住院患者傷口分泌物菌群分布及耐藥情況的分析

黃建明，李瑞瑩

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

傷口在縫合后，其表面和內(nèi)部均會出現(xiàn)一些分泌物（這些分泌物多為淡血性或淡黃色的分泌物），這屬于正常現(xiàn)象。通常情況下，傷口表面和內(nèi)部的分泌物在3 d 以后會逐漸減少。但當(dāng)細(xì)菌向活體組織深部侵入，且每克組織中的含菌量達(dá)到105 ～106 個(gè)以上時(shí)，即可造成傷口感染，導(dǎo)致傷口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛、壞死等。臨床上送檢的傷口分泌物標(biāo)本多為細(xì)菌已經(jīng)繁殖并引起急性炎癥的傷口分泌物標(biāo)本。全面掌握傷口分泌物細(xì)菌的分布和耐藥情況，對臨床上治療傷口感染尤為重要。本文通過對我院2020 年1 月至12 月住院患者傷口分泌物標(biāo)本的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，了解了導(dǎo)致我院住院患者發(fā)生傷口感染的病原菌分布情況，并通過對病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床提供了準(zhǔn)確的用藥依據(jù)，使患者能夠得到及時(shí)有效的治療，減少耐藥菌的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

本文的研究對象是2020 年1 月至12 月我院住院患者送檢的1110 份傷口分泌物標(biāo)本。經(jīng)過分離培養(yǎng)后，剔除同一患者多次送檢分離的重復(fù)菌株。

1.2 質(zhì)控菌株

金 黃 色 葡 萄 球 菌（ATCC 25923、ATCC 29213）、大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。以上質(zhì)控菌株均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 儀器及試劑

培養(yǎng)平板（由廣州市迪景微生物科技有限公司生產(chǎn)），美國BD Phoenix M50 全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

1.4 檢測方法

將傷口分泌物標(biāo)本接種于血平板上進(jìn)行培養(yǎng)，分離出致病菌后，取單個(gè)菌落進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2020 年版本公布的藥敏檢測標(biāo)準(zhǔn)對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6 軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

在1110 份傷口分泌物標(biāo)本中，共分離出病原菌525 株，陽性檢出率為47.3%。在525 株病原菌中，革蘭陰性菌占64.2%（337/525），革蘭陽性菌占31.8%（167/525），真菌占4.0%（21/525），其中數(shù)量居前三位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（有113 株，占21.5%）、銅綠假單胞菌（有76 株，占14.5%）、大腸埃希菌（有53 株，占10.1%）。詳見表1。

表1 傷口分泌物標(biāo)本中細(xì)菌的分布情況

2.2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性

銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素的敏感性較高，對哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、氨曲南有一定的耐藥性。大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南具有較高的敏感性。在53 株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的檢出率為56.6%（30/53），其對哌拉西林、四環(huán)素、頭孢噻肟等抗菌藥物的耐藥性較高。主要革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌）對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性（%）

2.3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性

在113 株金黃色葡萄球菌中，共分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）55 株， 檢 出率為48.7%（55/113），其余58 株為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）。MRSA 對萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/ 達(dá)福普汀、利福平、復(fù)方新諾明的敏感性較高，對克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林、青霉素G 的耐藥性較高。MSSA 對多數(shù)抗生素的敏感性均較高，僅對苯唑西林和青霉素G 有較高的耐藥性。金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性見表3。

