咽鼓管上三角在擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術切除巖尖下區腫瘤中的意義

馮文獻 楊 揚 王 縱

近年來，神經內鏡技術和圖像引導系統的發展擴大了經鼻蝶入路神經內鏡手術的適應證，特別是對于顱底腹側病變的手術，提供了更直接的路徑，創傷較小[1～5]。然而，巖尖病變手術仍然存在挑戰。擴大經鼻蝶入路可在保留咽鼓管的同時，通過頸內動脈（internal carotid artery，ICA）巖骨段下的空間，最大限度地暴露巖尖區后方[6]。然而，個體解剖結構變異對此類手術具有重要影響，尤其是ICA的解剖結構。本文探討咽鼓管上三角（supra-eustachian triangle，SET）對擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術切除巖尖下區腫瘤的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年8擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術治療的13例的巖尖下區腫瘤的臨床資料，其中男6例，女7例；年齡23～69歲，平均（44.3 ±12.6 ）歲。原發性8例，復發性5例。脊索瘤8例，軟骨肉瘤3例，腦膜瘤2例。

1.2 臨床表現13例存在外展神經和/或舌下神經麻痹，10例出現聲音嘶啞、吞咽困難、構音障礙，5例出現視物重影、視力下降，2例頭疼，2例頭暈。

1.3 影像學檢查 術前均行MRI檢查，病變位于巖尖區，并侵犯顱底鄰近區域，腫瘤最大徑1.5 ～5.2 cm。根據術前MRI增強影像評估腫瘤擴展程度：重度擴展，腫瘤明顯擴展到ICA巖骨段水平部的中點之外，8側；中度擴展，腫瘤擴展到ICA巖骨段水平部的中點處附近，10側；輕度擴展，腫瘤擴展很少或沒有擴展，8側。CT評估鼻腔、蝶竇和篩竇的解剖結構，以及是否存在鈣化或骨質增生。DSA以了解腫瘤內部和周圍的血管關系，包括動脈包裹、血供和靜脈引流。

1.4 手術治療 全麻下，取仰臥位，使用4 mm的18 cm長剛性內窺鏡，首先應用0°內窺鏡切除腫瘤；然后，應用30°內窺鏡檢查拐角處病變。手術步驟：切除中鼻甲后半部，開放蝶竇并擴展至雙側蝶腭孔。經上頜竇中部切除上頜竇后壁，暴露翼腭窩。去除蝶骨突基底部翼管周圍骨質，沿神經走向暴露破裂孔。去除ICA巖骨段表面骨質，進一步去除蝶骨突基底部骨質，暴露耳咽管軟骨段上表面。仔細切除破裂孔內部軟骨和纖維膜，暴露ICA巖骨段前膝段和水平段。最后，在SET內操作切除腫瘤。

1.5 SET及相關解剖的定義 耳咽管軟骨上表面為SET的底部，連接骨性耳咽管內側與咽鼓管圓枕頂部，圍成的區域定義為SET（圖1A）。ICA巖骨段水平部與水平線的夾角定義為角α，耳咽管與水平線的夾角定義為角β（圖1B）。用Image J軟件定量分析SET面積和角α、角β的度數。

1.6 腫瘤切除程度的評估 為了通過SET分析腫瘤可切除性，腫瘤切除范圍僅針對ICA巖骨段前膝部內側邊界外側的腫瘤進行評估。術后MRI顯示無殘留腫瘤證據為全切除，≥90%為次全切除，＜90%為部分切除。

1.7 統計學分析 采用SPSS 25.0 軟件分析；非正態分布計量資料使用Mann-Whitney U檢驗；相關系數分析相關性；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結局13例中，腫瘤全切除6例（46.2 %），次全切除3例，部分切除4例。8側腫瘤重度擴展中，腫瘤全切除2側，次全切除3側，部分切除3側。10側腫瘤中度擴展中，腫瘤全切除8側，次全切除2側。術后發生腦脊液漏2例、外展神經麻痹2例，未發ICA損傷。術后隨訪6～36個月，2例復發，再次手術，無死亡病例。

