血栓彈力圖及凝血指標變化對急診創傷患者輸血治療的指導意義

李 靜 芳

(河南省濮陽市油田總醫院輸血科 濮陽 457000)

急診創傷患者多數傷勢嚴重，病情危急，失血量大，極易在創傷后24h內因大量出血而引發失血性休克或器官功能衰竭，危及患者生命安全。輸血治療是救治創傷患者的重要手段之一，但有研究表明，創傷患者由于失血量大，常導致凝血機制紊亂，易引起凝血功能障礙，導致出血加重[1]。因此，輸血前及時準確地判斷創傷患者凝血功能狀況，可有效指導輸血治療，糾正凝血功能紊亂，改善患者預后。目前，凝血四項指標檢測是評估創傷患者輸血前凝血功能及指導輸血治療的常用手段，但為靜態分析，并不能動態分析創傷患者整個凝血過程，應用受限[2]。血栓彈力圖(thromboela stography，TEG)是反映血液凝固動態變化的指標，與凝血四項指標相比，TEG檢測的是凝血全過程，可準確、全面反映凝血和纖溶功能，精確指導血液成分輸注，個體化指導創傷患者輸血治療[3]。本研究旨在對比TEG與凝血指標應用于急診創傷患者輸血治療中的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，選取2019年1月-2021年8月在本院接受輸血治療的80例急診創傷患者為研究對象，根據輸血治療指導方式不同分為對照組(凝血四項指標檢測指導輸血治療)和觀察組(TEG檢測指導輸血治療)各40例。對照組中男25例，女15例；年齡33～58歲，平均年齡(44.75±3.25)歲；損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)[4]14～26分，平均損傷嚴重程度評分(18.82±1.17)分；受傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷11例，毆打致傷5例。觀察組中男23例，女17例；年齡35～59歲，平均年齡(45.03±3.11)歲；ISS評分15～27分，平均ISS評分(18.95±1.11)分；受傷原因：交通事故傷28例，高處墜落傷9例，毆打致傷3例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準

納入標準：(1)急診創傷患者符合《嚴重創傷輸血專家共識》[5]中輸血治療指征；(2)受傷前血常規、凝血功能檢查正常；(3)均在本院接受手術治療；(4)臨床資料完整，包含本研究所需要資料。排除標準：(1)入院前1個月內有華法林、阿司匹林等抗凝藥物及免疫抑制劑服用史；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)合并惡性腫瘤者；(4)合并嚴重肝腎功能障礙、血液系統疾病及傳染性疾病者；(5)對血漿蛋白過敏者。

1.3 方法

所有患者入院后均接受吸氧治療，密切監測心電圖，有創動脈血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度等。

1.3.1對照組(凝血指標檢測指導輸血治療)

患者入院后立即采集外周靜脈血5mL置于含抗凝劑試管中送檢，進行離心處理，離心轉速為3 000r/min(半徑10cm)，離心分離10min，取血漿，采用全自動凝血儀[希森美康，型號CS_2000i]測定兩組患者凝血指標4項水平，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)水平，檢測過程中所有操作均按照儀器及其配套試劑盒說明書操作。若PT、APTT>1.5倍參考值，推薦輸注的首充劑量為10～15mL/kg，之后根據凝血功能以及其他血液成分輸注量決定進一步輸注量；若FIB<1.5g/L，則補充冷沉淀凝血因子，注意輸注冷沉淀前15min，速度應≤5mL/min，輸注15U至少需要30min。根據患者失血速度、血容量、臨床表現、貧血持續時間和程度以及心、肺功能綜合考慮輸注其他血制品，指導用血標準參考《嚴重創傷輸血專家共識》中相關標準嚴格執行。

1.3.2觀察組(TEG檢測指導輸血治療)

患者入院后立即采集外周靜脈血3mL血液標本，經枸櫞酸納1∶9抗凝，采用血栓彈力圖儀(陽普醫療，型號T-400)及相關配套設備檢測TEG參數，操作方法：取出試劑盒中的試劑R1、R2，復溫至室溫，將血液樣本緩慢顛倒均勻，吸取500μL全血加入到試劑R1管中，緩慢顛倒5次，使之充分混勻，室溫下靜置2min，之后吸取20μL試劑R2到檢測杯杯底，吸取340μL混合血液樣本至檢測杯中，加樣完成，開始檢測。選擇相應程度開始檢測，檢測結束后記錄TEG參數，包括凝血反應時間(reaction time，R)、血凝塊形成時間(kinetics time，K)、血塊最大振幅(maximum amplitude，MA)、凝固角(α角)。TEG參數正常值：R為5～10min，K為1～3min，MA為50～70mm，α角為53～72°。若R延長，按照10～15mL/kg補充新鮮冰凍血漿；若MA降低，輸注血小板制品(計數<20×109/L)；若K延長、α角縮小，根據400mL/次、10U/次補充新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子。綜合評估患者失血狀況補充其他血制品，指導用血標準參考《嚴重創傷輸血專家共識》中相關標準嚴格執行。

