高強度聚焦超聲治療對子宮肌瘤消融率的影響因素分析

趙銳　　張逸群　　黃銀銀　　龔坤雪　　方彩云

[摘要] 目的 探究影響高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤消融率的影響因素。方法? 采用回顧性分析的研究方法，選取2019年10月～2021年5月在湖北省十堰市太和醫(yī)院婦科HIFU治療中心因子宮肌瘤行高強度聚焦超聲消融治療的229例患者為研究對象，計算治療消融率，依據(jù)患者高強度聚焦超聲治療后的消融效果分為不滿意消融（消融率<70%）組（A組）和滿意消融（消融率≥70%）組（B組），不滿意消融組患者96例、滿意消融組患者133例，比較兩組患者的術后資料，分析影響子宮肌瘤消融率的相關因素。結果? 單因素分析顯示，子宮肌瘤的類型、術中有無團塊出現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），年齡、體重情況、子宮體位置、有無手術瘢痕、治療強度等因素差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）;多因素Logistics回歸分析顯示，子宮肌瘤類型與術中是否出現(xiàn)團塊對患者子宮肌瘤消融率有影響（均P<0.05），高強度聚焦超聲術前年齡、BMI情況、子宮體位置、術前有無手術瘢痕、治療強度與子宮肌瘤消融率無影響（均P>0.05）。結論? 子宮肌瘤的類型、高強度聚焦超聲治療術中有無團塊出現(xiàn)會對子宮肌瘤消融率產(chǎn)生影響，一定程度上可能提高消融率，進而提高高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效。

[關鍵詞] 高強度聚焦超聲;子宮肌瘤;消融率;影響因素

[中圖分類號] R737.33;R454.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0066-04

Analysis of influencing factors for ablation rate of hysteromyoma treated by high intensity focused ultrasound

ZHAO Rui1 ZHANG Yiqun2 HUANG Yinyin1 GONG Kunxue2 FANG Caiyun2

1.Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University， Taihe Hospital in Shiyan， Shiyan 442000， China; 2.Maternity Center， Taihe Hospital in Shiyan （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Shiyan 442000， China

[Abstract] Objective? To explore the influencing factors for ablation rate of hysteromyoma treated by high intensity focused ultrasound. Methods A total of 229 patients who underwent high intensity focused ultrasound ablation for hysteromyoma in the Gynecological High Intensity Focused Ultrasound Treatment Center of Taihe Hospital in Shiyan from October 2019 to May 2021 were selected as the research objects by the research method of retrospective analysis， and the ablation rate was calculated. Patients were divided into the unsatisfactory ablation group （group A） and the satisfactory ablation group （group B） according to the ablation effect after high intensity focused ultrasound treatment （unsatisfactory ablation： ablation rate<70%; satisfactory ablation： ablation rate≥70%）. There were 96 patients in the unsatisfactory ablation group and 133 patients in the satisfactory ablation group. The postoperative data of the two groups were compared and the related factors affecting the ablation rate of hysteromyoma were analyzed. Results Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in the type of hysteromyoma and the presence or absence of masses during operation （all P<0.05）， but there were no statistically significant differences in age， body weight， uterine body position， the presence or absence of preoperative surgical scars and treatment intensity （all P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the type of hysteromyoma and the presence or absence of masses during operation influenced the ablation rate of hysteromyoma （all P<0.05）， while the age before the high intensity focused ultrasound ablation operation， BMI， uterine body position， the presence or absence of preoperative surgical scars and treatment intensity had no effect on the ablation rate of hysteromyoma （all P>0.05）. Conclusion The type of hysteromyoma and the presence or absence of masses during high intensity focused ultrasound treatment will affect the ablation rate of hysteromyoma， may improve the ablation rate to a certain extent， and then enhance the efficacy of high intensity focused ultrasound in the treatment of hysteromyoma.

