兩種手術體位下治療腰椎間盤突出癥的療效比較

任曉強，陳小慧，錢 軍，蔡經緯，呂 睿，脫立雄，王永恒

1 河西學院附屬張掖人民醫院骨科，甘肅 張掖 734000；2甘肅省人民醫院麻醉手術科，甘肅 蘭州 730000；3 甘州區人民醫院骨科，甘肅 張掖734000

應用簡易跪式手術床在跪式體位下經后路行椎板單側開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥能夠克服腰椎的生理性前凸，使腰椎間隙及椎間孔增大便于椎間隙充分顯露及經后路椎板單側開窗減壓、髓核摘除，有利于手術操作，且手術的療效及安全性進一步提高［1-2］。研究資料，跪式體位下行下椎板單側開窗減壓髓核摘除術具有手術視野良好、創傷小、術后恢復快等特點，受到諸多脊柱外科學者的青睞［3-5］。但目前尚無跪式體位與俯臥位行開放手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較的相關報道。筆者通過對兩種不同體位下開放手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較，初步證實跪式體位下行椎板單側開窗減壓髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者手術療效滿意，可明顯改善患者的生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月～2020年12月在我院治療的132例單節段單側腰椎間盤突出癥患者，均伴有腰痛及下肢放射痛，相應“責任間隙”呈壓痛、叩痛，咳嗽或者打噴嚏時癥狀加重等典型的患肢神經根性刺激癥狀。納入標準：術前影像學檢查：腰椎正側位、腰椎動力位及腰椎雙斜位X線片；腰椎間盤CT和腰椎MRI檢查；單節段單側腰椎間盤突出伴側隱窩狹窄、后縱韌帶或黃韌帶肥厚鈣化；腰痛伴患側下肢出現神經根性放射性疼痛，患肢直腿抬高試驗及加強試驗陽性，肌力減退，皮膚淺感覺減退，對應的腱反射減弱；經保守治療3月及以上患者腰腿痛緩解不明顯或病情緩解后反復發作加重。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病，有明顯手術禁忌者；雙側或多節段腰椎間盤突出癥合并嚴重腰椎管狹窄癥；有椎間隙感染性疾病者；合并嚴重脊柱側后凸畸形、椎弓根峽部裂、腰椎滑脫等腰椎不穩癥、腰椎骨折；孕婦、智障及合并有嚴重精神疾病等不能配合手術者。

按入院先后順序，采用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組。觀察組患者67例，其中男39例，女28例，年齡35～69（50.25±9.41）歲；BMI 19～24（21.90±2.27）kg/m2；血壓73.72±7.10 mmHg；空腹血糖6.54±1.12 mmol/L；病程3～20（11.28±5.08）月；突出節段：L3～4 10例，L4～5 34例，L5～S1 23例。對照組患者65例，其中男35例，女30例，年齡35～69（53.18±7.66）歲，BMI 19～24（21.14±2.80）kg/m2；血壓74.69±6.21 mmHg；空腹血糖6.40±1.07 mmol/L；病程3～20（12.31±5.49）月；突出節段：L3～4 8例，L4～5 34例，L5～S1 23例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

兩組患者的手術均由同一術者及其團隊醫師完成。所有患者在全身麻醉氣管插管后擺體位于可透視的骨科手術床上。觀察組：取跪式體位（圖1），即雙膝跪于簡易跪式手術床上［3］，類似膝胸臥位，患者大部分體重著于雙膝，膝下及雙側髂前上棘處須放置海綿墊，腹部盡可能懸空減少受壓。對照組：取俯臥位，患者置于U形脊柱專用海綿支架上，支撐起胸廓及骨盆兩側髂前上棘，預防壓瘡，懸空腹部以降低腹壓，減少術中出血量。術中C形臂X線透視以確定“責任間隙”并做好標記。常規消毒，鋪巾，根據術前透視的定位標記，以“責任間隙”椎體棘突為中點作背部正中切口約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，剝離椎旁肌，確定“責任間隙”，顯露患側椎板至關節突關節，用椎板咬骨鉗咬除部分椎板行單側開窗減壓，咬除增厚的黃韌帶，分離組織顯露受壓的硬膜囊及神經根并將其徹底減壓，安全摘除部分突出的髓核組織，切除后MRI顯示突出髓核切除滿意，神經減壓徹底（圖2E～F），術畢沖洗術野、放置引流管引流，逐層關閉切口。

圖1 術中跪式體位圖Fig.1 Kneeling position during operation.

