產科202例死胎原因分析及防治措施探討

倪萍 楊微濤 彭景

二胎政策全面開放以來，高齡、高危孕產婦激增，死胎發生率隨之增高，死胎是最嚴重的不良妊娠結局之一，對孕產婦及社會均有較大的影響?，F對我院2017年1月～2019年12月發生死胎的202例產婦的臨床資料進行回顧性研究，分析死胎發生的原因，以此為制定并實施有效的防治措施提供依據，最大程度降低死胎發生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年12月我院共分娩43 134例，發生死胎202例（4.68‰）。28周以后死胎發生率為2.50‰（108/43 134）。孕婦年齡15～45歲，平均28.7歲，年齡≥35歲31例，占15.35%；年齡≥40歲及＜20歲均5例，各占2.48%。規律產檢者77例，未規律產檢者125例。將202例死胎病例按孕周分為流產組（20～27+6周）、早產組（28～36+6周）、足月組（37～42周）3組。流產組94例，早產組78例，足月組30例。單胎182例，多胎20例，其中雙胎一胎死亡15例，雙胎均死亡4例，三胎均死亡1例。

1.2 方法 回顧性分析202例發生死胎產婦的臨床資料，參照9版《婦產科學》死胎的病因分類方法，對母體年齡、文化水平、妊娠次數、是否規律產檢、孕周及胎兒數目等進行分析。同時對死胎原因中的母體因素（合并癥及并發癥）、胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素及不明原因死胎進行分析。診斷標準：妊娠達到或超過20周發生胎兒死亡；孕周不詳者，死胎娩出后體重達到或超過500g[1]。

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以構成比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 母體一般情況 43 134例產婦的年齡、文化程度、產檢情況、是否院內發生、孕周及胎兒數目具體見表1。43 134例孕婦中，妊娠次數≤5次42 184例，發生死胎188例（0.45%），妊娠次數≥6次950例，發生死胎14例（1.47%），兩者比較，差異有統計學意義（χ2=15.358，P=0.000）。

2.2 死胎原因及其構成比 引起死胎的病因主要包括母體因素、臍帶因素、胎盤因素、胎兒因素以及不明原因等，本組資料主要統計分析導致本次死胎最直接的因素。見表2。

胎盤早剝7例中有4例為Ⅲb級，均合并重度子癇前期。胎兒因素中心臟畸形8例，明確染色體異常3例，腦積水3例，無腦兒1例，胎兒水腫1例，FGR1例。多胎死胎中流產組5例，早產組9例，足月組6例。雙胎均死亡中子癇前期1例，妊娠期高血壓1例，臍帶扭轉1例，臍帶真結1例。發生院內死胎5例均在足月組，2例羊水過少（41周及40+2周各1例），子癇前期1例（40+3周），帆狀胎盤血管前置1例（37+2周），子宮破裂1例（40周）。

表1 202例發生死胎產婦的一般情況

3 討論

《婦產科學》9版中定義死胎是指妊娠20周后胎兒在子宮內死亡。死胎尤其是孕晚期死胎，無論對孕婦、其家庭及醫院均有較大影響。死胎發生率是判斷產科質量的一項重要指標，也是評價一個國家和地區綜合實力的新指標，應高度重視。2015年Chen等[2]根據中國10余家三級醫院資料，統計局部地區死胎的發生率為4.16‰。Zhu等[3]根據中國衛生部門出生人口監測系統的數據，統計≥28周的圍產兒死胎發生率為8.8‰。本研究資料顯示死胎發生率為4.68‰，28周以后死胎發生率2.50‰，低于相關文獻報道。

表2 死胎原因構成比

死胎的發生與種族、孕婦年齡、經濟情況及社會地位、產前檢查、受教育水平等多種因素有關[4]。本組資料中年齡最小者15歲，最大者45歲，≥35歲31例，占15.35%，年齡≥40歲5例，占2.48%。二胎開放、失獨、再婚等因素導致高齡產婦增加，高齡是造成死胎的重要危險因素之一，可能是由于隨著年齡增長，子宮肌層動脈血管硬化，上皮功能損傷更嚴重，從而導致胎盤局部缺血，尤其40歲以上高齡產婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發癥的增加，都將會影響胎盤的供血，增加胎盤功能障礙的發生率，增加死胎發生率[5]。本研究中孕期未規律產檢的產婦125例，占61.88%，小學及文盲共計17例，考慮與年齡偏小、低學歷對孕期產檢及保健重視程度不夠有關，大學及以上學歷69例，考慮因受教育程度高，所從事工作壓力大，精神緊張與死胎發生存在一定關系。本研究中，隨著妊娠次數增加，死胎發生率增高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），與部分孕婦有不良孕史，如曾有自然流產、反復生化妊娠、既往死胎病史等因素有關，因此對有不良孕史的孕婦應高度重視，加強宣教及圍產期保健。

近年來，隨著輔助生殖技術的開展，雙胎妊娠的發生率在國內外都呈上升趨勢，這可能與女性生育年齡不斷推后及輔助生殖技術成功率升高有關[6]。我國雙胎妊娠的發生率近20年間由1.63%升至3.18%[7]。本研究中雙胎發生率為2.36%（1 021/43 134），雙胎妊娠是 “產科之王”[8]。所有孕期及產時常見的母胎并發癥都有可能發生，無論是單絨毛膜雙胎還是雙絨毛膜雙胎，發生流產、早產、胎兒畸形、貧血、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒生長受限等母胎并發癥的風險遠高于單胎妊娠，嚴重時危及母兒生命安全。對有上述高危因素的孕婦應納入重點監測人群，按五色預警管理，通知當地婦幼保健機構監督隨訪并及時轉診。

