心理-物理-環境康復模式對腦卒中偏癱患者肢體功能及自我效能的影響研究

徐 婉 王振銳

(南陽市中心醫院 南陽 473000)

偏癱是一組以神經系統損傷致機體運動、協調及平衡功能障礙等為主要表現的臨床常見腦血管疾病后遺癥。據相關調查數據統計顯示，臨床上高達70%的腦卒中患者合并偏癱，成為威脅患者遠期生存質量及增加醫療費用負擔的重要因素。近年來，隨著康復醫療體系的不斷完善及康復護理技術發展進程的不斷推進，以現代康復護理理念和康復訓練方法科學融合為路徑的康復模式在腦卒中偏癱患者康復護理中取得了一定的效果。然而在長期的臨床實踐中，腦血管疾病偏癱患者的康復是一個多因素、多機制相互作用的復雜過程，除功能鍛煉外，患者的心理效能、行為動機及環境效應等均是影響康復效果的重要因子。鑒于此，基于整體康復護理內涵，本研究主要探討“心理-物理-環境”康復護理模式的構建方法及在腦卒中偏癱患者護理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2021年6月我院收治的腦卒中偏癱患者120例為研究對象。病例納入標準：(1)符合臨床診斷標準及規范；(2)患者對本研究方案的目的、方法等知悉，且獲得其知情同意。排除標準：(1)腦卒中發病前即合并有肢體功能障礙者；(2)有腦卒中史者；(3)合并精神障礙、意識障礙者。病例收集齊全后予以隨機分組，分為A組和A+Z組各60例，兩組患者基線資料差異比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 A組和A+Z組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1A組

A組60例患者開展常規康復護理，即健康知識講解、飲食結構指導、常見并發癥預防、日常安全護理、肢體功能康復訓練指導(包括被動/主動運動訓練、肢體良姿位擺放訓練、翻身訓練、起臥訓練、平衡訓練、關節功能訓練、站立訓練、行走訓練等)。

1.2.2A+Z組

A+Z組60例患者在A組常規護理基礎上開展“心理-物理-環境”康復干預，康復模式具體構建：

(1)提高心理效能。急性腦卒中患者創傷后應激障礙(PTSD)的發生率高達33%，而《創傷后應激障礙防治指南》強調，PTSD是造成患者破壞性心境失調障礙及負性行為反應的主要因素，對患者康復心理動機及健康管理能力造成嚴重影響。臨床護理中以提高患者心理效能及健康管理水平為目標，聚焦患者所關心、擔心的問題，針對卒中后偏癱后遺癥組織患者開展線上、線下健康講座等活動，從病生理機制、健康管理重要性及方法、康復訓練目的及方法、康復效果及臨床預后、轉歸等方面幫助患者建立完善的認知體系，為疾病的康復管理奠定基礎。同時，邀請患者共同參與康復護理決策，授予患者康復管理權利，并賦予康復管理職能，讓患者在明確自身在疾病康復中的職能、職責和作用的基礎上，激活心理動機，促進行為轉變，指導患者從情緒、心理、生活方式、運動、功能鍛煉等各個方面自覺建立有益疾病康復的心理-行為方式。

(2)重視物理康復。物理康復作為現代康復醫療體系的重要組成部分，強調通過熱、電、力、光等物理因子的物理學原理，實現改善機體功能的作用。臨床護理中，通過對患者肌張力、動作模式、平衡力、協調功能、步態、痛癥、關節幅度等綜合評估，予以患者臨床分期，為患者制定個性化的物理康復護理方法。癱瘓，無隨意活動期：采用超短波物理康復療法降低患者感覺神經的興奮性，降低肌肉張力，改善肌痙攣性和局部血液循環。肢體可共同運動，但仍存在痙攣期：采用低頻電發揮興奮神經肌肉組織的作用，讓痙攣的肌肉出現被動的收縮舒張，保持癱瘓肌肉的功能，避免肌肉痙攣、萎縮。肢體可分離運動，痙攣減輕期：采用磁療促進細胞代謝，促進血液循環，防止神經功能退化，并結合原始反射誘發患者聯合反應。同時，除現代物理康復療法外，聯合應用中醫物理康復護理干預，如穴位刺激：遵循中醫經絡腧穴學說理論依據，通過對特定穴位的刺激，以通經活絡。護理實踐中，取主穴：內關、三陰交、水溝、百會， 配穴：極泉、尺澤、委中，進針后提插瀉法，以醒腦開竅、疏通經絡。

(3)激發環境效應。環境效應是指個體在特定的環境資源中，環境的各種功能對其所產生的啟發、共鳴作用。臨床護理中，通過“同伴支持”活動構建環境平臺，邀請腦卒中偏癱同伴(即曾經患有腦卒中，并合并有偏癱后遺癥的患者)參與活動，同伴將自身的經驗及獲取的康復知識分享給患者，根據自己總結的經驗指導患者樹立康復信心，掌握正常的康復方法等，與患者分享改善肢體功能障礙的技巧，減輕負性因素，促進患者在康復鍛煉中提高自身能動性。并從同伴中選擇預后良好的同伴進行成功案例的分享，選擇因康復鍛煉依從性差而導致不良后果的同伴作為同伴警示教育，以最直接、最直觀的形式深化活動效果，讓患者在真實的環境中認識配合康復鍛煉的重要性及必要性，激發康復動力，應對疾病壓力。