圖2 術前及術后影像學資料Fig.2 The imaging data before and after operation.

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間及術后并發癥。

1.3.2 疼痛狀況 采用視覺模擬評分法（VAS）分別對兩組患者手術前、手術治療后1周及1、3、6月的疼痛情況進行評估，以0～10分評定疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，分數越高疼痛越明顯［6-7］。

1.3.3 生活質量情況 采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）問卷表調查腰痛對患者日常生活的影響，記錄手術治療前、手術治療后1周及1、3、6月的生活質量情況。記分方法：實際得分/50（最高可能得分）×100%，ODI為0提示正常，得分越高提示患者功能障礙越嚴重［8-9］。

1.3.4 改良MacNab 療效評定標準 采用改良MacNab療效評價手術治療6月后的臨床療效，分為優、良、可、差。優：癥狀完全消失，并恢復原來的工作和生活；良：輕微癥狀，活動輕度受到限制，但對生活沒有影響；可：癥狀減輕，偶需服用止痛藥；差：治療前后沒有差別，甚至加重，須服用止痛藥。MacNab優良率=（優+良）/總例數×100%［10］。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS23.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期情況

所有患者的手術均順利完成，術后復查腰椎MRI顯示髓核摘除減壓均較滿意。觀察組的手術時間、術中出血量、平均住院時間、術后臥床時間均小于對照組（P＜0.05）。觀察組：1例患者術中出現體位性低血壓，給予積極補液及應用血管活性藥物處理后血壓恢復正常，未發生因術中低血壓引發的相關并發癥；2例術后出現相應“責任間隙”腰神經的“走行根”損傷，考慮術中牽拉所致，表現為下肢放射痛及麻木癥狀較術前加重，經脫水及營養神經治療，術后1月隨訪下肢疼痛及麻木癥狀消失。對照組：4例患者術后出現腰神經損傷癥狀較術前加重（其中3例是“責任間隙”腰神經的“出口根”損傷，1例患者為“責任間隙”腰神經的“走行根”損傷），經積極脫水營養神經等保守治療，術后隨訪1月下肢疼痛及麻木癥狀減輕，術后隨訪3月下肢疼痛及麻木癥狀消失；術后腦脊液漏3例患者，其中2例硬膜囊撕裂，術中給予縫合修復處理，其余1例為硬膜囊滲漏，經保守治療痊愈。觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術指標比較Tab.1 Comparison of the surgical index between the observation group and control group (Mean±SD)

2.2 兩組患者手術前后VAS評分比較

手術前，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前VAS評分比較，兩組患者手術治療后1周及1、3、6月任一時間點的VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組手術治療后1周及1、3、6月比較，觀察組患者的VAS評分均分別低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of the VAS scores before and after surgery between the two groups(Mean±SD)

2.3 兩組患者手術前后ODI指數比較

手術前，兩組患者ODI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與手術前ODI指數比較，兩組患者手術后1周及1、3、6 月任一時間點的ODI指數均明顯低于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組的ODI指數比較，觀察組患者手術后1周及1、3、6月的ODI指數均分別低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組手術前后ODI指數比較Tab.3 Comparison of the ODI indexes before and after surgery between the two groups(Mean±SD)

2.4 兩組患者術后臨床療效比較

術后隨訪6月，觀察組患者手術后的臨床療效優于對照組（MacNab優良率91.04%vs84.62%），差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術后臨床療效比較分析Tab.4 Comparison of the clinical efficacy after surgery between the two groups［n(%)］

