回合式教學法在孤獨癥兒童偏食行為干預中的應用

陳宗海

孤獨癥是廣泛性發育障礙的代表性疾病，以社交溝通障礙、狹隘興趣及重復刻板行為和感知覺異常為主要特征的神經發育障礙。因此，在孤獨癥兒童的飲食習慣上，孤獨癥兒童出現嚴重偏食的情況概率會更高。嚴重的偏食一方面有可能造成孤獨癥兒童營養不良，身體羸弱多病，影響孤獨癥兒童身體健康發育;另一方面，也會造成孤獨癥兒童興趣與行為較狹隘刻板，缺少對事物的多方面感知，不利于自我意識的發展。基于對孤獨癥兒童在偏食行為中的特點分析，本文探討了回合式教學法在干預孤獨癥兒童偏食行為中的有效策略。

一、回合式教學法與孤獨癥兒童康復的聯系

回合式教學法采用的是老師與孤獨癥兒童的一對一的訓練，基本結構由四個部分組成：老師的特定指令，孤獨癥兒童的相應語言或動作，必要的輔助，以及有效的反饋。回合式教學法的操作步驟是：①給孤獨癥兒童發出指令或要求;②孤獨癥兒童做出的回答或反應;③結果（對孤獨癥兒童的強化）。每一回合都應簡短，并與下一回合有一定的時間間隔。

就特定指令而言，要注意的有：老師的指令應簡潔，清晰;老師每次發出指令后，給孤獨癥兒童一定時間反應緩沖。根據孤獨癥兒童的狀態和任務完成度，可調整指令，逐漸復雜多樣化。其次，關于要求孤獨癥兒童完成的相應動作，其注意事項包括：每一參與人員應該事先明確對孤獨癥兒童反應的要求;老師必須把握好小步子前進的原則，離期望行為逐漸靠近時立即給予強化。關于必要的輔助，要認識到輔助的目的在于加速學習而減少障礙，而輔助的方法包括使用語言提示、視覺提示、動作提示等;輔助的過程是由少至多，然后逐漸撤消輔助。關于有效反饋的要求：老師要在孤獨癥兒童做出反應后馬上給予反饋，對正確的反應給以強化，強化的形式應及時、迅速。

回合式教學法也必須由評估與測試出發。其目的是分析孤獨癥兒童與非孤獨癥兒童在社會交往和游戲技能等方面的差距，制訂教育與矯正的方案，為往后評價干預的效果提供客觀的基礎。為了達到這些目的，老師必須對有關方法、內容和注意事項有所掌握。

二、回合式教學法干預孤獨癥兒童嚴重偏食行為的策略

1.預期準備

基于嚴重偏食的危害，我們在決定是否干預孤獨癥兒童嚴重偏食之前應該要考慮以下幾點：平和的干預方式，即使健康的成年人也會有可能存在偏食的情況。因此若可以滿足孤獨癥兒童的基本生理需要，我們建議是鼓勵孤獨癥兒童嘗試與體驗更多的事物，而不是強迫性要求，特別是在生理敏感部分;觀察記錄孤獨癥兒童的食物喜好，按照喜好程度分級別，判斷孤獨癥兒童的飲食結構是否合理、是否營養不均衡;與家人溝通干預孤獨癥兒童嚴重偏食的“持久戰”和“協作戰”，避免因為做法不堅持、不統一，導致孤獨癥兒童被間歇性強化偏食，影響干預效果;做好有行為消失的爆發準備，在嚴重偏食行為不再得到強化時，會有一段時間的行為爆發期，表現為情緒行為過激，行為的頻率、持續時間、強度短暫增加，需要考慮干預的安全性。

2.環境調整

一是注重區辨刺激。區辨刺激包含：活動提示，與孤獨癥兒童約定或預告將要進行的活動，設定事件;環境提示，給孤獨癥兒童布置舒適的座椅、簡潔的餐桌，保持其注意力;時間提示，在家庭自然作息下的就餐時間，確保是有意義的活動。二是注重動機操作。動機操作是指在就餐前進行適當的活動消耗，確保是有需求的活動，建立動機操作。孤獨癥兒童在進食前必須是有一定“餓”的生理需求，可以通過適當的運動進行餐前消耗，或者盡量吃一些熱量比較低的食物來控制攝入。三是注重人性化。注重讓孤獨癥兒童有“出路”的選擇，如根據提前有評估過孤獨癥兒童的偏好，提供兩樣以上孤獨癥兒童不太喜歡吃的食物，孤獨癥兒童選一樣食物吃;有 “示范”的參與，如家長示范或者同齡伙伴吃給孤獨癥兒童看，一起吃餐桌上的食物，這些食物是可以吃的;有“輔助”的嘗試，可以全輔助孤獨癥兒童吃第一口，如喂食、切小塊等方式。

3.實施干預

任何行為的塑造與消失都需要遵循小步子前進的方法，關鍵在于怎么預設小步子的步驟與強化結果。回合式教學法干預孤獨癥兒童嚴重偏食行為的策略設計思路為：孤獨癥兒童能接受看見→聞到→觸摸→舔→吃-口可以吐→吃第一口并吞→吃少量→吃多量→吃一種→吃多種，每一關都堅持執行回合式教學法的操作步驟。

老師選擇孤獨癥兒童喜歡食物作為強化物，讓孤獨癥兒童完成吃其不喜歡吃的食物。老師在桌子中間放其不愛吃的食物，而把孤獨癥兒童愛吃的食物放在靠近老師的位置，逐漸完成關卡。第一關：出示不喜歡的食物后，讓其看見。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第二關：指令“這樣做”。拿起食物在鼻子上聞一聞，然后放回去。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第三關：指令“這樣做”。用一個手指去碰一下不喜歡的食物。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第四關：指令“這樣做”。拿起食物放到嘴唇，然后放回去。持續1-5秒。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第五關：指令“這樣做”。拿起食物放到舌頭上舔，然后放回去。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第六關：指令“這樣做”。將一個非常小的食物放到嘴里咀嚼，示范給孤獨癥兒童看，要求其模仿。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第七關：指令“這樣做”。將一個非常小的食物放到嘴里咀嚼并吞咽，示范給孤獨癥兒童看，要求其模仿。馬上給予其喜歡吃的食物作為強化。第八關：指令“這樣做”。將一個小碗的食物依次放到嘴里咀嚼，示范給孤獨癥兒童看，要求其模仿。當其全部吃完后，馬上強化。第九關：指令“這樣做”。將一個比較多量的食物依次放到嘴里咀嚼，示范給孤獨癥兒童看，要求其模仿。當其全部吃完后，馬上強化。

如果孤獨癥兒童拒絕或者沒有達到要求，馬上回到以前的階段關卡;如果能開始穩定吃一種不喜歡食物的時候后，逐步按照以上步驟嘗試吃多種不喜歡的食物。

參考資料：

[1]鄒小兵，鄧紅珠.美國精神疾病診斷分類手冊第5版“孤獨癥譜系障礙診斷標準”解讀[J].中國實用兒科雜志，2013，28（8）：561-563.

[2]朱登燕.應用行為分析方法矯正自閉癥兒童偏食[J].社會福利，2013（7）：41-42.