1.3 觀察指標

1.3.1自我效能

于A組和A+Z組患者護理前后，分別采用自我護理能力量表(ESCA)調查患者的自我效能。該量表包括自我概念(36分)、健康知識水平(56分)、自我責任感(32分)、自我護理技能(48分)4個維度，總分172分，各維度評分越高，提示患者自我健康管理水平越高[1]。

1.3.2肢體功能

護理前及護理6個月后，分別采用Fugl-Meyer(FMA)量表、Barthel指數調查患者運動功能和日常生活能力，總分各為100分，隨分值的升高，患者運動功能、日常生活能力趨于升高[2]。

1.3.3生活質量

護理前及護理6個月后，采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)調查患者生活質量。該量表從12個領域評價患者的生活質量，總分245分，隨分值的升高，患者生活質量趨于升高[3]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 自我效能

在ESCA量表各維度評分上，護理前兩組差異比較(P>0.05)；護理后A+Z組患者各維度評分均高于A組(P<0.05)，見圖1。

圖1 ESCA量表下A組和A+Z組患者各維度評分比較

2.2 肢體功能

在FMA評分、Barthel指數上，護理前兩組差異比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后A+Z組二者評分均高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 A組和A+Z組患者FMA評分、Barthel指數比較

2.3 生活質量

在SS-QOL量表評分上，護理前兩組差異比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后A+Z組患者評分均高于A組(P<0.05)，見圖2。

圖2 A組和A+Z組患者護理前后SS-QOL量表評分比較

3 討論

目前，腦卒中發病率正以每年8.7%的速度快速增長，為我國致殘、致死的首位原因，因而被稱為“健康第一殺手”[4]。近年來，隨著神經外科醫療技術發展進程的不斷推進及治療體系的日益完善，腦卒中臨床救治率雖得到顯著提高，而據調查統計腦卒中患者出院存活病例中58.40%的患者殘留神經功能障礙，而31.59%的患者遺留殘疾，卒中后神經系統損傷所導致的偏癱后遺癥不僅影響患者患者生活獨立性和生活質量，也給社會和家庭帶來了沉重的醫療經濟負擔[5]。康復醫學作為神經醫學科的重要分支，針對腦卒中后偏癱患者，實施科學的康復干預對提高患者肢體功能、日常生活能力及生活質量具有重要的意義。然而，在既往的康復模式下，多以功能康復訓練為主，強調運用綜合康復訓練方法提高患者肢體功能。但隨著康復醫學內涵的不斷延伸，現代康復模式強調“整體康復”理念，即重視將“心理-生物-社會”康復模式全方位融入到患者的康復路徑中，實現患者心理、軀體和社會功能障礙的全面康復[6]。“心理-物理-環境”康復護理即是在整體康復理念下構建的康復干預模式，旨在尊重腦卒中偏癱患者的心理特征，重視物理康復作用，并利用環境產生的資源效應，促進患者在偏癱康復活動中產生正面的心理行為，提高康復效果。

本研究中，A組開展常規康復護理，A+Z組在A組的基礎上聯合開展“心理-物理-環境”康復護理，研究結果顯示：在ESCA量表各維度評分上，護理后，A+Z組患者各維度評分均高于A組(P<0.05)，即通過“心理-物理-環境”康復護理可有效提高患者自我效能。2020年，一項關于腦卒中偏癱患者心理狀態調查結果顯示，偏癱患者中存在中重度心理痛苦患者高達77.6%，而對疾病未知發展趨勢的焦慮、對生活功能障礙的焦慮及社會功能下降造成的抑郁是患者產生負性心理的主要原因，同時也造成患者康復依從性的降低[7]。“心理-物理-環境”康復護理模式下，以患者心理行為動機引導為切入點，通過認知教育和健康管理水平指導，能促進患者在正確認識疾病的基礎上，增加對未知事項的掌控感，并明確自身在疾病管理中的責任和義務，通過正向的行為方式來管理自身疾病，從而提高自我效能[8]，并在動機領域自我決定理論和自我效能感理論的框架下積極參與康復項目；同時，通過“同伴教育”活動營造“同伴支持”環境，利用人類社會學中的“趨同性”特點和環境中的共情、共鳴效應來促進患者自覺采用有益疾病康復的心理行為方式，從而提高康復依從性和康復效果[9]。

在FMA評分、Barthel指數上，護理后，A+Z組均高于A組(P<0.05)，即通過“心理-物理-環境”康復護理可有效提高患者運動功能和日常生活能力。一方面，“心理-物理-環境”康復護理模式下通過對提高患者自我效能，利于提高康復效果；另一方面，“心理-物理-環境”康復模式在常規功能鍛煉的基礎上重視物理康復，而卒中后偏癱患者的物理康復重點在于根據神經損傷后中樞系統的代償特點，通過物理康復護理促進神經可塑性，以恢復肢體功能，提高生活能力。目前國內已有諸多前沿文獻報道證實，物理因子康復療法對于改善腦卒中偏癱患者受損側的腦灌注、肌肉力量等有明顯的效果，可改善上肢和手的運動功能，進而提高患者的生活自理能力，且相對單純的康復訓練，療效可以持續更長的時間[10]。

綜上所述，通過“心理-物理-環境”康復護理模式的構建能從心理、物理、環境等方面提供患者整體康復護理干預，有效提高患者自我效能及康復效果，提高患者肢體功能和日常生活能力，進而改善遠期生存預后，指導臨床推廣應用。