乙型肝炎肝硬化失代償期患者營養評估及營養支持效果

逯凱　　徐晶　　鄔菊英

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化失代償期（DSC）患者進行營養評估和綜合營養支持的效果。方法? 選取2019年1月～2020年10月杭州市西溪醫院收治的乙型肝炎DSC患者96例，按隨機數字表法，將其分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組給予常規膳食營養支持，觀察組給予全面營養評估和綜合營養支持療法，比較兩組治療后的ALT、TBIL、PTA、血紅蛋白、白蛋白、營養篩查評分、并發癥發生率等。結果? ①治療后，觀察組的TBIL水平[（23.65±4.93）μmol/L]低于對照組[（47.48±6.30）μmol/L]（P<0.05），PTA水平[（51.39±7.62）%]高于對照組[（45.80±7.34）%]（P<0.05）;②觀察組的血紅蛋白[（10.53±3.61）g/dl]、白蛋白[（34.59±5.44）g/L]水平均高于對照組[（8.65±2.49）g/dl、（29.68±5.72）g/L]（均P<0.05），營養篩查評分[（2.35±0.59）分]低于對照組（3.08±0.65）分]，（P<0.05）;③觀察組的食欲減退（33.33%）、腹水（41.67%）、乏力（39.58%）、雙下肢水腫（35.42%）等并發癥發生率均低于對照組（70.83%、81.25%、66.67%、60.42%）（均P<0.05）。結論? 乙型肝炎DSC患者進行全面營養評估和綜合營養支持后，可提高機體營養狀態，改善肝臟功能，降低并發癥發生率，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 乙型肝炎;肝硬化;失代償期;營養評估;營養支持

[中圖分類號] R512.6+2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0094-04

Nutritional assessment and nutritional support effect in patients with hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis

LU Kai? ?XU Jing? ?WU Juying

Department of Hepatology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To investigate the nutritional assessment and comprehensive nutritional support effect in patients with hepatitis B virus （HBV）-related decompensated cirrhosis （DSC）. Methods A total of 96 patients with HBV-related DSC treated in our hospital from January 2019 to October 2020 were randomly divided into the control group （n=48） and the observation group （n=48）. The control group was given conventional dietary nutritional support， while the observation group was given comprehensive nutritional assessment and comprehensive nutritional support. The alanine transaminase （ALT）， total bilirubin （TBIL）， prothrombin activity （PTA）， hemoglobin， albumin， nutritional screening score and the incidence of complications were compared between the two groups. Results ①After treatment， the level of TBIL in the observation group [（23.65±4.93）μmol/L] was lower than that in the control group [（47.48±6.30）μmol/L] （P<0.05）， while the level of PTA in the observation group [（51.39±7.62）%] was higher than that in the control group [（45.80±7.34）%] （P<0.05）. ②The levels of hemoglobin and albumin in the observation group [（10.53±3.61）g/dl and （34.59±5.44）g/dl] were higher than those in the control group [（8.65±2.49）g/dl and （29.68±5.72）g/dl] （all P<0.05）， while the nutritional screening score in the observation group [（2.35±0.59）points] was lower than that in the control group [（3.08±0.65）points] （P<0.05）. ③The incidence of complications such as anorexia （33.33%）， ascites （41.67%）， fatigue （39.58%） and edema of both lower limbs （35.42%） in the observation group was respectively lower than those in the control group （70.83%， 81.25%， 66.67% and 60.42%）（all P<0.05）. Conclusion The comprehensive nutritional assessment and comprehensive nutritional support can improve the nutritional status， improve liver function and reduce the incidence of complications of patients with HBV-related DSC， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatitis B; Cirrhosis; Decompensation stage; Nutritional assessment; Nutritional support