[Key words] High intensity focused ultrasound; Hysteromyoma; Ablation rate; Influencing factors

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，其發(fā)病原因尚未明確。根據(jù)肌瘤在子宮肌壁的不同部位，主要分為3類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤[1]。子宮肌瘤患者主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、陰道分泌物增多或陰道排液、壓迫癥狀（如尿頻、便秘）等[2]。目前治療子宮肌瘤的方式可大致分為：隨訪觀察、藥物治療、手術治療、微無創(chuàng)治療，微無創(chuàng)手術治療包括高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）、子宮動脈栓塞術等[3]。HIFU近年在臨床應用廣泛，在保守治療子宮肌瘤方面具有顯著優(yōu)勢，具有無創(chuàng)性及無放射性等特點[4]。HIFU主要通過使用超聲波的生物學穿透效應，促使超聲波能量在人體的病變組織中進行聚集、沉積，從而使病變組織產(chǎn)生多種理化效應，使得子宮肌瘤組織中的蛋白質(zhì)發(fā)生變性和凝固性壞死，從而起到消融子宮肌瘤組織的作用，HIFU術后消融率是臨床評價HIFU消融療效的重要參考因素[5]。故找到影響HIFU消融率的相關影響因素，提高局部因素水平，進而提高HIFU治療子宮肌瘤的消融率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究采用回顧性分析的研究方法，選取2019年10月～2021年5月在湖北省十堰市太和醫(yī)院婦科HIFU治療中心因子宮肌瘤進行HIFU消融治療的患者229例，年齡24～55歲，本研究均為單發(fā)肌瘤，依據(jù)患者HIFU治療后消融效果分為不滿意消融組（A組）和滿意消融組（B組）（不滿意消融：消融率<70%，滿意消融：消融率≥70%），其中不滿意消融組患者96例、滿意消融組患者133例。本研究經(jīng)由湖北省十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者及家屬均簽署知情同意書及HIFU醫(yī)療同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準[6]：①符合子宮肌瘤的診治中國專家共識[7];②超聲或MRI確診為子宮肌瘤患者;③HIFU機載定位影像系統(tǒng)能清晰顯示子宮肌瘤病灶者;④術前宮腔鏡檢查病檢提示為良性病變者;⑤自愿接受HIFU療法，并能夠配合完成術后隨訪的患者;⑥HIFU預定位聲通道檢查無異常者;⑦90 d內(nèi)未接受過雌孕激素處理或治療的患者。排除標準[7]：①宮頸細胞學檢查提示異常者（宮頸癌前病變及宮頸惡性腫瘤）;②術前宮腔鏡檢查病檢提示宮頸或子宮內(nèi)膜惡性腫瘤者;③全身多臟器、多系統(tǒng)疾病者;④處于妊娠期或哺乳期者;⑤術前影像學檢查提示子宮肌瘤變性高度可疑者;⑥治療前不能配合完成HIFU機載系統(tǒng)定位者，或聲通道異常者;⑦下腹部皮膚組織有傷口或潰破者;⑧因身體疾患不能靜息平臥1 h以上者;⑨HIFU機載定位影像系統(tǒng)不能清晰顯示病灶者。

1.3 方法

本次研究納入的每位患者首次入院后均需完善宮腔鏡檢查、經(jīng)陰道超聲、盆腔MRI平掃及增強、血液常規(guī)、婦科腫瘤標志物、女性性激素等相關檢查，所有患者HIFU術前均進行預定位，HIFU術前及術后均行超聲下造影。每位患者術前3 d均需在HIFU醫(yī)師指導下行腸道準備及清潔灌腸、術前備皮及留置導尿以便術中調(diào)節(jié)膀胱充盈度，患者術中取俯臥位，于心電監(jiān)測下行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并協(xié)助患者擺體位，調(diào)節(jié)治療探頭后，選擇重慶海扶公司JC200D 型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)進行分層治療，掃描部位：下腹部治療區(qū)，每層間距5 mm，治療頻率0.91 MHz，焦距140 mm，治療頭直徑220 mm，功率240～400 W，每位患者均為一次性治療，均由同一醫(yī)生操作。

1.4 觀察指標

所有患者HIFU術前及術后均行超聲造影，記錄患者HIFU術后消融率。既往研究發(fā)現(xiàn)，HIFU術后即時消融率≥70%的肌瘤在術后第3、6、12個月明顯縮小[8]。故本研究中以術后肌瘤即時消融率達到70%為標準，認為消融率≥70%為滿意消融，消融率<70%為不滿意消融[6]。比較兩組患者HIFU術前年齡、BMI情況、子宮體位置、子宮肌瘤類型、術前有無手術瘢痕、術中是否出現(xiàn)團塊以及治療強度等相關因素，分析上述相關因素對消融率的影響情況。其中BMI情況根據(jù)公式體重（kg）/身高（m）2計算，評價標準認為BMI<19 kg/m2為過輕，19 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m228.0 kg/m2為肥胖[9]。