2.2 SET面積與腫瘤可切除性的關系 定量測量13例26側SET的面積在28.0 ～95.2 mm2，平均（65.6 ±22.2 ）mm2。8側重度擴展SET面積[（76.5 ±27.6 ）mm2]較10側中度擴展側SET面積[（42.2 ±15.7 ）mm2]和8側輕度擴展SET面積[（40.5 ±10.7 ）mm2]明顯擴大（P＜0.001 ；圖2A），中度擴展和輕度擴展側SET面積無顯著差異（P＞0.05 ；圖2A）。腫瘤總體全切除或次全切除組SET面積與腫瘤部分切除組沒有顯著差異（P＞0.05 ；圖2B），但10側重度擴展組腫瘤全切除或次全切除側SET較部分切除側明顯增大（P＜0.05 ；圖2C）。

2.3 角α、角β與SET面積的關系10側重度擴展中，腫瘤全切除或次全切除組角α（0.40 ±0.05 ）°明顯大于部分切除組[（0.15 ±0.03 ）°；P＜0.01 ]，兩者角β無明顯差異[（0.25 ±0.04 ）°vs.（0.21 ±0.06 ）°；P＞0.05 ]。角α與SET面積呈顯著正相關（r=0.580 ；P＜0.001 ）。

3 討論

3.1 擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術的特點 即使在現代神經外科時代，巖尖下區仍然是最具挑戰性的顱底區域之一。目前，已有文獻報道幾種開放性手術入路治療巖尖下區腫瘤[7，8]，但最內側巖尖下區的手術入路相當有限，術后面神經損傷和聽力損失的風險較高。近幾年來，擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術進一步擴大了外側進入巖尖下區的范圍[6]。據報道，擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術至巖尖下區，通常采取經斜坡入路或經破裂孔入路[9，10]。與開放式入路相比，這種手術可直接暴露ICA巖骨段前膝部外和ICA巖骨段下，并發癥發生率低。在擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術中，重點是咽鼓管的保存和SET的解剖學價值。

圖1 巖尖下區腫瘤病人相關解剖參數的定義和病變擴展至巖尖下的嚴重程度

圖2 SET面積與巖尖下區腫瘤可切除性的關系

3.2 SET面積在擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術中的臨床意義 由于SET是擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術通往巖尖下區的唯一手術通道，因此定量評估SET面積對評估手術的可行性具有實際的臨床意義。SET越狹窄，ICA巖骨段前膝部越突出，會限制手術操作。本文結果表明，SET大小是巖尖下區腫瘤可切除性的有效評估指標，尤其是在腫瘤重度擴展側。在腫瘤中度擴展側，巖尖下區腫瘤成功切除可能與SET大小無關，盡管在一定程度會對手術操作有影響。因此，術前測量SET大小對于預測擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術手術的可行性具有臨床價值。

3.3 角α與SET面積的關系 根據對ICA和咽鼓管相關解剖的研究，SET大小主要取決于ICA巖骨段水平部的傾角（角α），而咽鼓管（角β）的變化似乎臨床可參考價值有限。此外，角α可作為重度擴展側的外側腫瘤切除性的預測因子，盡管不如SET面積可靠。因此，角α可作為預測擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術手術可行性的一個容易測量的參數。

3.4 手術操作經驗 擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術需要ICA神經內鏡解剖方面的實際專業知識。本文所有神經內鏡操作都是在沒有術中ICA損傷的情況下完成的。術前詳細計劃和術中影像學引導有助于降低ICA損傷風險。由于覆蓋破裂孔的骨膜與ICA斜坡旁段鞘是連續的，因此必須使用多普勒精確確定ICA巖骨段前膝部的位置。保護咽鼓管預防傳導性聽力損失和中耳炎具有重要意義。對于SET狹窄的一側，切除咽鼓管可以提高手術的可操作性。然而，為了提高外側腫瘤的可切除性，有必要切除咽鼓管圓枕外的軟骨部分，這需要大量切除周圍的解剖結構，例如翼突。這會帶來額外的風險，例如咀嚼功能障礙風險。因此，術中應仔細判斷切除咽鼓管的必要性。

3.5 本文的局限性 本文樣本量小；雖然個體解剖結構與腫瘤可切除性之間存在密切關系，但腫瘤的血管密度、硬度和組織學也會影響腫瘤的切除。因此，擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術的應用仍需要有經驗的外科醫生的綜合判斷。

總之，擴大經鼻蝶入路神經內鏡手術切除巖尖下區腫瘤是可行的，SET面積是評估腫瘤可切除性的有效指標，特別腫瘤重度擴展時。