我國乙型肝炎患者超過2億，肝硬化是乙型肝炎發展的嚴重階段，而肝硬化失代償期（decompensated stage of cirrhosis，DSC）屬于終末期肝病最為常見的類型，處于肝硬化的晚期階段，主要表現為肝細胞數目和功能不能滿足人體的正常生理需求，而肝臟作為營養物質代謝的重要器官，若肝臟嚴重損害則會不同程度地影響人體物質和能量代謝，導致營養不良狀態的發生[1，2]。因此，營養支持治療在DSC治療過程中占據重要的地位[3]。營養支持包括腸內營養和腸外營養，由于腸外營養有較多的缺點和限制，多采用腸內營養支持療法，但腸內營養也有其限制[4]。為此，本研究通過對患者全面營養評估，實施腸內外營養支持療法，對48例乙型肝炎DSC患者進行干預研究，另予48例乙型肝炎DSC患者常規營養干預對比，分析腸內營養和腸外營養的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年10月杭州市西溪醫院收治的乙型肝炎DSC患者96例作為研究對象。納入標準[2]：①均為乙型肝炎肝硬化患者;②均符合歐洲失代償肝硬化管理指南中的診斷標準[5];③年齡≥18歲;④住院時間≥7 d;⑤意識清楚能夠正常溝通，并知情同意。排除標準[4]：①原發性肝癌者、肝性腦病者;②HIV感染者;③手術治療者;④消化道出血禁食者;⑤有嚴重感染者;⑥精神障礙者等。本研究得到杭州市西溪醫院醫學倫理委員會的審批;根據入院先后順序編號，采用隨機數字表法，將96例乙型肝炎DSC患者隨機分為對照組和觀察組，每組各48例。兩組間的性別、年齡、Child-Pugh分級、腹水發生率等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組給予抗病毒治療、保肝治療、維持水電解質平衡、常規低鹽飲食、健康教育等，對血漿白蛋白低于30 g/L的患者每周給予人血白蛋白[奧克特琺瑪AB公司，批準文號：S20160037，規格：10 g（20%，50 ml）/瓶]每日10 g，連續使用4 d。

觀察組在對照組基礎上，先進行營養篩查評估，采用歐洲腸內外營養學會提出的營養風險篩查2002（nutritional risk screen 2002，NRS 2002）量表進行營養風險評估[6]。該表包括：①營養狀態受損評分（0～3分）;②疾病的病情嚴重程度（0～3分）;③年齡評分，在上述評分基礎上年齡≥70歲則增加1分。該量表總分0～7分，其分值越高表示營養風險越大。結合患者的病史、體格檢查、消化道功能、活動能力、生化指標、人體測量、人體成分、膳食史等評估結果，擬定合理的營養治療方案。營養支持治療方案：營養支持包括腸內營養和腸外營養，優先選擇腸內營養，腸內營養制劑選擇能全力[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字：H20030011，規格：1.5 kcal×500 ml;每500 kcal溶液中含有碳水化合物61.5 g、蛋白質20.0 g、脂肪19.5 g、膳食纖維7.5 g、礦物質2.5 g、維生素150 mg等，滲透壓250 mol/L]，第1天給予500 kcal熱量，若無嘔吐、腹瀉、消化道不良反應等，第2天給予1000 kcal熱量，后維持該量，控制營養液的溫度、滴速保證腸內營養成功進行;對熱量不足者給予腸外營養支持（葡萄糖鹽水，熱量25 kcal/kg·d，營養液溫度37～40℃）、飲食補充等。

1.3 觀察指標

①生化指標：分別于治療前、出院前抽取患者的空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀（貝克曼AU5831）測定患者的丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）及凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）;②營養指標：分別于治療前、出院前測定患者的血紅蛋白、白蛋白及營養篩查評分;③并發癥指標：收集患者治療過程中的齒齦出血、食欲減退、腹水、乏力、雙下肢水腫等并發癥。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后生化指標比較

治療前，兩組間的ALT、TBIL、PTA等指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的TBIL水平低于對照組（P<0.05），PTA水平高于對照組（P<0.05），兩組間的ALT水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后營養指標比較

