顳淺動脈-大腦中動脈分流術在顱內復雜動脈瘤手術中的應用

黃 河 劉志文 劉彬彬 王 翼 劉 寧 潘 力 楊 銘 宋 健 姚國杰 馬廉亭

顱內復雜動脈瘤一般是指介入或開顱手術處理都有較大難度和風險的動脈瘤，包括巨大動脈瘤、夾層動脈瘤、蛇形動脈瘤、假性動脈瘤、瘤頸鈣化粘連嚴重和涉及分支血管的動脈瘤。隨著介入技術和材料的進步，大部分顱內動脈瘤可以通過介入的方式得到有效的處理，但仍有些顱內復雜動脈瘤需要開顱手術治療。由于顱內復雜動脈瘤可能存在瘤頸粘連嚴重，導致術中分離困難，還可能需要反復調整瘤夾，因此需要長時間的臨時阻斷載瘤動脈。這樣會導致動脈瘤遠端血管供血區低灌注，甚至引起腦缺血性事件。如何縮短腦組織低灌注時間，是顱內復雜動脈瘤開顱手術面臨的重要問題。為了解決這一問題，有學者嘗試在處理動脈瘤前，先行顳淺動脈（superior temporal artery，STA）與 大 腦 中 動 脈（middle cerebral artery，MCA）M2～M3段分流術，在維持遠端腦組織血流灌注的情況下，再進行動脈瘤的處理[1]。我們應用這一技術處理2例顱內復雜動脈瘤，獲得良好的效果，現結合文獻復習，總結如下。

1 病例資料

病例1：64歲女性，因突發劇烈頭痛6 h入院。頭部CT示蛛網膜下腔出血，右側床突旁類圓形稍高密度影（圖1A）。DSA示右側頸內動脈后交通段巨大動脈瘤，大小約2.5 cm×2.1 cm×1.9 cm；左側頸內動脈后交通段鏡像動脈瘤，大小約1.0 cm×0.8 cm×0.9 cm；雙側大腦后動脈均為胚胎型（圖1B、1C）。由于雙側大腦后動脈P1段均顯影，均為胚胎型，存在倒灌血流，無法實施有效的球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）。右側壓頸試驗發現，前交通動脈未開放。頭部CT顯示右側側裂池和鞍上池出血量較多，考慮右側頸內動脈后交通段巨大動脈瘤為責任動脈瘤。若采用介入治療，可采用常規支架輔助彈簧圈栓塞，但對于巨大動脈瘤來說，復發率較高，且治療費用高；而采用血流導向裝置，雖可以提高治愈率，但術后需要較強的抗血小板治療，對于此例破裂動脈瘤是不合適的。在和家屬充分溝通后，選擇開顱手術。手術方案為STA-MCA分流+動脈瘤塑形夾閉術，若動脈瘤無法夾閉，則采用頸外動脈-橈動脈-MCA高流量分流術后，行動脈瘤孤立術。全麻成功后，取仰臥位，頭向左側偏轉30°，額顳部弧形切口，翻開皮瓣后從顳淺筋膜內分離STA的頂支和（或）額支，游離出STA，長度6～7 cm，并將游離段穿過顳肌。STA近端臨時阻斷后，用肝素鹽水反復沖洗管腔，遠端約1 cm長度的血管剔除外膜，修剪成魚口樣待下一步吻合用。按常規翼點入路銑開骨瓣，形成4 cm×6 cm大小骨窗。解剖側裂，顯露MCA M2段，選擇分支血管較少處作為吻合口，遠近端及分支血管臨時阻斷，用顯微剪剪開約1.5 mm長度缺口，用肝素鹽水反復沖洗，美蘭染色，用10-0顯微縫合線間斷縫合，進行STA-MCA M2段端側吻合。吻合完成后，用超聲探頭探測確認吻合口通暢后行動脈瘤的分離和夾閉。反復多次調整動脈瘤夾，因瘤內血栓和大腦后動脈回返血流持續充盈瘤體，導致無法對載瘤頸內動脈進行有效塑形，在確認電生理監測無異常改變和雙支STA吻合口均通暢后，對動脈瘤進行孤立處理，切開動脈瘤壁，切除瘤內血栓。術后無明顯神經功能障礙，復查CTA及CTP示巨大動脈瘤不顯影，右側STA雙支吻合口通暢，右側大腦半球腦灌注無明顯異常，右側MCA供血區血流重建滿意（圖1D～F）。術后6個月電話隨訪，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分1分。

