CT雙能量掃描聯合血清C反應蛋白在疑似痛風診斷中的價值

張 艷，趙 靜，仲 威，劉曉亮，瞿獻莉

東部戰區總醫院秦淮醫療區醫學影像科，江蘇 南京210002

痛風是一種晶體相關性關節病，隨著人們生活及飲食的改變其發病率也逐年增加，是威脅中老年人群健康的常見病［1-2］。痛風的發病機制是機體內嘌呤含量較高，尿酸含量升高且無法排泄，在關節等組織中沉積，導致炎癥反應［3］。痛風早期臨床表現并不典型，發展至晚期會破壞關節，使其喪失正常功能，對日常生活產生影響。探索準確的早期診斷方法能夠指導臨床給予早期治療干預，改善患者預后［4］。X線及普通CT診斷痛風的效果一般，而MRI對緩解期痛風的診斷能力較差［5］。雙源CT雙能量成像（DECT）是一種新的CT成像方法，探測器通過接收兩個能發出不同能量射線的球管發出的不同射線，分析兩種射線下不同密度物質的衰減信息，因此能夠準確并特異地識別尿酸鹽結晶和其他成分［6-7］。有研究顯示，痛風患者機體存在炎癥反應，認為可通過檢測炎癥相關因子協助臨床進行診斷［8］。C反應蛋白（CRP）是臨床常見的炎癥因子指標［9］。既往有關痛風診斷的研究，多僅單獨應用影像學檢查或者進行生化指標的檢測，再探究其診斷效能，對于將DECT和生化指標聯合應用診斷痛風的研究較少；雖然有研究應用DECT和血清CRP診斷老年痛風的研究，但其僅對二者的診斷效果進行對比，并未聯合應用深入探究［10］。本研究聯合DECT和血清CRP，探究其在疑似痛風診斷中的應用價值，現將所得結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2021年7月我院收治疑似痛風的92例患者的臨床資料，臨床疑似痛風的入選標準為臨床懷疑但未確診為痛風的患者。納入標準：神志清醒且自愿配合檢查；年齡≥18歲。排除標準：合并嚴重感染、血液系統疾病或惡性腫瘤者；其他疾病導致的繼發性痛風者；合并其他可能影響CRP水平疾病者；檢查配合效果不佳或影響資料缺失者。痛風診斷標準：參照美國風濕病學會發布的痛風診斷標準［11］。92例患者中，男85例，女7例，年齡19～88（54.08±7.95）歲。

1.2 檢查方法

臨床醫師對患者的四肢進行簡單體格檢查，仔細記錄疼痛部位，采用西門子第二代炫速雙源CT（Siemens）對疼痛部位進行掃描，掃描雙足踝及雙膝關節采取仰臥位足先進，掃描雙手、腕、肘關節采取俯臥位頭先進，使掃描部位位于照射野中心，統計綠色偽彩顯示。雙源CT掃描參數：球管A：管電壓140 kV，有效電流70 mAs；球管B：管電壓80 kV，有效電流250 mAs，開啟實時動態曝光劑量調節（CARE Dose 4D）；準直器寬度64×0.6 mm，螺距0.7，球管旋轉時間0.33 s/圈，自動重建層厚0.75 mm，軟組織重建算法B30f，同時獲得140、80 kVp兩組原始數據圖像及平均加權120 kVp圖像，平均加權系數0.3，即為70%的140 kVp與30%80 kVp圖像數據信息融合后所得。將所得的原始圖像傳輸至后處理工作站（Syngo 2012A MultiModality Workplace），將雙能量數據調入Dual-Energy軟件內，啟動應用程序內的痛風分析軟件進行圖像處理，該軟件通過調節軟組織，尿酸及骨骼3個組織的CT值進行處理，CT值均設定為50 Hu，檢測閾值150～500 Hu，range=5，設置參數比率為1.25獲得最佳圖像效果，獲取冠狀面、橫斷面、矢狀面容積再現、多平面重建圖，尋找關節周圍高密度的尿酸鹽沉積區，用偽彩標記顯示痛風結晶，骨質標記為藍紫色，尿酸鹽結晶標記為綠色。去除指（趾）甲偽影（表現為局限于指甲附近層狀、結節狀偽彩）、皮膚偽影（分布于足墊或趾墊處，表現為薄層且局限在皮膚的綠色偽彩）、亞毫米偽影（位于籽骨旁表現為點狀的偽影）、金屬偽影、運動偽影、血管鈣化偽影。

患者于門診檢查當天無需空腹，直接采集肘部靜脈血5 mL，全血保存至4～8 ℃冰箱冷藏待測。采用免疫比濁法檢測CRP水平，試劑盒購自深圳市國賽生物技術有限公司。

1.3 圖像分析

由2名影像科高年資經驗豐富醫師采用雙盲法分別閱片，觀察關節、周圍滑膜、肌腱韌帶走行區是否存在綠色影，若二者診斷結果不一致再進行討論統一結果。DECT顯示檢查部位存在綠色偽彩視為尿酸鹽結晶沉積，記為陽性。CRP正常參考范圍為0～8 mg/L，超過正常范圍者均為陽性。

1.4 統計學分析

采用SPSS24.0軟件對數據進行分析。采用Kappa一致性檢驗，當Kappa值＞0.70時認為一致性較好；計量資料以均數±標準差表示，組間差異的比較行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 痛風診斷結果

經過關節液檢查或痛風石穿刺活檢（金標準）確診為痛風者52例，DECT、血清CRP、DECT+血清CRP聯合診斷痛風的Kappa值分別為0.772、0.739、0.887（表1～2）。

