藥師指導對吸入裝置操作正確率的影響及操作錯誤因素分析

張捷青 金知萍 張靜 李曉宇 呂遷洲 葉曉芬

摘 要 目的：發(fā)現患者在吸入劑使用中存在的問題及其影響因素，并分析藥師指導患者使用吸入裝置的效果。方法：臨床藥師對2018年3月—2019年3月在本院就診于吸入藥物指導門診的245例患者現場演示吸入裝置步驟進行評估打分，采用χ2檢驗和二元logistic回歸分析患者使用吸入劑時的錯誤操作步驟及其影響因素。結果：患者經藥師指導后首次使用吸入裝置與自學后操作裝置錯誤率差異有統(tǒng)計學意義（17.70% vs 58.33%，P<0.001）。操作步驟錯誤率排在前3位的分別為吸入后未漱口（14.29%）、呼氣動作錯誤未呼氣/對著吸嘴呼氣（11.43%）、吸入DPI未用力深吸氣/ MDI吸氣和按壓不同步（8.16%）。使用干粉吸入裝置操作錯誤的影響因素為使用裝置數量和是否經藥師指導使用裝置（P<0.05）。結論：臨床藥師面對面指導患者使用吸入劑對于減少患者操作錯誤是有效的，但需根據患者使用的裝置數量、年齡等情況，進行針對性的指導和健康教育，以提高吸入藥物的治療效果。

關鍵詞 吸入裝置 哮喘 慢性阻塞性肺病 用藥教育 影響因素

中圖分類號：R974.3； R197.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）09-0063-04

引用本文 張捷青， 金知萍， 張靜， 等. 藥師指導對吸入裝置操作正確率的影響及操作錯誤因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 63-66.

Effect of pharmacist guidance on operation accuracy of inhalation device and analysis of operation error factors

ZHANG Jieqing1， JIN Zhiping1， ZHANG Jing2， LI Xiaoyu1， LYU Qianzhou 1， YE Xiaofen1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Zhongshan Hospital of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To find out the problems and influencing factors in the use of inhalants in patients and analyze the effect of pharmacists’ guidance on the use of inhalation devices in patients. Methods： The clinical pharmacist evaluated and scored the operation steps of inhalation device by 245 patients with on-site demonstration who visited the clinic of inhalation drug guidance in our hospital from March 2018 to March 2019. The wrong operation steps of the use of inhalants in the patients and their influencing factors were analyzed by Chi-square test and binary logistic regression. Results： There was a significant difference in the error rate between the first use of inhalation device under the guidance of pharmacists and the operation of inhalation device after self-study （17.70% vs 58.33%， P<0.001）. The top 3 procedure error rates were not gargling after inhalation（14.29%）， not exhaling or exhaling against the suction nozzle （11.43%）， no force deep inspirations when using DPI or inhaling and not synchronizing compressions when using MDI （8.16%）. The influencing factors of operating errors in the use of dry powder inhalation devices were the number of devices used and whether patients were using the device under the guidance of pharmacists （P<0.05）. Conclusion： Face-to-face instruction of clinical pharmacists to the use of inhalants is effective in reducing patient manipulation errors. However， targeted guidance and health education should be carried out according to the number of devices used and age of patients to improve the therapeutic effect of inhalants.

KEY WORDS inhalation device； asthma； chronic obstructive pulmonary disease； medication education； influencing factors

吸入藥物是治療哮喘、慢性阻塞性肺炎（簡稱“慢阻肺”）等慢性氣道疾病的主要治療藥物。臨床上吸入裝置種類較多，如定量吸入劑（metered dose inhaler， MDI）、干粉吸入劑（dry powder inhaler， DPI，準納器、都保、吸樂、比斯海樂等）、軟霧吸入劑（soft mist inhaler， SMI）等。不同吸入裝置的使用方法不同，操作較復雜，不容易掌握，同時廣大患者還對吸入治療存在一定誤區(qū)，需要對患者進行全面的健康教育及用藥指導，確保患者正確、規(guī)律用藥。作為臨床治療團隊中的一員，臨床藥師有必要對患者進行吸入藥物指導，對慢性氣道病患者進行規(guī)范化全程管理。本研究選擇我院呼吸科門診使用吸入劑的患者為研究對象，由藥師開展患者吸入劑使用指導，旨在發(fā)現患者在吸入劑使用中存在的問題及其影響因素，分析藥師指導患者使用吸入劑裝置的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年3月—2019年3月就診于復旦大學附屬中山醫(yī)院吸入藥物指導門診、使用吸入劑的患者共245例。入選標準：①診斷為哮喘、慢阻肺者；②具有基本讀寫能力，溝通交流無障礙；③初次使用吸入裝置或既往自學使用吸入裝置者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集