1.5 療效評價

每位子宮肌瘤患者術前均行三維陰道超聲及盆腔MRI檢查，測量子宮肌瘤的左右徑（L），前后徑（W），上下徑（D）;術后即刻行造影，測量子宮肌瘤子宮肌瘤的左右徑（L），前后徑（W），上下徑（D），利用計算公式計算子宮肌瘤術前體積及術后無灌注區(qū)體積（NPV），子宮肌瘤體積計算公式V=L×W×D×0.5233，肌瘤HIFU消融術后消融率（%）=術后即刻造影無灌注區(qū)體積/肌瘤術前體積×100%[10]。本研究以術后肌瘤即時消融率達到70%為標準，認為消融率≥70%為滿意消融，消融率<70%為不滿意消融[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

本次研究中所有實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮肌瘤消融率的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、體重情況、子宮體位置、有無手術瘢痕、治療強度等因素在治療子宮肌瘤方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）;子宮肌瘤類型、術中有無團塊間比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1? ?HIFU治療子宮肌瘤消融率單因素分析[n（%）]

注：變量賦值情況：年齡：20～29歲=1，30～39歲=2，40～49歲=3，50～59歲=4;體重情況：過輕=1，正常=2，超重=3，肥胖=4;子宮體位置：前位=1，平位=2，后位=3;子宮肌瘤類型：黏膜下=1，肌壁間=2，漿膜下=3;手術瘢痕情況：無=0，有=1;術中團塊情況：無=0，有=1;治療強度：<500 s/h=1，500～700 s/h=2，>700 s/h=3

2.2 子宮肌瘤消融率的多因素分析

多因素分析將單因素分析中所有影響因素納入模型，包括HIFU術前年齡、BMI情況、子宮體位置、子宮肌瘤類型、術前患者腹部有無手術瘢痕、HIFU治療術中是否出現(xiàn)團塊以及術中治療強度等因素，利用二元Logistic回歸分析其相關性。二元Logistic回歸分析結果表明，子宮肌瘤類型與術中是否出現(xiàn)團塊納入模型中差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），HIFU術前年齡、BMI情況、子宮體位置、術前有無手術瘢痕、治療強度在模型中差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表2。

表2? ?HIFU治療子宮肌瘤消融率的多因素分析

3 討論

子宮肌瘤被認為是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示育齡期的女性發(fā)病率可高達25%，發(fā)病原因尚未明確，相關研究表明其發(fā)病可能與遺傳和表觀遺傳機制、肥胖、高雌激素水平有關[11，12]。肥胖相關指標BMI、腰圍可作為女性子宮肌瘤發(fā)病的獨立影響因素，子宮肌瘤主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常、子宮異常出血或表現(xiàn)為骨盆疼痛、尿頻和便秘等壓迫癥狀[13，14]。HIFU作為治療子宮肌瘤的新型保守治療方法，已取得顯著臨床療效[15]。其原理是將高強度的超聲波聚焦于肌瘤組織，使聚焦區(qū)域組織溫度瞬間升至60～100℃，從而使肌瘤組織發(fā)生變性凝固壞死并被機體吸收，在治療子宮肌瘤方面，HIFU的有效性及安全性已得到證實[16]。臨床工作中常選用消融率作為評價HIFU療效的評價指標，消融率在一定程上能影響患者療效，這對消融率的研究顯得尤為重要，本研究擬尋找可能影響HIFU消融率的相關因素，用于臨床預測患者療效并指導臨床工作。

