全髖關節置換術治療髖臼骨折術后骨關節炎和股骨頭壞死的療效分析

王昌絢 陳陽斌 李家偉

摘要： 目的：探討全髖關節置換術（THA）治療髖臼骨折術后創傷性關節炎（OA）和股骨頭壞死（AVN）的臨床療效。方法：回顧性分析了我院2010年至2020年收治的24例髖臼骨折術后創傷性骨關節炎和股骨頭壞死行THA治療的患者。男17例，女7例;年齡27～67歲，平均（48.04±10.80）歲。內固定手術與THA相隔10～38個月，平均（22.50±7.09）個月。使用髖關節功能Harris評分、視覺模擬評分（VAS）評估手術療效。結果：24例獲得隨訪，隨訪時間8-36個月，平均（21.96±7.99）個月。術后末次隨訪Harris評分（89.25±3.04）分，與術前（42.08±3.65）分相比，差異有統計學意義（P<0.05）;末次隨訪時VAS評分（1.41±0.81）分，與術前 （7.83±0.74）分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。影像學評估顯示假體位置良好，末次隨訪髖關節活動度得到明顯改善。結論：THA是一種治療髖臼骨折術后髖關節骨性關節炎和股骨頭壞死有效的方法，THA術后患者的生活質量和功能狀態得到顯著改善。

關鍵詞：髖臼骨折;創傷后骨關節炎;股骨頭壞死;全髖關節置換術

髖臼骨折常發生于高能量損傷中，由于其解剖復雜性，骨折復位和固定困難等原因，后期常并發創傷性髖關節炎和股骨頭壞死，導致髖關節活動時疼痛，行走困難。隨著人工關節假體和置換術的發展和成熟，全髖關節置換術成為治療髖臼骨折術后并發創傷性關節炎和股骨頭壞死的有效方法之一 [1-3]。本院2010年2月至2020年2月收治24例髖臼骨折術后創傷性關節炎和股骨頭壞死患者，均行全髖關節置換術，療效滿意，現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組24例，男17例，女7例。年齡27～67歲，平均（48.04±10.80）歲。交通事故傷13例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例。按照Letoumel-Judet骨折分類法后壁骨折6例，后壁加后柱骨折5例，橫行骨折3例，橫行加后壁3例，T型骨折2例，雙柱骨折5例。其中10例合并髖關節后脫位，2例合并股骨頭骨折。術后發生股骨頭壞死及創傷性關節炎時間為10～38個月，平均（22.50±7.09）個月。臨床表現為不同程度的關節疼痛、活動受限、行走跛行，下肢不同程度短縮。X線片檢查發現髖關節間隙狹窄或消失，髖臼、股骨頭形態不規則，部分區域密度增高。THA術前Harris評分37～48分，平均（42.08±3.65）分。

1.2術前檢查

術前常規行骨盆正位、髖關節正斜位X線片及髖關節CT和三維重建檢查，評估髖臼的形態和骨缺損。術前均查血常規、血沉、C-反應蛋白等炎性指標，做充分的術前計劃與準備。

1.3手術方法

本組24例均取側臥位，腰硬聯合麻醉。髖關節后外側切口，切除髖關節腔周圍瘢痕、異位骨化組織和增生肥厚的關節囊，充分顯露髖臼和股骨頭，松解周圍攣縮軟組織。脫位髖關節，股骨頸常規截骨。根據髖臼切跡及髖臼橫韌帶確定真臼位置， 完全顯露髖臼。先用小號銼磨開始銼臼底，逐漸加大髖臼磨銼，銼到髖臼內壁骨面點狀出血為止。11例存在髖臼骨缺損的患者，用咬骨鉗取自體股骨頭內松質骨，行打壓植骨。原有內固定置入物如不影響本次關節假體的置入，則術中不予取出。本組24例均選用生物型假體置入。復位關節，檢查關節穩定性及對合關系。充分沖洗后間斷縫合關節囊，留置引流管，逐層縫合傷口。

1.4術后處理

術后常規抗感染和抗凝治療。24h引流量少于50ml后拔出引流管。術后第1天囑患者主動行踝關節背伸跖屈活動，根據術中髖臼骨缺損有無植骨決定患肢負重行走時間，無植骨患者術后3～5d在助行器輔助下行走，植骨患者需要根據X線片復查情況決定棄拐完全負重時間。

