導(dǎo)致LDH 患者出現(xiàn)腰腿痛的主要原因，隨著炎癥反應(yīng)的減輕，患者腰腿痛的癥狀自然能夠得到有效緩解。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可有效避免椎間隙變窄，能夠確保腰椎張力帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。因此，本研究中觀察組患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)情況更佳，其治療的優(yōu)良率更高。此外，相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)所做的手術(shù)切口更小，能有效避免腦脊液滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，確保患者治療的安全性。需要注意的是，單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)需建立兩條通道，一條用于內(nèi)鏡檢查，一條用于手術(shù)，且兩條通道需在同一側(cè)。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可將小口徑的內(nèi)鏡插入椎管內(nèi)，便于近距離清晰地觀察患處的結(jié)構(gòu)。例如，術(shù)中內(nèi)鏡可通過背側(cè)硬膜到達(dá)對側(cè)，操作者可在不壓迫脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)的情況下清晰地觀察對側(cè)椎間盤、椎弓根等結(jié)構(gòu)。該手術(shù)采用水介質(zhì)，視野比內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)更清晰，且對手術(shù)切口進(jìn)行連續(xù)鹽水灌洗可有效降低患者感染的發(fā)生率，減少其術(shù)后的并發(fā)癥。相較于單通道椎間孔技術(shù)，單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)通道是獨(dú)立的，因此可采用傳統(tǒng)大尺寸的椎板咬骨鉗、髓核鉗等作為手術(shù)器械，處理病變的效率明顯高于單通道椎間孔技術(shù)。此外，所有單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡技術(shù)均采用腰椎后路入路，熟悉的解剖入路可顯著縮短施術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。當(dāng)然，雙通道內(nèi)鏡下儀器的熟練操作需要施術(shù)者掌握關(guān)節(jié)鏡的三角理論，只有當(dāng)內(nèi)鏡和儀器會(huì)聚到“三角”的頂點(diǎn)時(shí)，才能找到儀器進(jìn)行操作。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，持續(xù)灌注水壓可在椎管硬膜表面形成安全的手術(shù)空間，結(jié)合放大清晰的內(nèi)鏡手術(shù)視野，可顯著降低患者椎管硬膜的損傷率。此外，即便是在手術(shù)過程中損傷硬膜，雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在縫合和修復(fù)硬膜損傷方面也比單通道技術(shù)更具優(yōu)勢，可使用專用的縫合工具直接在內(nèi)鏡下修復(fù)損傷的硬膜，也可使用硬膜夾閉合撕裂的硬膜。尤其在處理年輕的LDH病例時(shí)，采用單側(cè)雙通道脊椎內(nèi)鏡技術(shù)更容易縫合和修復(fù)纖維環(huán)，從而有效預(yù)防術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)。

綜上所述，與用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療高度游離型LDH 相比，用單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療此病的效果更好，能更有效地提高患者的臨床療效，緩解其腰腿痛的癥狀，促進(jìn)其腰椎功能的恢復(fù)，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。