信息采集包括：①一般人口學資料，如性別、年齡、吸煙情況（分為目前吸煙、已戒煙、從不吸煙）；②疾病診斷；③用藥信息，如吸入裝置種類、是否聯合等。

1.2.2 吸入劑操作評估

采用當場吸入方法演示評分及問卷調查的方法對患者吸入裝置使用評分等進行評估。藥師指導：初次使用過吸入劑的患者，由臨床藥師首先教授患者吸入劑的使用方法，之后由患者現場演示吸入，臨床藥師對其使用過程進行評估并打分。患者自學：對既往自學使用吸入劑患者，首先由患者現場演示1次，臨床藥師對其使用過程進行評估并打分，并開展針對性補充教育，之后再次評估。評估方法采用評估表格，按吸入裝置的各個操作步驟設計分值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。影響因素分析采用二元logistic回歸，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況（表1）

245例患者中，男性 151（61.63%），女性 94（38.37%）；年齡16～90歲，平均年齡（58.62±16.51）；疾病診斷為哮喘150人（61.23%），慢阻肺95人（38.78%）。初次使用吸入劑共209人（85.31%），經藥師面授操作方法1次后操作錯誤37人（17.70%）；既往自學使用36人（14.69%），操作錯誤21人（58.33%）。患者使用吸入裝置經藥師指導后與自學后操作錯誤率有顯著性差異（P<0.001）。

2.2 MDI與DPI的使用情況

根據使用裝置類型，DPI使用總數為233人，MDI使用總數為21人（其中9人為DPI+MDI）。DPI和MDI使用操作錯誤之間無統(tǒng)計學差異。

2.3 裝置操作步驟錯誤情況

使用總數計算方式為每位患者操作使用1次相對應的裝置類型，進行1次打分所得計數。操作錯誤率排在前3位的分別為吸入后未漱口（35/245，14.29%），呼氣動作錯誤（未呼氣/對著吸嘴呼氣）（28/245，11.43%）、吸入動作錯誤（DPI未用力深吸氣/MDI吸氣和按壓不同步）（20/245，8.16%）。兩類吸入劑僅在吸入過程中DPI未用力深吸氣/MDI吸氣和按壓不同步方面比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他無統(tǒng)計學差異（表3，P>0.05）。

2.4 操作錯誤多因素分析

以是否操作錯誤為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡（賦值：≤45歲=0；46～69歲=1；>69歲=2）、吸煙情況（賦值：吸煙=0；已戒煙=1；不吸煙=2），使用吸入裝置數量、是否首次使用為自變量，進行二元logistic回歸分析。結果顯示，使用裝置數量和是否經藥師指導使用裝置是患者使用干粉吸入裝置操作錯誤的影響因素（表4，P<0.05）。

3 討論

正確使用吸入劑裝置對達到預期治療效果十分重要，雖然本研究中DPI（21.89%）和MDI（14.29%）裝置使用錯誤率無顯著差異，但操作步驟中仍有較多錯誤。與其他研究不同[1]，此次發(fā)現錯誤率最高的是吸入后未漱口（14.29%），主要集中在自學使用裝置患者中，而未漱口易導致不良反應的發(fā)生，如抗膽堿能藥物可能引起的口干，吸入性糖皮質激素引起的口咽部假絲酵母感染等，因此在指導使用裝置過程中，特別提醒患者要注意漱口，可清除沉積于口咽部的藥品。本研究中錯誤率最高的是使用MDI時，吸入與按壓不同步（23.81%），多項研究均發(fā)現使用MDI患者錯誤率較高的步驟為未在按壓氣霧罐的同時持續(xù)保持緩慢吸氣對于DPI，吸入時用力且深長地吸入是保證藥物肺沉積率的關鍵步驟[2-5]，本研究發(fā)現使用DPI時未用力深吸氣錯誤率為6.44%。吸入步驟操作錯誤可直接影響吸入肺部的藥物劑量及其沉降，從而直接影響藥效。早在2008年，Lavorini等[2]研究提示吸入前不呼氣是哮喘和慢性阻塞性肺炎患者使用DPI最常見的錯誤，本研究也發(fā)現吸入藥物前未呼氣/對著吸嘴呼氣的比例高達11.4%。吸入結束后裝置關閉錯誤較少，僅有2例準納器在裝置使用完成后推動滑動桿再關閉，1例使用吸樂完成后未倒出膠囊。