表1 痛風診斷結果Tab.1 Diagnostic results of gout［n(%)］

表2 三種診斷方法的診斷效能Tab.2 Diagnostic efficiencies of the three diagnostic methods

2.2 痛風與非痛風患者血清CRP水平的比較

痛風患者血清CRP水平為9.74±2.21 mg/L，非痛風患者血清CRP水平為6.30±2.08 mg/L，痛風患者明顯高于非痛風患者（t=6.090，P＜0.001）。

2.3 DECT檢查結果

92例患者中有52例確診為痛風，52例痛風患者中臨床查體共發現尿酸鹽沉積病灶109處，DECT共發現尿酸鹽沉積病灶248處，分布于四肢關節及附近結締組織內，分布于雙側手腕22例，雙側膝關節16例，雙側足踝關節46例，雙足及踝關節、膝關節、雙手及腕關節、肘關節病灶數分別為139處、97處、10處、2處。DECT檢查陽性者可在肌腱、韌帶、關節周圍、皮下及關節囊內可見綠色高密度尿酸鹽結晶影，周圍軟組織腫脹或具有關節腔積液（圖1～3）。CT圖像顯示雙側跖趾關節周圍及左側跟腱區軟組織結節，其內密度增高（圖1）；雙能量CT容積再現圖像中箭頭所示清晰可見多發的編碼為綠色的痛風石（圖2）；雙能量CT融合圖像中所示雙側跖趾關節及左側跟腱區周圍編碼為綠色的片狀或條狀影，提示痛風石（圖3）。

圖1 CT圖像Fig.1 CT images.

圖2 雙能量CT容積再現圖像Fig.2 Volume rendering images of dual-energy CT.

圖3 雙能量CT融合圖像Fig.3 Dual-energy CT fusion images.

3 討論

痛風是由于尿酸以結晶狀態沉積于機體關節導致的炎性關節病［12-13］。中老年人群較易出現骨質疏松，且身體機能下降，更易患關節疾病，因此痛風多發于中老年人［14］；隨著生活質量的改善，年輕患者的比例也在不斷增加。痛風會導致影響關節正常功能，也會對骨質造成損傷，嚴重者可能出現關節畸形移位等并發癥，反復發作，對日常生活產生影響［15］。在痛風出現的早期及時確診，并評估患者關節具體情況，對病情作出正確評估及診斷利于患者進一步治療［16］。目前臨床的金標準需進行關節穿刺，獲取滑囊液或痛風石，采用帶偏振光補償的顯微鏡檢查發現雙折光針形單鈉尿酸鹽結晶即可確診，但有創檢查臨床普及較難，部分患者難以取樣，影響診斷結果，并且急性發作的患者可能會出現假陰性結果［17-18］。對于痛風患者來說，探究一種無創且可靠的檢查方法尤為重要。

X線平面可顯示關節結構，但關節結構發生變化通常代表關節病變已不可逆，難以發現早期病變；而超聲檢查會被關節周圍組織產生的回聲影響，分辨率較低，無法有效分辨痛風石和關節周圍組織，因此臨床應用效果一般。隨著雙源CT的發展，雙能量技術的應用成為了痛風診斷的一種途徑。雙源CT的原理是兩套球管和探測器系統同時安裝在一個機架滑環中，球管接收作用于檢查組織的不同能量電壓，并將其綜合，分析其吸收系數和散射方式，進而分辨不同物質。臨床應用的雙能量為80 kV、140 kV，得出兩組數據重建圖像，生成雙能量尿酸鹽結晶分析圖，以綠色影標記單鈉尿酸鹽晶體沉積［19］。本研究結果顯示DECT診斷痛風的診斷痛風的Kappa值分別為0.772，敏感度和特異性均較好。既往有研究也顯示，DECT痛風識別技術具有高敏感度、非侵入性、可重復性的優勢，對痛風性關節炎患者有較高檢出率，可作為痛風少選的常規檢查項目［20］。這是因為DECT具有無創、簡單、迅速、直觀等優點，不僅可以直觀顯示患者尿酸鹽結晶，也可反映其具體部位和形態等，能夠對痛風患者進行增加準確的評估［21-22］。DECT除可鑒別痛風石外，還可顯示肌腱和韌帶結構，適合應用于無法進行MRI掃描的患者，并且可利用虛擬去骨成像技術顯示骨髓水腫，彌補了常規CT的缺陷，也可協助臨床評估痛風對骨質的損傷［23］。

臨床難以參考單一的檢查方法診斷，通常還需輔以實驗室指標。由于痛風的基礎是尿酸增高，而尿酸升高會在血管壁形成結晶狀沉積，對血管內皮造成損傷，并且病變關節中也有炎癥反應，多種機制共同作用升高血清炎癥因子水平［24］。CRP是反應機體炎癥情況的因子，當機體存在炎癥反應時水平明顯升高，可用于輔助診斷感染性疾病，并評估炎癥嚴重程度［25］。而痛風患者輕微的慢性炎癥會誘發應激狀態，導致更多的炎癥因子釋放，形成惡性循環。因此本研究結果中，痛風患者血清CRP水平明顯較高。本研究聯合DECT和血清CRP檢查，結果顯示DECT+血清CRP聯合診斷痛風的敏感度和特異性均較高，并且聯合診斷的Kappa 值最高為0.830，表示其與金標準的一致性較高，診斷效能較好。DECT雖然具有較好的診斷作用及優勢，但其也存在一些不足，若患者有較多關節需進行檢查時，一次檢查的輻射量會較高，達到3 mSv，并且部分患者需進行多次檢查來監測或評估病情，因此檢查帶來的輻射劑量增加，未來可對此進行深入研究。

綜上所述，DECT聯合血清CRP可診斷痛風，兩者聯合的診斷效能優于單獨應用，可提高痛風的診斷率，彌補傳統診斷方法的不足，為痛風的診斷提供新的方法，使痛風患者得到及時治療。