1.4 評價指標

(1)凝血功能：記錄并比較兩組輸血前、輸血24h凝血功能指標，包括PT、APTT、TT、FIB。(2)血制品使用量：統計并比較兩組患者血制品使用量，包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、紅細胞等。(3)輸血不良反應、病死率：記錄并比較兩組輸血不良反應情況，包括高熱、鐵沉著、低鈣血癥等；并統計兩組院內病死率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 凝血功能

輸血前，兩組PT、APTT、TT及血漿FIB水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血24h，兩組PT、APTT、TT均較輸血前縮短，血漿FIB水平較輸血前升高，且觀察組PT、APTT、TT短于對照組，血漿FIB水平高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者凝血功能對比

2.2 血制品使用量

觀察組的新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板及紅細胞使用量均少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血制品使用量對比

2.3 輸血不良反應發生率、院內病死率

兩組輸血不良反應發生率及院內病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者輸血不良反應發生率、院內病死率比較[n(%)]

3 討論

輸血治療是救治創傷患者的重要措施，通過為患者輸注血液或血液的組成部分，增加全身血量，提高血漿蛋白，從而改善循環，提高血液帶氧能力，改善器官功能，挽救患者生命[6]。但創傷患者大量失血后，由于血液丟失、凝血因子消耗等因素影響，導致患者凝血機制發生改變，甚至有部分患者入院前已合并凝血功能障礙，影響治療[7]。因此，輸血前準確評估患者凝血功能至關重要。

凝血四項指標檢測操作簡便，能有效反映凝血異常情況，是目前評價凝血功能的常用方法。但凝血四項指標需檢測患者血漿水平，并不能反映其功能狀況，缺乏實時性，無法即時反映患者的凝血功能，應用受限[8]。TEG是采用儀器掃描血液凝固過程而形成的圖形，可提供凝血與纖溶兩部分信息，全面反映血液凝固和溶解全過程，應用于創傷患者輸血治療中具有較高指導價值[9]。本研究結果顯示，輸血24h，觀察組PT、APTT、TT短于對照組，血漿FIB水平高于對照組；觀察組新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板及紅細胞使用量均少于對照組，說明與凝血指標檢測指導輸血治療相比，TEG檢測指導輸血治療改善創傷患者凝血功能更為顯著，且可減少血制品使用量。分析原因可能為，常規凝血檢查主要用于對單一血液成分檢測，TEG則是通過使用全血成分檢測分析，客觀反映血塊溶解和凝血物質激活等一系列過程，明確凝血塊強度，且該方法短時間內便可對血液標本進行檢測，檢測結果更接近于患者真實凝血功能，從而準確指導輸血治療，減少血制品使用量，快速糾正患者凝血功能[10]。另外，部分創傷患者雖然血小板數量正常，但血小板功能值出現一定改變，常規凝血四項指標檢測無法有效判斷患者血小板功能；TEG可根據FIB溶解情況，有效判斷血小板功能值，從而更準確地指導血小板輸注，防止血小板輸注過量[11]。

研究指出，輸血過多可導致患者血液循環負荷過重，進而引起輸血相關性低鈣血癥、鐵沉著等輸血不良反應，影響患者預后[12]。本研究結果顯示，兩組輸血不良反應發生率、院內病死率無明顯差異，這可能與本研究樣本量較少有關，研究結果還待今后進一步研究證實。另外，本研究仍存在不足，如并未觀察創傷性凝血障礙并發癥發生情況，且未多時點觀察24h內患者凝血功能變化，關于TEG對創傷患者輸血治療指導價值還需今后進一步研究證實。

綜上所述，與凝血指標檢測指導輸血治療相比，TEG檢測指導輸血治療可有效改善患者凝血功能，減少血制品使用量，未來可通過TEG檢測急診創傷患者凝血功能，準確指導輸血治療。