本研究發(fā)現影響患者吸入裝置操作錯誤的因素是使用前是否經藥師指導和是否使用超過1種裝置（P<0.05），可見由藥師面授吸入劑操作方法對患者提高操作吸入劑的正確率有重要意義。Axtell等[6]和Danti等[7]通過比較不同的教學干預對正確使用吸入裝置技術訓練的效果，發(fā)現1次2 min的藥劑師面對面咨詢比其他干預措施更為有效。面對面教學也可在第一時間獲得患者的反饋，這種“teach-back”的示教方法對提高患者吸入裝置操作的正確性有效[8]。與陳娟等[9]研究不同，我們發(fā)現超過使用1種裝置是導致操作錯誤的影響因素，因此，對于指導使用1種以上裝置的患者，需要尋找更合適的指導方式。而性別、吸煙狀態(tài)、年齡不是操作錯誤的影響因素，與其他研究存在差異[10-11]，但本研究中也發(fā)現在老年患者（>69歲）中操作錯誤率偏高（20/62，32.3%），因此，提示藥師需花更多的時間去指導和演示。

通過本研究，我們總結了在吸入過程中錯誤率較高的步驟，并分析發(fā)現未經藥師指導和使用超過1種裝置是其錯誤發(fā)生的影響因素，但本研究尚存在不足之處，在2021年GOLD指南指出患者吸入裝置使用不當和癥狀控制之間有顯著影響[12]，我們并沒有記錄患者的癥狀控制程度，同時由于非本市患者較多，存在一定失訪率。這也提醒臨床藥師在之后指導吸入藥使用的工作過程中，為評估患者用藥及操作情況和疾病控制情況，需要研究更合理的隨訪和用藥教育模式。

參考文獻

[1] 何勝東， 楊樹棟， 何新兵， 等. 慢性阻塞性肺疾病患者干粉吸入裝置操作錯誤情況及影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2020， 23（7）： 819-823.

[2] Lavorini F， Magnan A， Dubus JC， et al. Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD[J]. Respir Med， 2008， 102（4）： 593-604.

[3] Pothirat C， Chaiwong W， Phetsuk N， et al. Evaluating inhaler use technique in COPD patients[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2015， 10： 1291-1298.

[4] Nguyen TS， Nguyen TLH， van Pham TT， et al. Pharmacists’training to improve inhaler technique of patients with COPD in Vietnam[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2018， 13： 1863-1872.

[5] Melani AS， Bonavia M， Cilenti V， et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control[J]. Respir Med， 2011， 105（6）： 930-938.

[6] Axtell S， Haines S， Fairclough J. Effectiveness of various methods of teaching proper inhaler technique[J]. J Pharm Pract， 2017， 30（2）： 195-201.

[7] Dantic DE. A critical review of the effectiveness of ‘teachback’ technique in teaching COPD patients self-management using respiratory inhalers[J]. Heal Educ J， 2014， 73（1）： 41-50.

[8] Ngo CQ， Phan DM， Vu GV， et al. Inhaler technique and adherence to inhaled medications among patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Vietnam[J]. Int J Environ Res Public Health， 2019， 16（2）： 185.

[9] 陳娟， 雷明， 李沙沙， 等. 慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入裝置的用藥評價與分析[J]. 中國臨床藥理學雜志， 2019， 35（11）： 1179-1182.

[10] Melani AS， Bonavia M， Cilenti V， et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control[J]. Respir Med， 2011， 105（6）： 930-938.

[11] 馬凌悅， 田碩涵， 周穎， 等. 藥師指導患者使用吸入劑裝置的效果分析[J]. 中國新藥雜志， 2016， 25（3）： 357-360.

[12] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis， management，and prevention of chronic obstructive lung disease[EB/OL]. [2021-11-30]. https：//goldcopd.org/2022-gold-reports-2/.