圖1 右側頸內動脈后交通段巨大動脈瘤顳淺動脈-大腦中動脈分流術輔助動脈瘤孤立術前后影像

病例2：50歲男性，因頭暈檢查發現右側MCA分叉部動脈瘤。入院DSA示MCA分叉部動脈瘤，大小約1.3 cm×1.5 cm×0.8 cm，MCA M2段下干粗大，上干纖細，上干起始部為瘤頸的一部分（圖2A）。若采用介入治療，需要使用Y形支架技術，且上干纖細，支架內容易形成血栓造成血管閉塞；若開顱手術夾閉瘤體，瘤頸有塑形可能，但同樣存在上干閉塞的風險。手術方案為STA-MCA分流+動脈瘤夾閉術。分流術的意義在于如果MCA上干能保留，術中可以起到預防缺血性事件的作用；如果MCA上干閉塞，可以起到重建上干供血區血流的作用。手術步驟同病例1，術中動脈瘤瘤體順利夾閉，瘤頸塑形滿意，MCA上干予以保留，分流血管通暢，MCA供血區灌注無異常（圖2B、2C），術后無神經功能障礙。術后6個月電話隨訪，mRS評分0分。

2 討論

顱內復雜動脈瘤往往包含以下特征：①體積巨大，直徑≥2.5 cm；②瘤頸較寬；③瘤腔內血栓形成；④瘤頸鈣化或含有動脈粥樣硬化性斑塊；⑤分支或穿支血管從瘤體或瘤頸發出；⑥夾閉或介入治療后的復發；⑦缺少側支代償；⑧梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤等特殊形態和類型[2]。對于大部分顱內復雜動脈瘤，常規的夾閉或彈簧圈栓塞都很難達到滿意的治療效果，且伴隨較大的治療風險。

盡管隨著介入材料和技術的進步，介入技術在治療顱內復雜動脈瘤方面取得了一些進展，例如支架輔助技術治療寬頸動脈瘤、利用微導絲或微導管進行分支血管保護、利用交叉支架輔助栓塞分叉部動脈瘤、利用血流導向裝置治療巨大動脈瘤、套疊支架技術用于治療夾層動脈瘤、覆膜支架技術治療夾層動脈瘤或假性動脈瘤等，但由于部分存在抗血小板禁忌或經濟條件限制，介入治療本身也存在支架內血栓形成和復發率高等問題，仍有一部分復雜動脈瘤還是需要進行開顱手術處理。

顱內復雜動脈瘤的開顱手術方式主要包括三種情況：①動脈瘤塑形夾閉+載瘤動脈管腔塑形重建術，主要針對寬頸動脈瘤和部分巨大動脈瘤，不適用于夾層動脈瘤或梭形動脈瘤等非囊性動脈瘤；②動脈瘤孤立術，主要針對側支代償好，能夠耐受BOT的情況；③動脈瘤孤立+顱內外血管分流術進行血流重建，主要針對不能耐受BOT的情況。STA-MCA分流術主要適用于后兩種情況，第一種情況下若預估臨時阻斷時間過長，也可先應用該技術。

