DSA三維導(dǎo)航輔助經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛

劉 飛 李仁民 呂 波

三叉神經(jīng)痛是一種常見于40歲以上人群的局限于三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域的反復(fù)發(fā)作的閃電樣、刀割樣的劇烈疼痛，女性多于男性，存在“扳機點”[1]。2016年，國際疼痛學(xué)會將其分為三種類型[2]：三叉神經(jīng)受到明顯的血管壓迫而出現(xiàn)的疼痛為經(jīng)典型；三叉神經(jīng)周圍的顱內(nèi)外器質(zhì)性病變引起的疼痛為繼發(fā)型；不明原因出現(xiàn)的稱為特發(fā)型。1983年，Mullan等[3]首次采用經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫（percutaneous microballoon compression，PMC）三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛。2019年3月至2020年1月應(yīng)用DSA三維導(dǎo)航輔助PMC治療經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛8例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料8例中，男2例，女6例；年齡41～80歲，平均71歲。左側(cè)4例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例。MRI三叉神經(jīng)成像證實為經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛。既往均采用藥物治療，1例采用伽瑪?shù)吨委煟?例采用微血管減壓術(shù)治療。

1.2 導(dǎo)航計劃與應(yīng)用 采用DSA機行介入術(shù)，以預(yù)定器官區(qū)域為中心行類CT掃描采集圖像，在重建界面多角度觀察卵圓孔解剖位置及形態(tài)，選用Xper Guide（版本1.1 .11 ）3D導(dǎo)航技術(shù)，在采集圖像上先后確定預(yù)定靶點（卵圓孔外口）及進針點，軟件自動形成計劃視圖，可分別觀察進針視圖（圖1A）及前進視圖（圖1B）。

1.3 手術(shù)步驟 全麻平穩(wěn)后，取仰臥位，頭稍后仰，在DSA三維導(dǎo)航技術(shù)下設(shè)定穿刺通道，以口角外3 cm為穿刺進針點，采用14號穿刺針，導(dǎo)航輔助引導(dǎo)下穿刺（圖1C），達卵圓孔外口處停止進針，去除穿刺針內(nèi)芯，以加長內(nèi)芯向前探查約1.5 cm后，置入4號球囊導(dǎo)管至Meckel腔內(nèi)，注入0.5 ～1.0 ml碘克沙醇充盈球囊形成滿意梨形（圖1D），保持3 min后撤出球囊及穿刺針，穿刺點壓迫5 min。

2 結(jié)果

8例術(shù)中完成C臂透視、類CT采集及實時穿刺導(dǎo)航，進針用時25～53 s，平均37 s。術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀均明顯緩解，其中7例術(shù)后當日疼痛消失，另1例術(shù)后3 d后疼痛消失。術(shù)后4例出現(xiàn)面部麻木感，1個月后消失。8例術(shù)后隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

Wang等[4]認為PMC作用機制為球囊壓迫選擇性損傷粗大的有髓神經(jīng)纖維，細小的有髓神經(jīng)纖維及無髓神經(jīng)纖維損傷不明顯，在阻斷痛覺傳導(dǎo)通路、抑制疼痛“扳機點”的同時，可緩解三叉神經(jīng)半月節(jié)可能存在的局部壓迫。PMC操作相對簡單，療效顯著且并發(fā)癥較少，可重復(fù)手術(shù)，病人耐受性高。Tatli等[5]研究發(fā)現(xiàn)PMC在疼痛治愈效果上與微血管減壓術(shù)相當，優(yōu)于其它手術(shù)方式。球囊位置、形態(tài)、壓力及時間的控制十分重要，其中引導(dǎo)穿刺針正確到達卵圓孔是基礎(chǔ)。卵圓孔鄰近的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜：內(nèi)側(cè)為破裂孔，有頸內(nèi)動脈、靜脈和迷走神經(jīng)穿過；外側(cè)為棘孔，有腦膜中動脈穿過。PMC穿刺時，卵圓孔是必經(jīng)之路，其治療效果和并發(fā)癥取決于卵圓孔穿刺的準確性和安全性[6]。研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔的長、寬徑與人種、性別及側(cè)別均相關(guān)[7]，典型卵圓形占61%，而杏仁形占34%，圓形占3.5 %，裂隙形占1.5 %；卵圓孔變異率達24.2 %，其中卵圓孔附近的翼棘韌帶和翼蝶韌帶部分或完全骨化時，穿刺針則較難進入卵圓孔。此外，顱底凹陷癥等病人顱骨可能存在發(fā)育畸形，卵圓孔位置變化較大。