治療前，兩組間的血紅蛋白、白蛋白及營養篩查評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的血紅蛋白、白蛋白水平均高于對照組（均P<0.05），營養篩查評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥比較

觀察組的食欲減退、腹水、乏力、雙下肢水腫等并發癥發生率均低于對照組（均P<0.05）;兩組間的齒齦出血率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

乙型肝炎DSC患者營養不良的原因及營養支持療法。乙型肝炎DSC患者的營養不良原因包括：①食欲差導致攝入減少;②消化吸收不良;③營養物質在體內丟失增多;④機體代謝異常，導致營養物質利用障礙[7，8]。營養不良不僅會影響患者短期的生存質量，而且還會增加腹水、上消化道出血、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥發生率[9]。對乙型肝炎DSC患者進行營養支持的目的是支持肝細胞再生，矯正或預防營養缺陷，給予充足的優質蛋白質、高碳水化合物、多種維生素，適當補充膳食脂肪等[10]。目前，營養支持的方法包括膳食攝入、腸內營養、腸外營養等，由于乙型肝炎DSC患者并發癥多、食欲差、納差等原因，再加上膳食營養不均衡性，導致營養支持效果較差[11]。而單獨腸內營養或腸外營養又互有利弊，如失代償期患者腸內營養的依從性較差，有惡心、腹脹、食欲不振等消化道癥狀，腸外營養不足以促進患者增加蛋白合成、造成膽汁淤積、腸黏膜免疫屏障衰退等[12，13]。早期準確地診斷乙肝DSC患者的營養不良程度及類型，及時制訂科學營養支持方案，有助于改善DSC患者的預后;目前，國內外常用如下營養評估方法：主觀全面評定法、簡易營養評價法、營養風險篩查2002等，其中NRS 2002應用更為廣泛[11]。因此，本研究通過對乙型肝炎失代償期患者進行全面營養評估，根據評估結果選擇合理的營養支持方案，為改善患者的營養狀態提供依據。

乙型肝炎DSC患者營養評估及綜合營養支持療法的效果分析。本研究結果顯示，觀察組的肝細胞和肝臟功能（ALT、TBIL、PTA）、機體營養狀態（血紅蛋白、白蛋白、營養篩查評分）等改善程度明顯好于對照組，宋健等[14]也證實腸道營養干預可明顯改善失代償患者的營養狀態和肝臟功能。本研究在干預前，對乙型肝炎DSC患者營養狀態進行NRS 2002前瞻性動態預測營養不良的風險，實施簡便、無創傷，可在3 min內快速完成評估，能被患者普遍接受;并結合患者的病史、消化道功能、生化指標、人體測量、人體成分、膳食史等評估結果，擬定合理的營養治療方案[15]。對能耐受腸內營養制劑的患者優先考慮腸內營養，該支持療法與生理狀態的營養方式接近，可有效維持腸道功能的完整性，且能增強腸道黏膜免疫屏障和肝血流量，有效預防腸道菌群易位所致的自發性腹膜炎，維持患者機體所需的營養和肝功能穩定性[16，17]。對不能耐受腸內營養支持的患者，本研究采用腸外營養支持療法，是腸內營養支持的有效補充，可方便快捷、提高機體的營養效果[18]。本研究還顯示，觀察組的并發癥發生率低于對照組，與刁建輝等[19]報道的綜合營養支持療法可降低肝硬化患者的并發癥發生率等結果相近。本研究通過對失代償期患者進行營養風險篩查，首先膳食營養和腸內營養支持，必要時聯合腸外營養，這樣不僅有助于及時糾正機體的營養狀態，而且可降低一系列并發癥的風險[20]。

綜上所述，乙肝DSC患者具有較高的營養不良發生率，因此，對DSC患者進行營養篩查顯得尤為重要，可考慮采用多種篩查方法進行評估，獲得DSC患者的營養狀態，然后采用綜合營養支持療法（腸內營養支持聯合腸外營養），可提高機體營養狀態，改善肝臟功能，降低并發癥發生率，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-03-09）