死胎病因主要包括母體因素、胎兒因素、胎盤因素及臍帶因素等，這些因素可單獨存在或多因素協同[9]。在可查找到的死胎原因中，對導致死胎的直接因素進行統計，發現母體因素所占比例最大24.75%（50/202），與劉海虹等[10]報道相近，但高于Silver[11]與Korteweg[4]的研究。母體合并癥及并發癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并感染性疾病、宮頸機能不全、傳染病、生殖道畸形。國內外研究發現，母體并發癥中以妊娠期高血壓疾病最為常見[12]，妊娠期高血壓疾病由于螺旋小動脈血管重鑄異常、動脈痙攣、血管內皮細胞損傷及氧化應激等導致胎盤功能不良、胎盤早剝、FGR、死胎等嚴重并發癥。本研究中妊娠期高血壓疾病共計8例，實際為12例，因另4例合并胎盤早剝Ⅲb級，而歸在胎盤因素中。妊娠期糖尿病的主要病理生理學機制是胰島素抵抗。導致死胎的機制可能為母胎界面微血管病變[13]、高血糖[14]、低血糖[15]、胎盤微環境改變[16]、胎兒畸形，常見為心血管畸形[17]。妊娠合并甲狀腺功能減退對不孕、流產、早產、胎盤早剝及胎兒的智力發育等均有不良影響,嚴重時可危及孕產婦及胎兒生命[18]，亞臨床甲狀腺功能減退占甲狀腺功能減退的90%。先天性子宮畸形是由于胚胎發育過程中副中腎管發育異常或者停滯，導致融合及退化異常的女性生殖系統常見疾病[19]，由于子宮發育和結構異常，子宮肌肉組織發育不良導致宮腔容積較小，血供欠佳，宮頸功能不全，易發生習慣性流產，并會影響胎兒的生長，造成流產、早產、胎盤早剝以及嚴重的胎兒并發癥等[20]。對于先天性子宮畸形患者在孕前要充分準備，妊娠期間要嚴密監測，盡量減少胎兒流產及死胎的發生。

本研究中導致死胎另一大因素為臍帶因素，在43 134例孕婦中發生臍帶繞頸、扭轉、纏繞等異常情況的孕婦共計19 151例，發生死胎39例，占比19.31%（39/202）。臍帶纏繞對胎兒的影響與臍帶長短、纏繞周數及松緊程度有關。臍帶因素導致胎兒缺血缺氧，早期多表現為胎動頻繁，如缺血缺氧逐漸加重，胎動會減少最終消失[21]。因此，在孕中晚期需要常規宣教自測胎動的方法及重要性，自覺胎動異常時需及時就診。對彩超發現臍帶繞頸及臍帶螺旋時，需嚴密注意胎動，并增加胎心監護次數，最好配備遠程監護儀，出現胎兒窘迫立即糾正、治療。

本研究中胎盤因素死胎主要包括胎盤早剝及帆狀胎盤血管前置。胎盤早剝是胎兒和新生兒死亡的常見原因[22]，占圍生兒死亡率的11.5%[23]，胎盤早剝者常合并有妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、子宮畸形等。本組43 134例孕婦中發生胎盤早剝207例，導致死胎7例（3.38%），發生于早產組6例，其中4例合并重度子癇前期并發凝血功能異常，因此需積極防治原發病，減少胎盤早剝發生，從而降低死胎發生率。帆狀胎盤血管前置1例為37+2周孕婦，未規律產檢，入院后擬次日手術，卻在當天下午發生死胎。予利凡諾引產檢查胎盤確診為帆狀胎盤血管前置，考慮胎頭壓迫前置血管阻斷臍帶血運所致。因此對于B超明確帆狀胎盤血管前置患者，根據《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中關于前置血管的處理，妊娠達34～35周應及時剖宮產終止妊娠。若發生前置血管破裂，胎兒存活，應立刻剖宮產終止妊娠，降低死胎發生率。

能明確病因的胎兒因素有胎兒畸形和胎兒生長受限。死胎尸檢是判斷死胎原因的金標準[24]，但由于我國傳統觀念的影響，很多家屬不能接受胎兒尸檢，目前死胎尸檢率僅4.5%～58%[25，26]，影響死胎原因的判斷。本研究中有62例（30.69%）從病史體征及死胎娩出后外觀檢查未發現明顯病因，對于無法明確病因的死胎可行胎兒組織染色體及基因分析、胎兒組織穿刺活檢、胎盤活檢以及死胎MRI檢查，進一步明確死胎原因，其中可以確定5%～20%的染色體及基因異常，尤其對中樞神經系統異常診斷的特異度達到95%[25]，另外還可進行遺傳代謝性疾病的檢測，進一步明確死胎原因，為下次妊娠提供參考及指導。

本研究中發生院內死胎共5例，占2.48%，均為足月妊娠孕婦，其中2例羊水過少（41周及40+2周各1例），子癇前期1例（40+3周），帆狀胎盤血管前置1例（37+2周），子宮破裂1例（40周）。

醫院發生院內死胎仍對孕婦及醫院影響巨大，入院后加強監護，嚴格把握催、引產指征，盡量避免發生院內死胎。為減少死胎發生，需加強圍產保健和孕期健康教育，加強產前診斷技術，執行孕產婦五色預警管理，重點管理紅、橙預警的高危妊娠，提高產前診斷水平，及早發現并治療妊娠合并癥及并發癥，及時轉診，加強胎兒監測，降低死胎發生率并指導再次妊娠。