首先，STA-MCA分流術可以延長臨時阻斷時間，降低缺血性事件的發生率。臨時阻斷可有效降低瘤體壓力，縮小動脈瘤體積，減少對正常血管的遮擋；當術中動脈瘤破裂時，可有效減少出血，以保持手術視野清晰，有助于動脈瘤的安全分離和夾閉。但臨時阻斷時間的延長會增高腦梗塞的發生率。動物模型研究表明，臨時阻斷10～20 min可導致核心區散在神經元死亡，臨時阻斷1 h可以導致核心區全部神經元死亡，臨時阻斷2～3 h可以導致缺血半暗帶全部神經元死亡[3]。臨床研究顯示，臨時阻斷＜14 min的腦梗塞發生率為0%，14～21 min的腦梗塞發生率為19%，22～30 min的腦梗塞率為33%，＞30 min的腦梗塞發生率為100%[4]，因此，一般認為臨時阻斷20 min以內是安全的。對于顱內復雜動脈瘤手術，無論是夾閉術，還是孤立+高流量分流術，臨時阻斷往往超過20 min，盡管可采用間斷性恢復血流的方式，但是操作時間的延長仍會帶來腦梗塞的風險。分流術的主要意義在于提前將STA血流引入MCA供血區，延長動脈瘤安全操作的時間，降低因臨時阻斷時間過長引起的腦梗塞和缺血再灌注損傷的風險。

圖2 右側大腦中動脈分叉部動脈瘤顳淺動脈-大腦中動脈分流術輔助動脈瘤夾閉術前后影像

其次，STA-MCA分流術可在動脈瘤孤立術時提供保護性血流。在進行動脈瘤孤立、載瘤動脈閉塞之前，必須行BOT試驗來驗證是否對載瘤動脈閉塞具備代償能力。但也有研究表明，即使通過BOT試驗，術后仍有一定概率發生遲發性腦缺血[5]。也有學者提出，對于年輕病人，即使通過BOT試驗，也推薦行分流術，理由是這部分病人的載瘤動脈閉塞后會引起其它血管內的血流動力學改變，這種改變的長期存在會促進局部動脈瘤生長，例如前交通動脈動脈瘤[6]。因此，對能夠耐受載瘤動脈閉塞的病人，行STA-MCA分流術，能夠緩沖血管閉塞后引起的血流動力學改變，也能減少遲發性腦缺血事件。

最后，雙支STA-MCA分流術可提供高流量血流。STA-MCA分流術是最常用的顱內外血管分流方式。一般情況下，單支STA分流術可以提供20～30 ml/min血流量，被認為是一種低流量分流。因此，對本文病例2及類似病人，MCA M2上干比較纖細的血管進行血流重建時，可以直接考慮行STA單支分流術。而當需要對整個大腦半球進行血流重建時，STA單支能提供的血流量肯定是不足的，而需要進行橈動脈或大隱靜脈作為分流血管的高流量分流術。盡管高流量分流術可以提供80～120 ml/min的血流量，但其操作過程復雜，存在術后分流血管閉塞率較高的缺點。有研究顯示，STA雙支分流術可以提供最高達120 ml/min的血流量，理想狀態下可以替代成為高流量分流術[7]。本文病例1術后CTA和CTP顯示，STA雙支提供給了右側大腦半球足夠的血流灌注。而且，從血流動力學分配的角度來看，STA雙支分流更符合MCA供血區的生理特點。從技術操作角度來看，STA的分離和吻合也更簡單，操作可行性更高。另外，有研究表明，高流量分流術后較高的閉塞率與作為分流血管的游離橈動脈或大隱靜脈缺乏滋養血管有關[8]。與之相比，STA為帶蒂分流血管，術后閉塞率更低。當然，要讓STA分流替代成為高流量分流，必須結合術中的電生理監測和TCD監測情況，而且在STA分離階段，應盡可能剔除干凈血管壁上的富含交感神經纖維成分的筋膜組織，以便血管充分擴張，提供更多的血流[9]。

總之，STA-MCA分流術能延長安全臨時阻斷的時間，在動脈瘤孤立和載瘤動脈閉塞后提供保護性血流，降低BOT試驗通過的情況下仍發生遲發性腦梗塞的概率，有利于提高顱內復雜動脈瘤的治愈率，降低手術并發癥的發生率。相比于橈動脈或大隱靜脈分流術，STA分流術的技術操作更簡單，在理想情況下雙支分流甚至可以替代高流量分流，前提條件是需要經過嚴格的神經電生理和血流動力學評估。