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性（%）

3 討論

近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用及不合理應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性日趨嚴(yán)重。了解傷口感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)，有助于合理選用抗菌藥物進(jìn)行治療。本研究發(fā)現(xiàn)，引起傷口感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，這與相關(guān)文獻(xiàn)[1]的研究結(jié)論相一致。但不同地區(qū)傷口分泌物的病原菌檢出率和菌種比例存在較大的差異[2-4]。本研究在1110 份傷口分泌物標(biāo)本中共分離出525 株病原菌，陽性檢出率為47.3%。這一數(shù)據(jù)較以上文獻(xiàn)略低。出現(xiàn)這種差異除了與患者標(biāo)本來源不同有關(guān)外，還與臨床標(biāo)本的采集過程是否規(guī)范及檢驗(yàn)人員的鑒定水平有一定關(guān)系。因此，筆者建議臨床上應(yīng)重視對標(biāo)本的采集工作，減少污染菌帶來的影響，同時(shí)檢驗(yàn)人員應(yīng)做好標(biāo)本的篩選工作，對于不合格的標(biāo)本應(yīng)通知臨床科室重新采集。本研究從傷口分泌物中分離出的數(shù)量最多的病原菌為金黃色葡萄球菌，這與相關(guān)文獻(xiàn)[5]的報(bào)道一致。金黃色葡萄球菌是引起院內(nèi)感染的常見細(xì)菌之一，主要是引起傷口化膿性感染，其致病性極強(qiáng)。這與金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，且可以通過接觸傳播有密切關(guān)系。筆者建議醫(yī)院應(yīng)根據(jù)金黃色葡萄球菌的感染情況，制定有針對性的控制傳染源的措施，如規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，在接觸患者體液、傷口分泌物時(shí)必須佩戴手套，對于疑似金黃色葡萄球菌感染的患者應(yīng)及早隔離，對醫(yī)療器械的消毒必須徹底等。此外，細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)MRSA，應(yīng)及時(shí)向臨床各科室報(bào)告，以便各科室快速做好處置措施，防止感染蔓延。本研究中MRSA 的陽性檢出率為48.7%，提示本院金黃色葡萄球菌的耐藥率處于較高的水平，需要嚴(yán)加控制。從本研究的藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出，MSSA 和MRSA 均表現(xiàn)出對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥率。與MSSA 相比，MRSA 的耐藥率明顯更高。治療由MRSA 引發(fā)的傷口感染時(shí)，可用的抗菌藥物較少，而治療由MSSA 引起的傷口感染時(shí)可用的抗菌藥物相對較多。本研究的結(jié)果顯示，引起傷口感染的革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。銅綠假單胞菌為條件致病菌，也是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，經(jīng)常引起術(shù)后傷口感染。從本研究的藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出，銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物均有較高的敏感率，其對阿米卡星（氨基糖苷類抗生素）的敏感性最高，其次是妥布霉素和慶大霉素。因此當(dāng)懷疑存在由銅綠假單胞菌引起的感染時(shí)，阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素等抗菌藥物可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。但有文獻(xiàn)指出，銅綠假單胞菌有著極其復(fù)雜的耐藥機(jī)制，如能產(chǎn)生ESBLs 和氨基糖苷鈍化酶等抗菌活性酶、改變抗菌藥物作用的靶位、降低外膜的通透性、形成生物膜、主動(dòng)泵出系統(tǒng)等[6-7]。這就使得該細(xì)菌對抗菌藥物很容易形成多重耐藥，因此臨床上應(yīng)盡量避免單用一種抗生素治療銅綠假單胞菌感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)用兩種抗菌藥物治療由銅綠假單胞菌引起的感染，可明顯降低治療過程中出現(xiàn)耐藥菌株的幾率[8]。大腸埃希菌為機(jī)會致病菌，只有在移居腸道以外的地方時(shí)，大腸埃希菌才有可能引起相關(guān)部位的感染或播散性全身感染。從本研究的藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出，大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南均有較高的敏感性。因此，當(dāng)發(fā)生大腸埃希菌感染或高度懷疑該菌引起的嚴(yán)重感染時(shí)，我們可以選用以上抗菌藥物進(jìn)行治療。對于輕中度的大腸埃希菌感染，可依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶等抗菌藥物進(jìn)行治療。本研究的結(jié)果顯示，在53 株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的檢出率為56.6%。這類大腸埃希菌能滅活超廣譜頭孢菌素、單環(huán)類及青霉素類抗生素。同時(shí)我們也應(yīng)注意，ESBLs 有著不同的耐藥基因型，且存在著地區(qū)性差異[9-10]，會導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對同種抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥性，臨床上應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌感染患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

綜上所述，導(dǎo)致本院住院患者發(fā)生傷口感染的病原菌主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌。在金黃色葡萄球菌中，MRSA 的檢出率較高；在大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的檢出率較高。不同病原菌對抗生素的敏感性和耐藥性不同，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對傷口感染患者進(jìn)行抗菌治療。為了提高抗菌藥物的治療效果，各醫(yī)療單位應(yīng)經(jīng)常對本地區(qū)及本院病原菌的藥物敏感性和耐藥性進(jìn)行監(jiān)測。此外，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，預(yù)防耐藥菌交叉感染的出現(xiàn)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，也是極其重要的工作。