本研究顯示肌瘤類型是HIFU消融率的影響因素之一。根據(jù)子宮肌瘤與子宮壁的關系，肌瘤可分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤。HIFU治療過程中需考慮多種因素，如治療過程安全性、內(nèi)膜保護等情況，一定程度來說會影響消融率。其中黏膜下肌瘤緊鄰患者子宮內(nèi)膜，諸多患者中不乏有生育需求的年輕女性及尚未絕經(jīng)女性，HIFU治療過程中需對患者子宮內(nèi)膜進行保護，故治療過程中能量投放劑量、治療層面的選擇、投放能量區(qū)域均需加以考慮。漿膜下肌瘤位置較為特殊，漿膜下肌瘤后方可能與患者腸管毗鄰，治療過程中需考慮安全性，需嚴格選擇治療靶點。且部分患者漿膜下肌瘤可能靠近骶尾部，能量投放過程中可能出現(xiàn)骶尾部脹痛無法耐受情況，部分患者要求暫停治療或改變體位，以上因素均對消融率產(chǎn)生影響，進而影響消融效果。經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)肌壁間肌瘤治療效果較黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤效果好，可能與上述因素相關聯(lián)，肌壁間肌瘤與子宮內(nèi)膜及漿膜間均有正常子宮肌層保護，治療靶點及能量投放區(qū)域更易確定，進而治療效果更顯著。結合上述分析情況，不同類型肌瘤的消融率可能存在差異。

本次研究結果顯示HIFU術中有無出現(xiàn)團塊也是消融率的影響因素之一。團塊指HIFU消融術中由于局部組織溫度增高，組織發(fā)生變性壞死，組織中水分減少，超聲下表現(xiàn)為回聲增強。子宮肌瘤大多數(shù)屬于平滑肌組織，主要成分為肌纖維和水分，且子宮肌瘤大多具有包膜，因子宮肌瘤的病理組織學特點，在治療過程中，當肌瘤體內(nèi)能量逐步沉積，肌瘤內(nèi)的水分不斷減少，子宮平滑肌瘤組織中的蛋白質(zhì)產(chǎn)生變性和凝固性壞死，超聲下表現(xiàn)為高回聲團塊。在消融子宮肌瘤過程中，當團塊出現(xiàn)時，說明子宮肌瘤體內(nèi)的有效能量累積已達到，出現(xiàn)團塊，則意味著子宮肌瘤治療區(qū)域發(fā)生確切的不可逆凝固性壞死，臨床醫(yī)師在操作過程中不會刻意追求團塊的出現(xiàn)，但團塊出現(xiàn)意味著適當改變輻照靶點，提高治療效率，能達到更加滿意的消融。但這并不意味著不出現(xiàn)團塊則治療效果差，只是相對子宮肌瘤治療而言，團塊的出現(xiàn)更有利。因多數(shù)子宮肌瘤表面覆有包膜，治療過程中極少出現(xiàn)團塊擴散至正常子宮肌層組織。上述分析也可充分證明，團塊的出現(xiàn)是影響子宮肌瘤消融率的重要因素。

此外，本次研究顯示治療強度、有無手術瘢痕與子宮肌瘤消融率無明顯統(tǒng)計學關系。理論來說隨著治療強度的增大，治療效果也應越好，即消融率更高，但臨床實際情況并非如此，隨著治療強度的提高，患者出現(xiàn)熱反應、疼痛感也隨之增高，患者可能要求暫停或中斷治療，上述情況對消融率有影響。臨床工作中有手術瘢痕者治療難度較無手術瘢痕者稍高，因手術瘢痕超聲下后方可出現(xiàn)聲影，一定程度來說可能影響消融效果，但本次研究結果顯示無明顯統(tǒng)計學意義，上述結果的出現(xiàn)可能與本次研究樣本量偏少有關。結果可能與臨床實際存在偏差，需要多中心、大樣本的研究，為臨床治療提供更好的支撐依據(jù)。

綜上所述，子宮肌瘤的類型、HIFU治療術中有無團塊出現(xiàn)會對子宮肌瘤消融率產(chǎn)生影響，臨床工作中對上述因素加以重視，提高局部因素水平，一定程度上可提高消融率，進而提高HIFU治療子宮肌瘤的療效。本臨床研究樣本量仍偏小，可能最終結果與實際臨床工作存在偏差，今后需要多中心、更大樣本量為分析HIFU治療子宮肌瘤消融率的影響因素提供理論支撐，用于指導臨床工作，造福廣大女性患者。

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（收稿日期：2021-11-30）