圖1 DSA三維導(dǎo)航輔助PMC治療經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛影像

常規(guī)DSA引導(dǎo)穿刺術(shù)，以口角外3 cm處上方1 cm為穿刺點，C臂透視下，穿刺針沿瞳孔下方1 cm（矢狀位），顴弓中點（冠狀位）方向穿刺進針，達卵圓孔外口處停止進針，正側(cè)位證實后，去除穿刺針內(nèi)芯，置入球囊導(dǎo)管。該方法進針角度不夠精準，主觀性較強，對于操作者技術(shù)與經(jīng)驗要求較高，對于卵圓孔解剖及形態(tài)變異不能及時掌握，易導(dǎo)致球囊無法進入卵圓孔后理想位置或充盈形態(tài)不佳。

球囊的位置與三叉神經(jīng)不同分支壓迫效果具有相關(guān)性。壓迫Meckel腔中心治療第二支及多支神經(jīng)支配區(qū)疼痛，壓迫Meckel腔內(nèi)側(cè)治療第一支神經(jīng)支配區(qū)疼痛，壓迫Meckel腔外側(cè)治療第三支神經(jīng)支配區(qū)疼痛[8]。常規(guī)DSA引導(dǎo)穿刺術(shù)僅依靠正側(cè)位影像骨性標志難以判斷球囊精準位置。而側(cè)位影像球囊也存在多種形態(tài)，如梨形、類梨形、圓形、卵圓形、不規(guī)則形及啞鈴形。梨形僅在球囊尖端位于神經(jīng)節(jié)后部，進入三叉神經(jīng)孔且被神經(jīng)后根包繞時出現(xiàn)，不規(guī)則形見于既往手術(shù)造成腔內(nèi)瘢痕所致，啞鈴形表明部分球囊已通過三叉神經(jīng)孔在橋小腦上池展開，而其余類型均為球囊部分或未進入Meckel腔所致，而僅梨形或類梨形術(shù)后疼痛緩解效果明顯[9]。球囊的形態(tài)也跟球囊充盈大小、壓力存在相互關(guān)聯(lián)，一般認為相對較小的球囊體積不會明顯增加復(fù)發(fā)幾率，但術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)減少。對于反復(fù)發(fā)作的病人，可適度增加壓迫時間。PMC后嚴重并發(fā)癥少見，其中面部麻木最為常見[10]。張章和李俊[11]報道認為壓迫時間選擇1.5 ～3 min，并不會引起術(shù)后不可耐受的面部麻木感。本文采用0.6 ～1.0 ml對比劑充盈，壓迫3 min，臨床效果顯著，其中4例出現(xiàn)面部麻木，1月后緩解。

球囊形態(tài)是PMC成功與否的關(guān)鍵因素，但病程長短、治療經(jīng)過、個體差異等因素也共同制約術(shù)后效果，需要綜合干預(yù)并評價，隨訪觀察療效改善情況。李付勇等[12]報道隨著PMC術(shù)后序列性的脫髓鞘等神經(jīng)組織學(xué)改變，部分經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛存在“延遲治愈”，無需立即再次手術(shù)，而非經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛術(shù)后疼痛不緩解時則建議再次手術(shù)治療。本文1例術(shù)后疼痛未見即刻緩解，術(shù)后3 d疼痛緩解，可能與“延遲治愈”相關(guān)。DSA三維導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合類CT掃描，可提供CT三維重建圖像信息，對卵圓孔等穿刺路徑上解剖位置及形態(tài)可提前詳細觀察，避免因解剖變異導(dǎo)致進針失敗或球囊充盈形態(tài)不理想，有助于手術(shù)方案的制定與改進，對球囊充盈狀態(tài)下的CT三維顯示比單純側(cè)位“梨形”影像提供了更多的更準確的細節(jié)信息，必要時術(shù)后行類CT采集則可及時掌握是否出現(xiàn)局部出血等相關(guān)并發(fā)癥。實時導(dǎo)航技術(shù)，按計劃針道實時引導(dǎo)進針，在進針視圖及前進視圖間實時切換，避免了進針角度偏離的可能，制定計劃雖需少量時間，但能明顯加快進針時的有創(chuàng)操作速度；同時結(jié)合計劃定位更加精準，可保證球囊進入理想位置。相比神經(jīng)導(dǎo)航支架，DSA三維導(dǎo)航技術(shù)同機完成C臂透視、類CT采集及術(shù)中實時導(dǎo)航操作，在原有穿刺基礎(chǔ)上不增加有創(chuàng)操作，無附加設(shè)備遮擋，操作簡單方便，顯著減輕手術(shù)侵襲性，檢查及手術(shù)總費用進一步減低。