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見疾病，其發病率逐年上升，且呈年輕化趨勢［11-12］。雖然多數腰椎間盤突出癥患者通過保守治療癥狀可得到緩解，但有部分患者保守治療后癥狀仍未改善，需進一步接受手術治療［13-16］。腰椎間盤突出癥手術治療的重點在于椎板開窗減壓、髓核摘除，從而解除神經根的壓迫［17-19］。而手術中主要困擾骨科醫師且最棘手的，是術中因腰椎生理前凸致“責任間隙”顯露較為困難，影響突出的髓核組織不能徹底摘除，出現術后腰腿痛癥狀“反彈”及病灶殘留，使術后患者的生活質量嚴重下降［20-21］。臨床中，經骨科醫師反復推敲及研究，簡易跪式手術床應運而生。但目前對于簡易跪式手術床輔助下的跪式體位和俯臥位（常規體位）下行椎板開窗單側減壓髓核摘除術的手術療效方面，缺乏相關資料研究報道。本研究采用的跪式手術體位，有利于患者減少腹部受壓而相對懸空，從而使腹內臟器對硬膜外靜脈叢的壓迫相對于俯臥位減輕而充血減少，同時規避了因腰椎生理性前凸致椎間隙顯露困難，使“責任間隙”視覺顯露好，故在行椎板單側開窗減壓時視野較清晰，出血少，突出的髓核組織摘除徹底，減少了硬膜及神經根的損傷機率［22］。本研究結果顯示，跪式體位使腰椎責任間隙椎板間窗增大，黃韌帶張力增高，減少上下椎板的遮擋，有利于硬膜及神經根的快速顯露。由于單側椎板窗操作空間的擴大，極大的減少了手術時間，從而減少了出血及全麻手術的風險，避免損傷硬膜神經根區域靜脈叢出血，降低了局部血腫形成甚至機化和鈣化的風險。相應局部創傷小，術后疼痛程度較俯臥位明顯減輕，也有利于腰背肌功能恢復［23-25］。患者術后能夠早期進行康復功能鍛煉，為促進患者術后快速康復及提高生活質量提供了基礎，這與相關研究結果一致［4,22-23］。

本研究還分別從跪式體位和俯臥位兩種不同體位患者術后腰椎功能、疼痛改善情況等綜合性評定手術療效。結果顯示，兩種術式均可行椎板單側開窗減壓髓核摘除神經減壓術，消除神經癥狀的目的，核磁顯示責任椎間盤及神經受壓解除，術后患者效果滿意，即兩組患者術后1周及1、3、6月任一時間點的ODI指數與VAS評分均明顯低于手術前（P＜0.05），表明相同的手術方法不同的術式都能顯著改善腰椎間盤突出癥造成的腰腿疼痛和改善生活質量。手術治療后1周及1、3、6月，跪式體位組患者的ODI指數與VAS評分均分別低于俯臥位組（P＜0.05）；術后隨訪6月，跪式體位組患者手術后的臨床療效明顯優于俯臥位組（MacNab 優良率91.04%vs84.62%，P＜0.05），表明跪式體位下行椎板單側開窗減壓髓核摘除能夠明顯減輕患者術后腰腿疼痛程度，改善腰椎功能障礙，促進患者術后快速康復，提高生活質量，其臨床療效顯著。研究發現，俯臥位下腹壓較跪式體位高，可能會增加手術中出血的風險，并且俯臥位時腰椎容易過伸，縮小了椎間隙，同時硬膜囊相對后移，導致硬膜囊撕裂等并發癥發生率升高［26-27］。而簡易跪式手術床采用跪式體位行椎板單側開窗減壓髓核摘除術，使腰椎前凸減小，椎板間隙高度增加，手術中行椎管內操作時的安全空間增大，從而減少了神經硬膜損傷、腦脊液漏等風險［28］。但其對年老體弱患者應慎用，因為跪式體位易發生體位性低血壓［29-30］。

綜上所述，跪式體位及俯臥位下行椎板單側開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床效果均相對滿意，但應用簡易跪式手術床在跪式體位下能夠取得良好的手術視野，有利于手術操作，減少手術創傷，降低手術風險，更能減輕患者術后疼痛程度和改善生活質量。臨床上應根據患者的具體病情及局部解剖變異等個體差異，精準選擇更適合患者病情的手術體位及術式。