1.5評估方法

依據Harris評分評估患肢功能、視覺模擬評分（VAS）評估術后疼痛緩解情況，并記錄術后相關并發癥。

1.6 統計學分析

數據采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以表示，采用配對t檢驗比較不同時間點Harris和VAS評分，P< 0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 手術及并發癥情況

本組24例均順利完成手術。術中需完全取出內固定物7例、部分取出12例、未取出5例。均使用生物固定型假體。術后傷口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷，X線片顯示無假體脫位、松動、假體周圍骨折及周圍骨溶解等并發癥。術后出現下肢靜脈血栓形成4例，均為患肢肌間靜脈血栓，給予利伐沙班治療，血栓均在4周內消退。

成病例。

2.2 隨訪結果

本組病人隨訪時間8-36個月，平均（21.96±7.99）個月。定期X線檢查髖關節假體位置良好，未發現假體周圍骨溶解及松動，植骨無吸收及溶解，內固定螺釘及鋼板無松動。術后末次隨訪Harris評分（89.25±3.04）分，與術前（42.08±3.65）分相比，差異有統計學意義（P<0.05）;末次隨訪時VAS評分（1.41±0.81）分，與術前 （7.83±0.74）分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。病人髖關節功能獲得明顯改善，疼痛消失或明顯緩解，生活質量較術前顯著提高。

3.討論

髖臼骨折術后繼發創傷性關節炎和股骨頭壞死常導致關節疼痛、畸形、下肢短縮、跛行等癥狀，嚴重影響患者的生存質量[4]，需要進一步手術修復。全髖關節置換術治療創傷后骨關節炎和股骨頭缺血性壞死與原發性THA[5]有顯著不同。軟組織瘢痕、原有內固定材料、髖臼骨缺損和術中出血會提高手術難度。盡管存在這些難點，THA仍是治療髖臼骨折術后有癥狀性創傷后骨關節炎患者的一種首選方法。手術后患者疼痛減輕，髖關節功能狀態明顯改善，生活質量顯著提高。文獻報道，髖臼脫位和不穩定骨折獲得良好治療結果的主要前提是早期的解剖復位和內固定[6]。在髖臼骨折脫位中，及早的髖關節復位是預防股骨頭壞死至關重要的因素。不及時的復位會明顯增加股骨頭發生AVN的概率[7，8]。影響股骨頭壞死的其他加重因素還有初始股骨頭的關節軟骨損傷，導致頭部進一步碎裂和塌陷，最終導致嚴重的繼發性髖關節骨性關節炎。文獻報道髖臼骨折伴髖關節脫位[9]的AVN發生率最高。復位不良、軟骨外傷性損傷、關節脫位、晚期手術均會影響髖臼骨折的預后[10]。有作者指出，盡管髖關節脫位獲得緊急復位和髖臼骨折達到解剖復位，但在長期隨訪評估患者時，髖關節仍將會有一個顯著的退行性過程[11]。THA作為治療髖臼骨折后髖關節創傷后骨關節炎的一種首選方法，需要豐富的手術經驗。雖然接受THA治療的患者的生活質量有明顯改善，但不可忽視該方法可能伴有許多并發癥，包括感染、脫位、無菌性松動、骨溶解和異位骨化[12]。在我們的系列研究中，沒有發現早期的術后并發癥。所有患者髖臼骨折術后THA術后的平均Harris評分從術前的（42.08±3.65）分提高到術后最后一次隨訪的（89.25±3.04）分。通過分析THA術前后的疼痛強度，末次隨訪時VAS評分（1.41±0.81）分，與術前 （7.83±0.74）分比較，顯示全髖關節置換術后疼痛強度顯著降低。

綜上所述，創傷后髖關節骨性關節炎（OA）和股骨頭缺血性壞死（AVN） 是伴隨髖臼骨折手術而發生的并發癥。對于功能要求較大和嚴重殘疾的患者，THA是一種能顯著提高生活質量、減少疼痛和增加功能狀態的方法。

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